Az atrioventrikuláris blokkokat (AV-blokk) a pitvarok és a kamrák közötti megszakadt vagy késleltetett kondukció jellemzi. Az AV-blokknak három súlyossági foka van, amelyeket a blokk mértéke szerint csoportosítanak. Az elsőfokú blokkok az EKG-n a PR-intervallum meghosszabbodásