A mentális állapot vizsgálata

A mentális állapot vizsgálata fontos diagnosztikai eszköz mind a neurológiai, mind a pszichiátriai gyakorlatban. A vizsgálat során a beteg mentális állapotának, viselkedésének mennyiségi és minőségi leírására törekszünk egy adott időpontban. Főbb összetevői a megjelenés és viselkedés, a szenzorium és kogníció, a hangulat és affektus, a beszéd, a gondolkodási folyamat és tartalom, az észlelési zavarok, az érzékelés és a megismerés, valamint a belátás és az ítélőképesség. A mentális státuszt konkrét kérdésekkel lehet vizsálgni. Az interjúalany életrajzi információival és pszichiátriai előzményeivel integrálva a vizsgálat keresztmetszeti eredményei képezik a diagnosztikai és terápiás döntések alapját. Az alapos vizsgálat alapvető információkat nyújt a diagnózis DSM-5 kritériumok szerinti felállításához is.

Első benyomás: megjelenés és viselkedés

A megjelenés

• A megjelenés zavarai utalhatnak a beteg életmódjára, illetve arra, hogy mennyire képes magát ellátni. Az ilyen zavarok számos pszichiátriai állapot első jelei lehetnek. Például:
• A súlyos depressziósoknál jelentős súlyvesztés jelentkezhet, vagy ziláltnak tűnhetnek,
• Annak a betegnek a haja és/vagy ruhája, aki éppen mániás vagy hipomániás epizódban van, rendkívül színes és figyelemfelhívó lehet,
• Tűszúrás nyomai vagy a sárgaság kábítószerrel való visszaélésre utalhat,
• A habitus, a súly, tartás, higiénia, testszag, öltözet, sebek (pl. vágások, égések), tetoválások mind diagnosztikus információt hordozhatnak.

A viselkedés

• A megjelenéshez hasonlóan az egyén viselkedésének értékelése is fontos anamnesztikus információkat hordozhat. Ilyen jegyek például:
• Pszichomotoros nyugtalanság figyelhető meg pl. mániban, míg a pszichomotoros retardáció általában a depresszióra jellemző,
• Az ismétlődő pillantások a szoba különböző részeire általában hallási vagy vizuális hallucinációkat tapasztaló egyéneknél tapasztalhatók (pl. skizofréniában; Ekbom-tünet),
• A rendellenes motoros aktivitás (mozgások, járás) a mögöttes neurológiai zavar vagy a pszichotrop gyógyszeres kezelés mellékhatása lehet.
• Az orvosnak az egyén viselkedésének következő szempontjaira kell figyelnie:
• Szem kontaktus:
• A szemkontaktus szintje (pl. nincs, csökkent, normális, fokozott),
• A szemkontaktus típusa (pl. pillanatnyi, tolakodó),
• Az interjúztatóhoz való viszonyulás (pl. barátságos, együttműködő, közömbös, kitérő, védekező, csábító),
• A szorongás szintje (pl. enyhe, közepes, súlyos),
• Csökkent motivációs zavarok: A célorientált viselkedés, gondolkodás és érzelmek károsodása jellemzi,
• Mivel a DSM-5 nem sorolja be őket zavarok közé, nem biztos, hogy különálló zavarokról vagy más társuló állapotokkal átfedő tünetekről van-e szó,
• Három típusuk létezik, amelyek súlyosságukban különböznek:
• Apátia: A legkevésbé súlyos forma, amelyet csökkent motiváció és/vagy célirányos viselkedés jellemez,
• Abulia: Középsúlyos forma, amelyet a céltudatos mozgások, akarat és/vagy kezdeményezés csökkenése jellemez. Az abuliás képtelen önállóan döntést hozni, vagy cselekedni. Amikor a betegeket bizonyos motoros vagy verbális feladatok elvégzésére kérik, a motoros és/vagy verbális válaszok késedelmessé válnak, vagy a kezdeti végrehajtást pedig kudarc követi,
• Akinetikus mutizmus: A legsúlyosabb forma, amelyet a mozgások hiánya (akinézis) és a motiváció hiánya által meghatározott beszédhiány (mutizmus) jellemez.

Abnormális motoros aktivitás

• Motoros funkciók: Ld. "A motoros funkciók vizsgálata",
• Járás: Ld. "A járás és testtartás vizsgálata"
• Apraxia: Nehézségek a célzott, akaratlagos mozgások végrehajtásában, annak ellenére, hogy a motoros funkciók sértetlenek és a mozgást a beteg végre tudja hajtani,
• Ideomotoros apraxia: Nehézségek a cselekvések utánzásával; a szándék és a kifejezés közötti eltérés (pl. integetés helyett a beteg megvakarja a fülét),
• Ideációs apraxia: Nehézségek a tárgyakkal való interakció során többlépcsős cselekvések megtervezésében és végrehajtásában,
• Konstrukciós apraxia: Nehézségek a tárgyak lerajzolásában vagy különböző részekből történő kiegészítésekben,
• Szemhéjnyitási apraxia: A szemek önkéntes kinyitásának nehézsége levator palpebrae izom bénulás hiányában.

A szenzorium és kogníció vizsgálata

A szenzorium vizsgálata

• Leírás: A szenzorium értékelése felméri a páciens tudatszintjét és személyhez, helyhez és időhöz való orientációját. Mivel a szenzorium károsodásainak létfontosságú következményei lehetnek, értékelését a mentális állapot vizsgálatának elején kell elvégezni,
• A vizsgált elemek:
• Eszmélet (vigilitás): A eszmélet szintje az ember ingerlékenységének és a külső ingerekre (pl. verbális-, fájdalmas ingerekre) adott válasz szintje. Az eszmélet a tudat, vagyis az agy legmagasabb szintű integratív funkciójának energetikai feltétele,
• Éberség: Éberségnek nevezzük az önmagunkkal és a környezetünkkel való tudatosság állapotát,
• Orientáció: A klinikai körülményektől függően az orientáció értékelése kiterjeszthető személyre, helyre, időre és helyzetre. Értékelhető úgy, hogy megkérdezzük a beteg teljes nevét, az aktuális dátumot és helyet.

Hipnoid tudatzavarok

• Leírás: A "hipnoid" az alvásközeli állapotra utaló jelző. A tudatzavar mélységét a beteg spontán aktivitása és az ingerekre adott válaszok (szemnyitás, motoros reakció, beszéd) alapján határozhatjuk meg,
• Szintjei:
• Torpiditás: A tudati vigilitás zavarainak legenyhébb formája. A beteg éber, de meglassult, tétova és közömbös. Figyelmét nehezebb fenntartani, vagy irányítani,
• Kábultság (Benommenheit): Megnehezült és lelassult pszichés folyamatok csökkent aktivitással, de a tájékozódás megtartott,
• Szomnolencia: Álmosság, alvó állapot, amelyből a beteg könnyen felkelthető. A beteg normálisan reagál, kivéve egy kis késést a megszólítást követően,
• Stupor: Az öntudatlansággal határos érzéketlenségi állapot, amelyből a beteget nem lehet könnyen felébreszteni, kivéve, ha erős külső ingereknek vannak kitéve (pl. sternum dörzsölése). A beteg további stimuláció hiányában visszatér a stupor állapotába. A kommunikáció nem lehetséges, ellenben egy fájdalmas inger hárító mozdulatot vált ki,
• Teljes eszméletlenség: Teljes, ingerlékenységtől mentes válaszképtelenség az ingertől függetlenül. A légzési és keringési funkciók rendszerint épek, mely ellentétben áll az agyhalálnál tapasztalt apnoéval.

Akut eszméletvesztés (syncope)

• Eszméletvesztés: Olyan állapot, amelyben a beteg ön- és környezettudatossága, illetve a reakciókéssége hiányzik,
• Tranziens eszméletvesztés: Az eszméletvesztés átmeneti (rövid ideig tartó) és önkorlátozó formája; A kifejezést elsősorban a klinikai értékelés során használják, miközben a patogenezis még nem tisztázott,
• Syncope: Hirtelen eszméletvesztés, amelyet feltételezhetően az agyi hipoperfúzió okoz,
• Presyncope: A syncope prodromája,
• Konvulzív syncope: Az eszméletvesztést mioklónusos mozgások kísérik.

A syncope egy életveszélyes szívbetegség első jele is lehet.

A kardiogén syncope gyakran prodroma nélkül jelentkezik, ezért a hirtelen elesés a védőreflexek hiánya miatt sérüléseket okozhat.

Nem hipnoid tudatzavarok (a tudat tartalmi-integrációs zavarai)

• Leírás: A nem hipnoid tudatzavarokban elsősorban a tudatosság sérül. A beteg éber vagy annak tűnik, kommunikálni azonban nem tud vagy csak hiányosan képes (pl. vegetatív állapot, akinetikus mutizmus, minimálisan tudatos állapot),
• Oneiroid állapotok: Álomszerű állapotok, amelyben a beteg a valóságot és a képzeletet nehezen tudja elkülöníteni,
• Szűk tudat: Túlkoncentrált figyelem,
• Laza tudat: Zavartság (konfúzió) jellemzi, mely során a beteg a kontaktust felveszi, de "nincs jelen" az adott szituációban, gondolatai elkalandoznak, bizarrá válhatnak stb. (elsősorban skizofréniánál lép fel),
• Delírium: Akutan fellépő kórkép átmeneti dezorientáltsággal, fluktuáló figyelemmel, vegetatív tünetekkel hallucinációk kíséretében. A delírium kezelése az alapbetegség kezelésére és a súlyosbító tényezőknek való kitettség csökkentésére összpontosít (pl. antipszichotikumok),
• Amencia: Vegetatív tünetek nélküli delirium,
• Tenebrozitás: Homályállapot, mely lehet rendezett és rendezetlen, skizofréniában és epilepsziában fordul elő gyakrabban.

A kogníció vizsgálata

• Definíció: A kogníció az ismeretek megszerzésének és megértésének mentális folyamata gondolkodás, tapasztalás és érzékelés útján, és számos, az alábbiakban felsorolt szempontot tartalmaz,
• Figyelem és koncentráció: Az egyén képessége arra, hogy gondolatait egy adott feladatra/témára összpontosítsa és fenntartsa. Értékelhető úgy, hogy megkérjük a beteget, hogy írjon egy szót visszafelé, vagy számoljon kettesével,
• Memória: Az információk visszahívásának folyamata,
• Osztályozás tárolási időtartam szerint:
• Szenzoros (azonnali) memória: Értékelhető úgy, hogy megkérjük a beteget, hogy ismételje meg a számok vagy szavak sorozatát eredeti sorrendben,
• Rövidtávú memória: Az információk csak percben mérhető ideig tárolódnak. Értékelhető úgy, hogy megkérjük a beteget, hogy néhány másodpercig nézzen meg egy sor számot/szót/képet, majd 5 perc múlva idézze vissza,
• Hosszútávú memória: Az információk napokban/években mérhető ideig tárolódnak. Értékelhető úgy, hogy objektív módon ellenőrizhető, személyes vagy történelmi tényekről kérdezzük meg a beteget (pl. házasság időpontja),
• A memória elvesztése:
• Retrográd amnézia: A beteg képtelen felidézni az esemény előtt megszerzett emlékekeit,
• Kongrád amnézia: A trauma ideje alatt történtekre fennálló emlékezéshiány (pl. a beteg többször megkérdez valamit, mert sem a kérdésre, sem a válaszra nem emlékszik; perszeveráció),
• Anterográd amnézia: A beteg képtelen felidézni az esemény után szerzett emlékekeit,
• Globális amnézia: A beteg képtelen felidézni az esemény előtt és után szerzett emlékekeit,
• Konfabuláció: Kitalált információkkal kiteljesedett memória, a kérdező megtévesztésének szándéka nélkül,
• Számolási készségek: Az egyszerű számítások elvégzésének képessége, a beteg iskolai végzettségének megfelelően. Értékelhető úgy, hogy megkérjük a beteget, hogy 100-tól kezdve folyamatosan számoljon vissza hetesével,
• Akalkulia: A beteg képtelen elvégezni az egyszerű számításokat (általában a parietális lebeny elváltozásának jele),
• Tudásszint: Az egyén által tárolt általános információk mennyisége hosszú távú memóriájában, mely az oktatással növekedhet; bár számos állapotban csökken (pl. demencia). Értékelhető úgy, hogy megkérjük a beteget, hogy nevezze meg az ország megyéit,
• Absztrakt érvelés: A beteg képes elemezni információkat, észlelni a különböző adatok közötti mintákat és kapcsolatokat, és alkalmazni ezeket az ismereteket a gyakorlatban. Értékelhető úgy, hogy megkérjük a beteget, hogy keresse meg a tárgyak közötti hasonlóságokat (pl. a háromszög és a négyzet),
• Végrehajtó funkciók értékelése: Ezek olyan kognitív funkciók összessége, amelyek lehetővé teszik az egyén számára az új és összetett feladatok tervezését, értékelését és elvégzését. Neuropszichológiai tesztek segítségével értékelhető, pl. a Wisconsin kártyaszortírozási teszt vagy órarajzolási teszt segítségével.

Nyelvi készségek vizsgálata

• A beszéddel ellentétben a nyelv a szavak és a szintaxis strukturált használatát jelenti, előre meghatározott szabályok szerint (pl. nyelvtan, szemantika),
• A beteg tárgyak megnevezésére, olvasásra és írásra való képessége alapján értékelhető,
• A nyelvi károsodás leggyakoribb típusai közé tartoznak:
• Afázia:
• A beteg képtelen a szóbeli vagy írásbeli nyelvi produkcióra vagy megértésre,
• A domináns félteke (általában a bal) patológiája okozza,
• A dizartriával ellentétben a hangképzés motoros zavara nem áll fenn,
• Agráfia: Az íráskészség elvesztése,
• Alexia: A vizuális agnóziának egy formája, amely súlyos olvasási problémákkal jár a vizuális kéreg és a nyelvvel kapcsolatos területek közötti kapcsolatok megszakadása miatt. Az altípusok közé tartozik a tiszta alexia agráfia nélkül, az alexia agrafiával és az afáziás alexia. (Ld. diszlexia )

A hangulat és affektus vizsgálata

A hangulat vizsgálata

• Ez a beteg szubjektív érzelmeinek a vizsgálata,
• A hangulatot a beteg saját szavaival kell leírni (pl. boldog, szomorú, bűnbánó, dühös, kimerült, frusztrált, rémült), és idézőjelbe kell tenni,
• A legtöbb pszichiátriai állapot valamilyen mértékű hangulatváltozással jár. A depressziós betegek például lehetnek "szomorúak", de azt is mondhatják, hogy "semmit nem éreznek". A mániás betegek nagyobb valószínűséggel érzik magukat "csodálatosan" vagy "boldognak".

Az affektus vizsgálata

• Leírás: Arra utal, hogy a kérdező objektíven hogyan értékelte a beteg érzelmeit, verbálisan és nonverbálisan az interjú során,
• Amit tartalmaznia kell:
• Minőség: Pl. diszforikus, semleges, euthym, szorongó, ingerlékeny, szomorú, eufórikus,
• Egybevágóság: Kongruens vagy inkongruens a kijelölt hangulattal,
• Tartomány: Pl. határozott, határozatlan, bő, túlzó,
• Mobilitás: Pl. Rögzített, beszűkült, változékony, terelhető,
• A helyzetnek való megfelelés: Megfelelő vagy nem megfelelő érzelmek.

A beszéd

A beszéd a beszélt nyelv spontán kifejezése. Főbb jellemzői közé tartozik a sebesség, hangerő, mennyiség, késleltetés, artikuláció és folyékonyság. Mivel a beszédzavar sok állapotra jellemző, fontos diagnosztikai eszköz. A depressziós betegek esetében a beszéd lágy, szinte érthetetlen, sok késéssel. Mániás állapotban gyakran magas a beszédráta (logorrhea), hangos a beszéd és rendkívül gyors. Skizofréniában a betegek beszéde rendszerint rendezetlen, érthetetlen.

Áttekintés

• A beszéd a beszélt nyelv spontán produkciója (azaz a beszéd cselekménye), amelyet a következők jellemzik:
• Sebesség: Gyors, normális, lassú vagy nyomott,
• Hangerő: Hangos, normális, halk vagy suttogott,
• Mennyiség: Logorreás , bőbeszédű, közlékeny vagy visszafogott,
• Artikuláció és beszédkészség: Érthetetlen, akcentusos, dadogós, beszédhibás, zagyva, elkent, motyogó, zavaros, tiszta vagy artikulált,
• Beszédlatencia: Megnövekedett, csökkent vagy nincs,
• Mivel a beszédzavarok számos betegségre jellemzőek, fontos diagnosztikai eszközök:
• A depressziós betegek beszéde lágy, talán érthetetlen lehet, megnövekedett latenciával,
• A mániás állapotban lévő egyének gyakran logorreásak, és hangosan és rendkívül gyorsan beszélnek,
• Skizofréniában általában rendezetlen, érthetetlen beszéd a jellemző,
• A mentális állapotvizsgálat során megfigyelhető beszédzavarok közé tartoznak a következők:
• Mutizmus: Olyan beszédképtelenség, amelyet a vokális apparátus szerkezeti vagy motoros diszfunkciója okoz, de eredhet abból az okból is, hogy a beteg nem hajlandó beszélni annak ellenére, hogy a hangszalagkészlete struktúrálisan ép (pl. akinetikus mutizmus),
• Dizartria: A nyelv, az ajkak vagy a hangszalagok motoros működési zavaraiból eredő artikulációs zavar. A tipikus patológiás beszédminták közé tartozik a selypítés, a motyogás, a szaggatott beszéd, valamint a változások a beszéd sebességben és hangmagasságban,
• Mutizmus: Beszédképtelenség a hangkészülék strukturális vagy motoros diszfunkciója következtében, de előfordulhat enélkül stresszre adott akcióként, pszichés alapon is,
• Dizartria: A nyelv, az ajkak vagy a hangszalagok motoros működési zavaraiból eredő artikulációs zavar. A tipikus patológiás beszédminták közé tartozik a selypítés, a motyogás, a szaggatott beszéd, valamint a változások a beszéd sebességben és hangmagasságban,
• Echolália: A legutóbb hallott szavak vagy mondatok kényszeres, visszhangszerű ismétlése,
• Palilália: Szavak vagy kifejezések akaratlan, növekvő sebességű ismétlése,
• Alógia v. beszédhiány: Gondolkodási zavar, amely csökkent beszédkészségben nyilvánul meg (pl. a kérdésekre mindig egyszavas válaszokkal válaszol),
• Nyomatékos beszéd: Felgyorsult gondolatok, amelyeket gyors, hangos és terjedelmes beszéd kísér,
• Neologizmus: Új szavak létrehozása és használata, amelyeket csak a beszélő ért (pl. Pepsidikció = Pepsi + addikció, Spritependencia = Sprite + dependencia),
• Szósaláta: Logikai kapcsolat nélküli szavak formájában kifejezett összefüggéstelen gondolkodás,
• A skizofrénia és a demencia jellemzője,
• Példa: "Túl sok szarvasmarhát és olajat pusztítanak el csak azért, hogy szappant készítsenek. Ha szappanra van szükségünk, amikor bele lehet ugrani egy tócsába, és aztán amikor elmegyünk benzint venni, a szüleim mindig azt mondják, hogy popsit kellene venni, de a legjobb, amit kapni lehet, az a motorolaj és a pénz".

A gondolkodás folyamata

A gondolkodási folyamat maga az információfeldolgozás komplex cselekménye, amelyben az egyén megszervezi a szándékait és az összefüggéseket a tapasztalatok között. Normális esetben a gondolkodás folyamata logikus és koherens, így más emberek számára könnyen követhető. A vizsgált szempontok a gondolatok áramlása és koherenciája. Értékelhető a beteg különböző típusú kérdésekre adott válaszainak elemzésével az anamnézis felvétel és/vagy a fizikai vizsgálat során.

A gondolati tartalom

A gondolati tartalom kifejezetten utal arra, amiről az egyén gondolkodik, és általában téveszmék, rögeszmék, kényszerek, fóbiák, valamint gyilkossági vagy öngyilkossági gondolatok jelenléte alapján értékelik. Nagyszámú pszichiátriai állapot társul a gondolkodási tartalom különféle zavaraival, amelyek némelyike patognomonikus (pl. súlyos depresszióban szenvedő betegek öngyilkossági gondolatai). Szem előtt kell azonban tartani a beteg kulturális és oktatási hátterét, mivel a normalitás megértése ezekben a kapcsolatokban eltér.

Téveszmék (doxazmák)

• Definíció: A doxazmák olyan rögzült és hamis meggyőződések (nem tulajdoníthatók vallási meggyőződésnek vagy kultúrához), amelyekkel a betegek annak ellenére elfogultak, hogy a valóság vagy racionális érvek ellentmondanak nekik,
• Besorolás valóságosság alapján:
• Bizarr doxazmák: Nincs valóságalapja, vagy elképzelhetetlen annak valódisága (pl.: Ekbom tünet, nihilisztikus doxazma),
• Nem bizarr doxazmák: Megalapozatlanságától függetlenül az esemény tárgya egyébként normális esetben is valóságos lehetne (pl.: meglopatásos doxazma),
• Besorolás hangulati kongruencia alapján:
• Hangulat-kongruens doxazmák: A doxazma tartalma összhangban van a beteg jelenlegi hangulatával (pl. a mániás beteg ragaszkodik ahhoz, hogy különleges képességekkel rendelkezik),
• Hangulat-inkongruens doxazmák: A doxazma tartalma nincs összhangban a páciens jelenlegi hangulatával (pl. a betegnek mániás epizódja van, de attól retteg, hogy egy gyilkos üldözi őt).

Gyilkossági és öngyilkossági gondolatok

• Önkárosító magatartás: Minden olyan tett, amely a beteg saját maga károsítására (pl. alkar vagdosás) irányul,
• Gyilkossággal összefüggő magatartás:
• Gyilkosság: Minden olyan tett, amely más életének kioltásával jár,
• Öngyilkosság: Az egyén saját életének sikeres kioltása,
• Passzív önkárosító magatartás: A beteg tettei indirekt módon rontják a saját életminőségét (pl. nem veszi be a gyógyszereit),
• Aktív önkárosító magatartás: Az önpusztításra irányuló törekvés egyértelmű, amely így konkrét tettek formájában nyilvánul meg (pl. gyógyszer túladagolás),
• Bizonytalan hozzáállás:
• A halálra irányuló szándék nem egyértelmű (pl. gyógyszert vesz be, de nem eleget, öncsonkítást hajt végre, de az nem elég súlyos a halálhoz),
• Az öngyilkosság magas kockázatával járó érzelmi labilitás.

Kényszergondolatok és kényszeresség

• Obszesszió: Repetitív, tartós, tolakodó és kellemetlen gondolat vagy késztetés, amely súlyos szorongást okoz,
• Kompulzió: Rituális, repetitív viselkedés (pl. érintés, mosakodás) - amely lehet mentális is (pl. számolás, egy szó néma ismétlése) -, amelyet a késztetések enyhítésére és az obszesszióval kapcsolatos szorongás csökkentése céljából hajtanak végre.

Fóbiák

• A fóbia tartós (≥6 hónap) és intenzív félelem egy vagy több konkrét szituációtól vagy tárgytól (fóbikus ingerek),
• Néhány gyakori példa a fóbiákra: Agorafóbia (félelem az ismeretlen helyektől és helyzetektől), klausztrofóbia (félelem a zárt helyektől), arachnofóbia (félelem a pókoktól) és hematofóbia (félelem a vértől).

Észlelési zavarok

Észlelési zavarokat testi és/vagy mentális betegségek egyaránt okozhatnak. Ide soroljuk a hallucinációkat, az illúciókat, disszociatív zavarokat, agnóziákat és a hemineglekteket.

Hallucinációk

• A hallucinációk olyan észlelési zavarok, amelyekben az érzékszervi tapasztalatok külső ingerek hiányában következnek be,
• Kérdéssel állapítjuk meg, hogy hall-e, lát-e, érez-e, szagol-e vagy ízlel-e olyan dolgokat, de olyanokat, amelyeket más személyek nem,
• A hallucinációk néhány leggyakoribb oka a következő:
• Kábítószerrel való visszaélés,
• Delírium vagy demencia,
• Epilepszia,
• Láz (különösen gyermekeknél és időseknél),
• Narkolepszia
• Skizofrénia,
• Érzékszervi károsodás (pl. süketség, vakság).

Illúziók

• Perceptuális zavarok, amelyeket a valós érzékszervi inputok pontatlan érzékelése (torzítása) jellemez (pl. egy álló tárgyat mozgónak érzékel),
• Kérdéssel értékeltük a beteg tapasztalatait (pl. megkérdezzük, hogy lát-e például árnyékokat vagy halk zajokat),
• Az illúziók input szerint nem sorolhatók a tévesen értelmezett a vizuális, hallási, tapintási, szaglási és ízlelési kategóriákba,
• Bár az illúziók egyes mentális zavarokra (pl. skizofrénia) jellemzőek, azonban a legtöbb illúzió fiziológiai természetű, és az egyes személyek pszichológiai profiljukon alapuló észlelési feltételezései generálják (pl. a sötétség, a fáradtság vagy a kábítószer vagy alkohol hatása alatt).

Disszociatív zavarok

A disszociatív zavarok olyan pszichiátriai állapotok, amelyeket a normális tudat, memória, identitás és észlelés zavara és/vagy szétválása jellemez. Megjelenhetnek a viselkedésben, a motoros funkciók kontrolljában és habitusában is. Ezek a zavarok általában természetes védekezési mechanizmusok vagy válaszok egy traumatikus vagy stresszes élményre. Ilyen állapotok a disszociatív identitászavar, a disszociatív amnézia (disszociatív fugával vagy anélkül), deperszonalizációs zavar, valamint más meghatározott vagy meg nem határozott disszociatív zavarok. A betegek tapasztalhatnak pozitív (pl. derealizáció, az identitás szétesése,deperszonalizáció) és/vagy negatív disszociatív tüneteket (pl. amnézia, a mentális funkciók kontrollálásának nehézségei) egyaránt. A disszociatív zavarok gyakran társulnak más pszichiátriai tünetekkel és állapotokkal, úgy mint szorongáss, a depresszió, és a szomatikus-, étkezési zavarok.

Agnóziák

• A szenzoros ingerek (leggyakrabban vizuális) felismerésének károsodása jellemzi,
• Vizsgálható azzal, hogy a betegnek tárgyakat adunk, vagy ingereket prezentálunk (attól függően, hogy melyik modalitás felismerését vizsgálják),
• A tárgyak felismerése lehetséges más szenzoros modalitások alkalmazásával (kivéve, ha több érzékszerv is érintett),
• Típusok:
• Vizuális agnózia: A beteg képtelen a vizuálisan prezentált tárgyak felismerésére, az egyébként normális látás ellenére,
• Az okcipitális lebenyben lévő vizuális asszociációs kéreg (Brodmann 19-es terület) vagy a temporális lebenyben lévő ventrális vizuális kisugárzás sérülése okozza,
• Auditoros agnózia: A beteg képtelen felismerni a hangokat az ép hallás ellenére,
• A hallópálya ventrális kisugárzásának (gyrus temporalis anterior superior) sérülése okozza,
• Taktilis agnózia (asztereognózis): A beteg képtelen felismerni a tárgyakat tapintás - azaz a textúra, az alak és a hőmérséklet mint jelek - alapján, vizuális input nélkül,
• A kontralaterális parietális lebeny (Br. 5. és 7.) sérülése okozza,
• Térlátási diszgnózia: A beteg képtelen a helyzetét lokalizálni, képtelen tájékozódni és/vagy azonosítani a környezetben lévő tárgyak közötti kapcsolatokat,
• Gyakran társul az agy jobb hátsó parietális terület károsodásához,
• Prozopagnózia: A beteg képtelen az ismerős arcok felismerésére, miközben az arc részei alapján (pl. orr, száj) vagy más tulajdonságok alapján (pl. ruházat, hangok) történő azonosításra való képesség intakt marad,
• A ventrális occipitotemporalis cortex (gyrus fusiformis) bilaterális vagy nagy unilaterális léziói okozzák,
• Autotopagnózia: A beteg képtelen kérésre lokalizálni a test különböző részeit,
• Az agykéreg bal hátsó parietális területének károsodása okozhatja.

Hemineglektek

• A hemineglekt a test egyik oldaláról érkező különböző típusú ingerek érzékelésének és az azokra való reagálásnak a zavara, amely általában unilaterális agysérülés (leggyakrabban sztrók) következtében alakul ki,
• Jellemzően a jobb félteke károsodásával jár együtt, ami a bal oldal (különösen vizuális) elhanyagolását eredményezi,
• A lézió általában kontralaterálisan van,
• Tesztelhető egy ábra lemásolásával, egy óra számlapjának lerajzolásával. Ha a hemineglekt fennáll, a beteg csak az észlelt oldalon lévő ábrarészletekkel fog foglalkozni,
• Gyakori típusok:
• Motoros neglekt: A beteg nem mozgatja a test a kontralaterális oldalán lévő végtagjait, annak ellenére, hogy neuromuszkulárisan épek,
• Szenzoros vagy perceptuális neglekt: A betegek nem veszik észre a kontralaterális oldalon lévő tárgyakat.

Belátás és ítélőképesség

Belátás

• Leírás: A belátás egy probléma megoldásához, egy helyzet új értelmezéséhez szükséges viszonylat, összefüggés hirtelen felismerése,
• Értékelési szempontok:
• A beteg felismeri, hogy aktuális egészségi szükségállapotban van,
• A beteg együttműködik a kezeléssel,
• A beteg patológiásnak tekinti a mentális zavarokat.

Ítélőképesség

Az ítélőképesség az egyén képessége arra, hogy megfontolt döntéseket hozzon egy feladat végrehajtása során az aktuális körülmények megértése és problémamegoldó képessége alapján. A folyamat magasabb kérgi funkciót feltételez. Elsősorban a beteg kórelőzményeinek felvétele során deríthető fel a közelmúltbeli viselkedések megvitatásával. Az ítélőképességet úgy is értékelhetjük, hogy megkérjük a beteget egy hipotetikus helyzet részletezésére, vagy egy jól ismert idióma értelmezésére. A megítélés romlása nem specifikus, és számos pszichiátriai, illetve neurológiai állapotban előfordulhat (pl. delírium, szerhasználat, demencia).

A koponya idegek vizsgálata

Az agyidegbénulást egy vagy több agyideg csökkent vagy teljes funkcióvesztése jellemzi. Az agyidegbénulás lehet veleszületett vagy szerzett. Többszörös koponyaidegbénulás gyakran fordul elő daganatok, trauma, iszkémia és fertőzések okozta elváltozások esetén. Bár a diagnózis általában felállítható a klinikai jellemzők alapján, gyakran további vizsgálatok indokoltak a specifikus etiológia meghatározásához, amely meghatározza a kezelés menetét.

A koponya ideg funkciókat és a koponya idegek eredését és lefutását ld. az anatómia szekcióban.

Agyideg bénulások

A n. olfactorius bénulása

• Etiológia:
• Szerzett:
• Leggyakrabban trauma miatt (pl. az os ethmoidale törése),
• Intrakraniális térfoglaló folyamatok (pl. meningeóma),
• Fertőzés (pl. meningitis),
• Veleszületett:
• Primer: Veleszületett anozmia,
• Szekunder: Olyan betegségek, mint a Kallmann-szindróma és a primer ciliáris diszkinézia,
• Tünetek: Anozmia,
• Vizsgálat: Bizonyos szagok (pl. borsmenta, kávé) azonosítása.

A n. opticus bénulása

• Etiológia:
• Szerzett:
• Iszkémiás opticus neuropátia (mikrovaszkuláris betegség miatt),
• Gyulladás: Sclerosis multiplex, szarkoidózis, vírusfertőzések (pl. kanyaró, mumpsz),
• Trauma,
• Daganatok (pl. Látóideg glióma, hipofízis adenóma),
• Emelkedett koponyaűri nyomás (pl. hydrocephalus),
• Alultápláltság: B₁₂-vitamin hiány
• Gyógyszerek: Szildenafil, amiodaron, etambutol,
• Veleszületett:
• Primer: Látóideg hipoplázia,
• Szekunder: Infantilis nystagmus, szenzoros strabizmus,
• Tünetek:
• Gyengült látás,
• Komplett lézió → ipszilaterális vakság és a direkt pupilláris fényreflex elvesztése,
• Papillödéma (megnövekedett ICP esetén),
• Kompresszió (pl. tumor) → látóideg atrófia,
• Hipofízis adenoma → kompresszió a chiasma opticumra → bitemporalis hemianopia,
• Vizsgálat:
• Látótér vizsgálat,
• Látásélesség vizsgálat: A vízust durván ujjolvasással, illetve a Snellen-tábla segítségével végezzük,
• Színlátás: A színérzékelést ishihara-teszt segítségével ítélhetjük meg,
• Fundoszkópia (pl. papillitis).

Scotoma

• Definíció: Az egyébként normális látómezőn belüli olyan terület, ahol a látás átmenetileg, tartósan csökkent vagy hiányzik,
• Vakfolt: A látótérben lévő fiziológiás szkotóma, amelyet a papilla alkot a látótér középpontjához képest temporálisan,
• Centrális szkotóma: A látótér közepén lévő szkotóma
• Paracentrális szkotóma: A szem látómezejének középpontjához közeli szkotóma,
• Centrocecális szkotóma: A szem látómezejének közepétől a vakfoltig terjedő szkotóma,
• Arcuatális szkotóma: Ív alakú szkotóma, amely a vakfoltból indul és a szem látómezejének közepén halad át,
• Szcintilláló szkotóma: Ív alakú szkotóma, amely centrálisan kezdődik és perifériára tolódik, jellemzően migrénes aura alatt tapasztalható (különösen retinális migrénben).

Látótér vizsgálat

• Ujjal való konfrontális vizsgálat:
• Egyszemes vizsgálat: a beteg egyik szemét letakarjuk és az ujjunk mozgatásával vizsgáljuk a látótér határait. A betegtől kérd a következőket: "Nézzen a homlokom közepére, szemeit ne mozgassa, és szóljon, ha mozgó ujjaimat észreveszi!"
• Kétszemes vizsgálat: A beteggel szemben állunk 60–80 cm távolságban, és felszólítjuk, hogy nézzen a homlokunk közepére. Ezután a horizontális síkban kiterjesztett karokkal a temporális látótérmezők felől közelítjük két kezünk ujjait befelé és magunk felé, a látótér képzelt síkja mögül,
• Anopia: Nagyobb látótér defekt, amely az egyik szem negyedét, felét vagy a teljes látást érinti,
• Unilaterális anopia: Látásvesztés az egyik szemen,
• Hemianopia: Látásvesztés a látótér egyik felében, amelyet a függőleges középvonal választ el egymástól,
• Bitemporális heteronim hemianopia: Látásvesztés mindkét szem látómezejének külső (temporális) felében,
• Binasalis hemianopia: Látáskiesés mindkét szem látómezejének belső (orr) felénél,
• Homonim hemianopia: A látótér egyik felének látásvesztése mindkét szem ugyanazon oldalán,
• Megkímélt macula: A makuláris látás a szomszédos látótérvesztés ellenére megmarad,
• Quadrantanopia: Látáscsökkenés mindkét szem látómezejének egynegyedében.

A n. oculomotorius bénulása

• Tünetek:
• A motoros rész (vagyis az ideg közepe) léziói jellemzően paralitikus kancsalságot okoznak:
• Addukciós gyengeség,
• Le- és kifelé tekintés: Az érintett szem kifelé (exotropia) és lefelé (hypotropia) néz
  
• Ptosis,
• Horizontális diplopia: Súlyosbodik, ha a fejet elfordítják a lézió oldalától,
• A vegetatív (paraszimpatikus) rész sérülése a pupillareakció hiányához vezet,
• A paraszimpatikus rostok felületesebben helyezkednek el, mint a motoros rostok, ami a következő jellemzőket okozza:
• Prominens motoros diszfunkció és a pupilla megkímélésével érrendszeri betegségek (pl. vasculitis, cukorbetegség) miatt kialakult iszkémiás elváltozásokban: A paraszimpatikus rostokat kevésbé érinti a vasa nervorumból származó tápanyagok csökkent diffúziója,
• Súlyosan károsodott pupillareakció viszonylag megkímélt motoros funkcióval kompressziós elváltozásokban (pl. uncalis herniáció, a. comunicans posterior aneurizmája): A paraszimpatikus rostokat érinti először a kompresszió,
• Az etiológiától és a szemmozgató ideg elváltozásának szintjétől függően további jellemzők is előfordulhatnak,
• Vizsgálat:
• Pupillaválasz: Afferens: n. II; efferens: n. III.,
• Ha a pupilla kitágul, az gyakran kompressziós lézió (pl. a. communicans post. aneurizma) következménye,
• Legjobb kezdeti vizsgálat: Sürgős MRI MR angiográfiával (nagy felbontású CT-angiográfia is végezhető, ha az MRI nem áll rendelkezésre),
• Ha az MRI normális: Lumbálpunkciót kell végezni,
• Iszkémiás mikroangiopátia gyanúja merül fel, ha a pupilla megkímélt,
• Az ateroszklerózis vagy arteritisz kockázati tényezőinek felmérése (pl. vérnyomás, glükóz, ESR, lipidprofil),
• Ha 3 hónapon belül nincs javulás → MRI,
• Okuláris és extraokuláris mozgások,
• Kezelés:
• Kompressziós elváltozások: Műtét,
• Ischaemiás mikroangiopátia vagy demielinizáló léziók: Gyógyszeres kezelés az alapbetegség megfelelő kontrolljával.

8. táblázat: A n. III. bénulások etiológiái.

Struktúra	Etiológia	Tünetek
Nucleus oculomotorius	Iszkémiás sztrók (a. cerebri posterior), Sclerosis multiplex,	Általában a tr. corticospinalis is érintett, ami ipszilaterális oculomotoros bénulással és kontralaterális hemiparézissel jellemezhető szindrómákat okoz: Benedikt-szindróma, Weber-szindróma, A nucl. oculomotorius unilaterális sérülése kétoldali m. rectus superior bénulást okozhat,
Basilaris rész	Az a. communicans posterior aneurizmája, Koponyaalapi törés, Basalis agyhártyagyulladás,	Fejfájás, Paralitikus strabizmus, Pupilla érintettség: Nem reagáló, dilatált pupilla (blown pupilla),
	Transztentoriális (uncalis) herniáció,	N. abducens bénulás: A n. VI az első koponyaideg, amelyre az emelkedett ICP hatással van, Emelkedett koponyaűri nyomás jellemzői (pl. kóma, blown pupilla), Hutchinson-pupilla,
Intracavernosus rész	Sinus cavernosus trombózis, Tolosa-Hunt szindróma, Carotis interna aneurizma, Nagy paraszelláris tumorok (pl. meningeóma),	IV., V. (V/1, V/2) és/vagy VI. ideg bénulás,
Intraorbitális rész	Intraorbitális tumorok, Trauma, Orbitális cellulitisz,	Látásvesztés, Fájdalom, Proptosis, A n. IV és/vagy n. VI-hoz kapcsolódó bénulások, Nem reagáló pupilla,
Izolált oculomotoros idegbénulás	Iszkémiás mikroangiopátia (pl. diabéteszes kraniális mononeuropátia, hipertenzió), Egyéb: Sclerosis multiplex, myasthenia gravis, óriássejtes arteritisz,	Paralitikus strabizmus, Pupilláris érintettség: Jellemzően a pupilla meg van kímélve.

A n. trochlearis bénulása

• Etiológia:
• Szerzett:
• Mikrovaszkuláris károsodás (cukorbetegség, hipertenzió, érelmeszesedés),
• Sinus cavernosus trombózis,
• Trauma,
• Veleszületett bénulás,
• Tünetek:
• A szem extorziója: A beteg képtelen a szemgolyó egyidejű depressziójára és addukciójára,
• Diplopia:
• Vertikális vagy ferde diplopia,
  
• Fokozódik, ha a beteg az érintett izom oldalától távolabb, lefelé néz (pl. olvasás, lépcsőn járás),
• Súlyosbodik, ha a beteg a fejét a bénult izom felé fordítja → kompenzációs fejtartás a lézióval ellentétes oldalra,
• Enyhe hipertrófia és extorzió.

A n. trigeminus bénulása

• Etiológia:
• Tumor,
• Érkompresszió,
• Orális műtét,
• Az ideg gyulladása,
• Sinus cavernosus trombózis,
• Tünetek:
• Perifériás léziók: Érzésvesztés az arc azon területein, amelyeket a trigeminális ideg három fő ága lát el,
• N. ophtalmicus:
• Hiányzó cornea-reflex (afferens ág),
• Az ipszilaterális homlok érzékelésének elvesztése,
• N. maxillaris: Érzéskiesés az ipszilateralis középső arcfélben,
• N. mandibularis: Az arc ipszilaterális alsó egyharmadának és a nyelv elülső kétharmadának anesztéziája, a kontralaterális rágóizmok bénulása → az állkapocs a lézió oldala felé tér el az ellenoldali m. pterygoideus ellenhatása miatt. Okozhatja pl. a foramen ovale sérülése vagy a trigeminális ideg mandibuláris ágát összenyomó tömeg,
• Trigeminalis neuralgia (a 3 ideg bármelyike érintett lehet),
• A m. tensor tympani felé tartó ág sérülése → halláskárosodás (különösen a mély hangok esetében),
• A trigeminális idegmagok léziói (az érintett magoktól függően): A rágóizmok ipszilaterális gyengesége és/vagy ipszilaterális érzéskiesése,
• Vizsgálat:
• Arcérzékelés: Csökkent érzékenység a könnyű érintésre, fájdalomra (lehet fokozott is) és/vagy hőmérsékletre,
• Csökkent/hiányzó cornea- vagy könny-reflex,
• Rágóizmok (m. temporalis, m. masseter): Atrófia jelei, csökkent erő (pl. a száj kinyitása ellenállással szemben), csökkent/hiányzó állkapocs-reflex.

A n. abducens bénulása (m. rectus lateralis bénulás)

• Etiológia:
• A leggyakoribb okuláris agyidegbénulás,
• Szerzett:
• Trauma (pl. a fissura orbitalis superiornál),
• Pseudotumor cerebri,
• Sinus cavernosus trombózis,
• Lefelé irányuló nyomást okozó térfoglaló elváltozás (pl. tumor),
• Diabéteszes neuropátia,
• Veleszületett: Duane-szindróma (a kancsalság egy ritka típusa, amelyet az abdukció és addukcióra kialakuló ptózis jellemző),
• Tünetek:
• Horizontális diplopia, amely távolabbi tárgyak nézésekor súlyosbodik,
• Ezotrópia: Az érintett szem mediális deviációja,
• A beteg képtelen a szeme abdukciójára (az érintettek elfordítják a fejüket, hogy oldalra tekintsenek).

A n. facialis bénulása

Etiológia

• Idiopátiás (a perifériás arcidegbénulás leggyakoribb oka): Az akut idiopátiás perifériás arcidegbénulás Bell-parézis néven is ismert,
• Szekunder:
• Trauma (pl. halántékcsont törés): Az arcidegbénulás kialakulása közvetlen idegsérülés esetén akut, másodlagos ödéma miatt kialakuló idegkompresszió esetén késleltetett lehet,
• Infekció:
• Herpes zoster (Ramsay Hunt-szindróma),
• Borreliosis (Lyme-kór),
• HSV reaktiváció,
• HIV,
• Daganatok (különösen a parotis daganatai),
• Terhesség: Terhes betegeknél az arcbénulás kialakulásának kockázata 2-4-szer nagyobb, mint a nem terhes betegeknél,
• Diabetes mellitus,
• Guillain-Barré-szindróma,
• Szarkoidózis,
• Amiloidózis,
• Sztrók.

Patofiziológia

• A szemhéj és a homlok mozgatásáért felelős izmok mindkét oldalról kapnak innervációt,
• Centrális parézis: Unilaterális felső motoneuron lézió a kéreg és a ponsban lévő magok között (tr. corticobulbaris), de a szemhéj és a homlok izmai továbbra is kapnak a másik oldal felől innervációt, így a funkciójuk megmarad,
• Perifériás parézis: Az agyideg magok és az izmok közötti, unilaterális alsó motoneuron lézió, amely az ipszilaterális szemhéj- és homlokizmok bénulásához is vezet,
• Az alsó arcizmokat csak egy félteke (a kontralaterális félteke) rostjai innerválják (az ipszilaterális magokon és az ipszilaterális perifériás idegen keresztül), így mind a centrális, mind a perifériás arcbénulás esetén bénulnak.

A perifériás arcbénulás további jelei

• Szenzoros abnormalitások:
• Fájdalmas érzés a fül körül vagy a fül mögött; a n. VII. a külső hallójáratot és a fülkagyló mögötti területet is innerválja szenzorosan,
• Ízérzéscsökkenés a nyelv elülső részén (ha a lézió a chorda tympanitól proximális),
• Hiperakuszisz,
• Szájszárazság (a csökkent nyáltermelés következtében) (ha a lézió a chorda tympanitól proximális),
• Okuláris tünetek:
• Bell-jelenség: A szem fiziológiás, reflexszerű mozgása (felfelé és kifelé), amely akkor következik be, amikor a szemhéj aktívan zárva van,
• Lagofthalmusz: A beteg nem tudja teljesen becsukni a szemét (a m. orbicularis oculi bénulása miatt),
• Csökkent könnyelválasztás (ha a lézió a n. petrosus majortól proximális),
• Cornea ulceráció és keratitisz,
• Ektropium (súlyos esetekben): A szemhéj kifelé fordulása, ami növelheti a szemfelszín és a belső szemhéj nyálkahártyájának a környezetnek való kitettségét,
• Az arcizmok önkéntelen szinkretikus mozgása (pl. arcgörcsök a szemek becsukása közben).

Centrális arcbénulás esetén a bénulás a lézióval kontralaterális, így a szemhéj- és homlokizmok nem érintettek!

A n. vestibulochochlearis bénulása

• Etiológia:
• Bakteriális meningitisz (leggyakoribb),
• Lyme-kór,
• Tumor (pl. akusztikus neuróma, 2. típusú neurofibromatózis),
• Trauma: Koponyaalapi törés (a n. VIII károsodása a belső hallójáratban → a vestibularis és a cochleáris ideg károsodásának tünetei),
• Tünetek:
• Szenzoroneurális halláskárosodás,
• Szédülés,
• Horizontális nisztagmus,
• Mozgásbetegség,
• Vizsgálat: Audiometria (pl. Rinne-teszt, Weber-teszt), vesztibuláris funkciók vizsgálata (pl. fej impulzus teszt), képalkotás (pl. MRI, CT).

A n. glossopharyngeus bénulása

• Etiológia:
• Idiopátiás,
• Kompresszió,
• Tünetek:
• Az öklendezési reflex elvesztése (afferens szár),
• A carotis sinus reflex elvesztése,
• Érzékszervi deficit a lágy szájpad, a felső garat és a nyelv hátsó harmada felett (beleértve az ízérzékelés elvesztését is),
• Enyhe diszfágia: A nervus vagus károsodása súlyos diszfágiát okoz,
• Glossopharyngealis neuralgia: Torok- és fülfájdalom,
• Vizsgálat:
• Csökkent vagy hiányzó öklendezési reflex,
• Az ízérzés elvesztése a nyelv hátsó harmadában.

A glosszopharyngealis ideget érintő elváltozások általában a nervus vagusra is hatással vannak, mivel a glosszopharyngealis ideg a nervus vagus felett lép ki a medullából.

A n. vagus bénulása

• Etiológia:
• Trauma,
• Cukorbetegség,
• Gyulladás,
• Aorta aneurizma,
• Tumorok,
• Műtét (pl. n. laryngealis recurrens sérülése pajzsmirigy-eltávolítás során),
• Tünetek:
• Flakcid bénulás és a lágy szájpadlás ipszilaterális süllyedése → orrhangú beszéd és az uvula deviációja az léziótól,
• A garatizmok működési zavara → diszfágia, aspiráció,
• A nyelési reflex (efferens ág) és/vagy a köhögési reflex (afferens ág; a szignálok a nervus laryngeus superioron keresztül haladnak) elvesztése,
• A n. laryngealis reccurens sérülése,
• Egy ideg sérülése: Unilaterális hangszalagbénulás → diszfonia (rekedtség),
• Mindkét ideg sérülése: Bilaterális hangszalagbénulás → afónia és inspiratorikus stridor,
• A gasztroparézis jellemzői, például rossz gyomorürülés,
• Kardiovaszkuláris diszfunkció, például tachikardia,
• Vizsgálat:
• Csökkent vagy hiányzó öklendezési és/vagy köhögési reflex,
• Az "ahh" artikulálása az uvula deviációját okozza az érintett oldaltól,
• Indirekt laringoszkópia: A hangszalag esetleg paramedán vagy köztes helyzetben van,
• Száloptikás nasopharyngoszkópia: Diszfágia, esetleges aspiráció,
• Bárium- vagy víznyelési teszt: Köhögés, fulladás vagy diszfónia jelei, differenciáldiagnózisok kizárása (pl. achalasia, idegen test aspiráció),
• Megnövekedett nyugalmi szívfrekvencia (>100/min),
• Endoszkópia vagy gyomorürülési vizsgálat: A gasztroparézis diagnózisa akkor állítható fel, ha az étkezés után 60-90 perccel az étel több mint fele a gyomorban marad.

A n. accesorius bénulása

• Etiológia: Etiológia: Iatrogén, leggyakrabban a laterális nyaki régió, különösen a m. SCM hátsó határának műtétje után (pl. nyaki nyirokcsomók rezekciója); a m. SCM gyakran nem érintett, mivel a n. XI. károsodása általában a disztális oldalon következik be,
• Tünetek:
• A m. SCM parézise, atrófiája és/vagy aszimmetriája,
• A m. trapezius parézise, atrófiája és/vagy aszimmetriája → ipszilaterális vállsüllyedés és laterálisan elálló lapocka,
• Vizsgálat:
• Esetleg aszimetria a nyak felől,
• Vállvonás → gyengeség az ipszilateralis váll felemelése közben,
• A fej oldalra fordítása → gyengeség a fej kontralaterális oldal felé fordításakor (mindkét m. SCM a kontralaterális oldal felé fordítja a fejet).

A n. hypoglossus bénulása

• Etiológia:
• Tumor,
• Trauma,
• Az a. carotis interna disszekciója: A n. XII. keresztezi a carotis internát. A külső érfal disszekció miatti expanziója komprimálhatja a n. hypoglossust, ami annak bénulását eredményezi,
• Tünetek: A nyelv atrofiája és faszcikulációja a lézió oldalán,
• Vizsgálat:
• Az alsó motoneuronok unilaterális károsodásának jelei: Nylev atrófia, faszikulációk vagy aszimmetria,
• A nyelv az ipszilaterális nyelvizmok gyengesége miatt a nyelv a lézió oldala felé deviál, amikor előrenyúlik.

A motoros funkciók vizsgálata

10. táblázat: Felső vs. alsó motoneuron lézió.

	Felső motoneuron lézió	Alsó motoneuron lézió
Definíció	A lézió a piramispályákban van, A felső motoneuron megnevezés minden olyan központi idegrendszeri leszálló pályára vonatkozik, amely az agytörzsi illetve gerincvelői mozgató idegsejtek működését befolyásolja,	A lézió az effektorok és a gerincvelő elülső szarva közötti idegrostokban van,
Izom morfológia	Nincs atrófia,	Van atrófia (a szövetek tömegének csökkenése), Faszcikuláció,
Karakterisztika	Centrális (spasztikus) parézis olyan állapot, amelyet az akaratlagos mozgás képtelensége jellemez, az alábbiakkal kombinálva: Tónus (bicska-tünet), spaszticitás és klónus, Izomerő az izomcsoportokban ↑ Hiperreflexia,	Perifériás (flakcid v. petyhüdt) parézis olyan állapot, amelyet az akaratlagos mozgás képtelensége jellemez, az alábbiakkal kombinálva: Tónus ↓ (nincs bicska-tünet), Izomerő az egyes izomrostokban ↓ Hiporeflexia/areflexia,
Hólyagfunkció	Detruzor hiperreflexia és detruzor-sphincter disszinergia (neurogén hólyag; DSD),	Inkontinencia,
Babinski-jel	Pozitív Babinski-jel, A nagylábujj felfelé mutat, míg a 2-5 lábujj kifelé és lefelé, Felnőtteknél kóros, 2 éves kor alatt a felfelé irányuló Babinski-jel fiziológiásnak tekinthető,	Nincs Babinski-jel (fiziológiás),
Közös etiológiák	Szklerózis multiplex, tumor, sztrók, B12-vitamin hiány, ALS,	Perifériás neuropátiák, polimielitisz (poliovírus), ALS,

Izom morfológia

Áttekintés

• Az abnormális izommozgásokat ld. alább,
• Faszcikuláció:
• Egyetlen motoros egységen belül az izomrostok akaratlan, aszinkron összehúzódása,
• Általában jóindulatú, de jelezheti az alsó motoneuronok sérülését, amely spontán akciós potenciálokat és/vagy a nikotinos ACh-receptorok koncentrációjának kompenzációs növekedését eredményezi a neuromuszkuláris junkciónál,
• Katatónia: Kóros viselkedés és mozgás, gyakran katalepsziával, céltalan motoros aktivitással, furcsa testtartással, negativizmussal és mutizmussal,
• Katalepszia: Az izmok merevségének és mozdulatlanságának olyan állapota, amelyet a külső ingerekre való érzéketlenség jellemez,
• Durván dezorganizált viselkedés: Nem megfelelő célzott tevékenység (pl. céltalan mozgások) és mások számára bizarrnak tűnő érzelmi reakciók (pl. mosolygás vagy nevetés nem megfelelő időben),
• Motoros sztereotípiák: Ritmikus, ismétlődő mozgások; gyakran megfigyelhető a sztereotip mozgászavarban,
• Kóros testtartás,
• Atrófia vagy hipertrófia (bilaterálisan vizsgálva).

Atrófia/hipertrófia

• Atrófia: A szövetek tömegének csökkenése. Okozhatja a sejt térfogat csökkenése (a citoszkeleton lebomlása vagy a fehérjeszintézis csökkenése miatt) vagy a sejtszám csökkenése (apoptózis következtében). Az etiológiák közé tartozik az izomtevékenység csökkenése, a denerváció, a vérellátás csökkenése, a hormonális stimuláció elvesztése, a rossz táplálkozás és a gyógyszerek káros hatásai (pl. a krónikus topikális szteroidhasználat miatt a bőr elvékonyodása),
• Hipertrófia: A szövetek térfogatának növekedése a sejtméret növekedése miatt.

Izomerő

• Leírás: Az izomerőt annak függvényében értékeljük, hogy a beteg mennyire bírja megtartani a végtagjait a gravitációval szemben. Az értékelésnek öt fokozata van, amelyet 5-nek tekintünk, ha a beteg teljes erőkifejtésre képes, illetve 0-nak, nincs kontrakció (plégia v. paralízis). A köztes szinteket parézisnek, azaz izomgyengeségnek nevezzük,
• Szintek:
• Monoparézis: Az izomgyengeség egy végtagot érint,
• Paraparézis: Az izomgyengeség mindkét felső vagy alsó végtagot egyszerre érinti,
• Hemiparézis: Az izomgyengeség a test egyik oldalára lokalizálódik,
• Quadriparézis: Mind a négy végtag izomtónusa lecsökken.

Reflexek

Primitív reflexek

• Definíció: Olyan reflex, amely újszülötteknél és csecsemőknél normális, de felnőtteknél nem,
• Ha felnőtteknél jelen vannak, az diffúz agykárosodásra utal,
• A tr. corticospinalis károsodásának jelei:
• A piramispálya károsodását jelzi,
• A Babinski-jel a leggyakoribb és így a legmegbízhatóbb piramispálya-jel,
• Bár ezek a reflexek egészséges csecsemőknél normális fiziológiás válaszreakciót jelentenek, felnőtteknél mindig patológiásak.

Izomtónus

• Definíció: Egy-egy izom (vagy egy izomcsoport) ellenállása a passzív nyújtásnak,
• Értékelés: A végtagok passzív nyújtásával:
• Felső végtag:
• Könyök: Behajlítjuk majd teljesen kinyújtjuk a beteg kezét könyökízületben,
• Alkar: Szupináljuk és pronáljuk a beteg kezeit, 90°-ban behajlított könyökízületben,
• Csukló: Flektáljuk, extendáljuk majd egyik oldalról a másik felé forgatjuk a beteg csuklóját,
• Alsó végtag: Arra kérjük a beteget, hogy relaxálja el a végtagjait, majd hanyatt fekvő helyzetben görgesse a lábait egyik oldalról a másikra,
• Eredmények:
• Spaszticitás: A piramispálya léziókra jellemző,
• Sebességfüggő jelenség,
• Bicska tünet: A megnövekedett izomtónus miatti kezdeti ellenállást az ellenállás hirtelen csökkenése követi,
• Rigiditás: Az extrapiramidális léziókra jellemző,
• Sebességfüggetlen jelenség,
• Fogaskerék-tünet: Fogaskerékszerű mozgására emlékeztető ellenállás figyelhető meg, amikor a beteg végtagjának ízületét elmozdítjuk,
• Ólomcső rigiditás: A passzív mozgás során állandóan fennáló tónus fokozódás,
• Hipotonia: Csökkent izomtónus,
• Paratonia: A passzív mozgatás során észlelhető egyenetlen tónus a beteg önkéntelen ellenállása vagy annak megszűnése miatt,
• Lobus frontalis diszfunkció miatt (pl. trauma, sztrók, neurodegenerataív betegségek),
• A paratonia mértéke növekszik a passzív mozgatás sebességével, az alkalmazott erő mennyiségével és a beteg relaxálására tett kísérletekkel,
• Opozíciós paratonia: A tónus látszólagos növekedése a beteg mozgással szembeni akaratlan ellenállása miatt,
• Facilitált paratonia: A tónus látszólagos csökkenése a beteg önkéntelen rásegítése miatt,
• Klónus: Akaratlan, ritmikus izomkontrakciók sorozata,
• Csukló: Hiperextendáljuk a beteg csuklóját,
• Patellaklónus: Megfogjuk a beteg patelláját a mutató és hüvelykujjunk között, gyorsan lenyomjuk disztál felé és ebben a pozícióban tartjuk,
• Lábfejklónus: Térdízületben, 90°-os flexióban tartjuk a beteg lábát, majd a lábfejet erőteljesen és gyorsan dorzálflektáljuk.
• Módosított Ashworth-skála: Az izomtónus értékelésére leggyakrabban használt skála,
• 0: Nincs izomtónus-növekedés,
• 1: Enyhe izomtónus fokozódás, mely a mozgás indításakor jelentkezik és oldódik vagy minimális ellenállás formájában észlelhető a hajlítás-nyújtás véghelyzetében,
• 1+: Enyhe izomtónus fokozódás, mely a mozgás indításakor jelentkezik és minimális ellenállás észlelhető a mozgásterjedelem kevesebb, mint felénél,
• 2: Megnövekedett tónusfokozódás, ill. az ellenállás növekedése az ízületi mozgásterjedelem jelentős részében vagy egészében, de a passzív mozgások könnyen kivitelezhetőek,
• 3: Jelentős izomtónus fokozódás, a passzív mozgatás nehéz,
• 4: Az érintett végtag, végtagrész flexióban vagy extenzióban merev.

Az érzőkör vizsgálata

Gerincvelő léziók a felszálló vagy leszálló pályák elváltozásai (pl. trauma, kompresszió, iszkémia) következtében jönnek létre. A lézió lehet komplett vagy inkomplett. A komplett harántlézió teljes funkcióvesztést eredményez, a léziótól disztálisan; utóbbi esetben az elváltozások csak a pályák egy részét érintik, mely részleges funkcióvesztésként nyilvánul meg az érintett kötegeknek megfelelően. A léziió etiológiájának, szintjének és mértékének meghatározásához a gerinc MR vizsgálat a választott képalkotó módszer. A kezelés az etiológiától függ, bizonyos esetekben műtétre lehet szükség. A gerincvelő kompresszió orvosi vészhelyzet, sürgős szteroidkezelést és dekompressziós műtétet igényel.

A koordináció vizsgálata

Kisagyi szindrómák

A kisagy az agy azon régiója, amely felelős a testtartás, a járás és az egyensúly kontrolljáért, valamint a komplex és célirányos mozgások koordinálásáért. A kisagyi szindrómák akut megjelenése orvosi vészhelyzetnek minősül, mert általában sztrók, vérzés vagy agyödéma következménye. A krónikus kisagyi szindrómák vagy szerzettek (pl. alkoholizmus, daganatok) vagy genetikai jellegűek. A kisagyi sérülést hirtelen megjelenő tünetek, úgy mint ataxia, egyensúlyzavar, koordinálatlan mozgások (dizmetria) és beszéd (dizartria), illetvet oculomotoros zavarok (nystagmus) jellemeznek. A klinikai jellemzők az agyi sérülés kiváltó okától és súlyosságától függően változnak. A tünetek a sérülés helyén ipszilaterálisan jelentkeznek.

Tünetek

• Kisagyi ataxia:
• Járási ataxia: Abnormális, széles alapú és bizonytalan járás; a medenceöv és/vagy az alsó végtagok izmainak szabálytalan, koordinálatlan aktivitása,
• Romberg próba: Teszt a szenzoros ataxia értékelésére. A beteget arra kérjük, hogy álljon fel, zárja össze a lábait, emelje fel a karjait és csukja be a szemét. A teszt pozitív, ha a szem becsukása rontja a koordinációt (pl. a beteg imbolyogni kezd),
• Nehezített Romberg-próba: A beteg egyik lábával a másik elé lép vagy egy lábra áll. A betegek a kisagyféltekei lézióval azonos oldali lábukon nem tudnak megállni,
• Unterberger-járáspróba: Teszt vesztibuláris vagy kisagyi elváltozásokra. A beteget arra kérjük, hogy tegyen meg 50 lépést egy vonalban, csukott szemmel. Kóros, ha a beteg bármelyik irányba több mint 45 °-ot eltér.
• Törzsataxia: A beteg nem képes egyenesen ülni és/vagy állni támasz nélkül; leginkább ülő helyzetben nyilvánul meg. A kisagy vermisének károsodása miatt következik be,
• Végtagi ataxia: A felső és az alsó végtagok koordinálatlan mozgása. A kisagyféltekék károsodása miatt következik be,
• Dizmetria és tremor (poszturális, intenciós):
• Ujj-orrhegy próba: A beteget arra kérjük, hogy előbb egyik, majd másik kezét nyújtsa ki, majd mutatóujjával érintse meg az orra hegyét, előbb nyitott, majd csukott szemmel. Dizmetriában a betegek nem képesek a mutatóujjukkal megérinteni az orr hegyét; remegő betegek remegő ujjakkal végzik el a tesztet,
• Térd-sarok próba: A háton fekvő beteget arra kérjük, hogy egyik lábát nyújtva emelje fel, amilyen magasra tudja, majd sarkával pontosan érintse meg a térdét, és csúsztassa végig a sarkát a sípcsontján. A próbát egymás után mindkét lábbal elvégeztetjük. Kóros, ha nem találja el a térdét, illetve ha a sípcsont éléről jobbra-balra lecsúszik a sarok (zászlójel).
• Diszdiadochokinézis: A beteg képtelen gyorsan váltakozó agonista-antagonista mozdulatokat (diadochokinézis) végrehajtani,
• Gyors váltómozgás teszt (rapid alternating movement test): Megkérjük a beteget, hogy csavarjon be egy képzeletbeli izzót. Az alternáló mozgások zavarát az akaratlagos finom beidegzés (zongorázás imitálása saját térdén vagy az asztallapon) vizsgálatával is megítélhetjük,
• Rebound jelenség (Holmes-Stewar-jel): A beteg flexióban tartott alkarját ellenállással szemben nyújtani próbáljuk (utasítás: hajlítsa be mindkét karját és ne engedje, hogy kinyújtsam). A csuklót hirtelen elengedve a kéz a vállra csapódik a lézió oldalán. Jelzi az agonista és antagonista izmok károsodott koordinációját,
• Pronációs hajlam (cerebelláris drift): A betegek vállszintben kinyújtják a karjukat tenyérrel felfelé. A kar a lézióval ipszilaterálisan pronálni fog,
• Ataxiás dizartria: A beteg a szavakat különálló szótagokra bontja és változó erővel mondja ki,
• Okulomotoros diszfunkció (beleértve a nystagmust is),
• Akut kisagyi vérzés:
• Tarkótáji fejfájás,
• Nyaki merevség,
• Hányinger, hányás,
• Nisztagmus,
• Járási ataxia,
• Egyebek:
• Hipotonia,
• Vertigo: Létrejöhet a vestibulocerebellum károsodása miatt.

A tünetek lokalizációja fontos diagnosztikai támpontokat nyújt. A szemmozgások, az ataxia és a testtartás unilaterális zavarai az ipszilaterális oldalon lévő kisagyi elváltozásra utalnak.

Differenciáldiagnosztika

Az ataxia lehet spinális (szenzoros) vagy kisagyi eredetű. A szenzoros ataxiát a kisagyi ataxiától úgy lehet elkülöníteni, hogy az előbbi súlyosabbá válik sötétben, vagy ha a beteg állás vagy járás közben a szemét behunyja (ld. Romberg próba). Ennek magyarázata az, hogy az ízületi helyzetérzés kiesése miatt a szem ellenőrzése nélkül a végtagok térbeli helyzetét a beteg nem tudja kontrollálni. Kisagyi ataxiában a motoros funkciók koordinációjának centrális zavara áll fenn, amelyet nem kompenzál a mozgások optikai koordinációja, emiatt a bizonytalanság attól függetlenül jelentkezik, hogy a beteg szeme nyitva van-e vagy nem.

A járás és testtartás vizsgálata

Áttekintés

• Normál járás: Egyenletes, természetes karlengés,
• Kóros járás: Széles/keskeny alapú vagy bizonytalan járás,
• Egyensúlyteszt: A beteget arra kérjük, hogy egyik lábát tegye közvetlenül a másik elé, mintha kötélen járna,
• Sarokjárás: A beteget arra kérjük, hogy járjon a sarkán (n. fibularis profondus lézió esetén nem kivitelezhető),
• Lábujjhegyen járás (n. tibialis lézió esetén nem kivitelezhető),

Meningeális izgalmi jelek

Áttekintés

• Definíció: Az alábbiak triádja:
1. Tarkómerevség (a flexió nehezítettsége),
2. Fejfájás,
3. Fotfóbia,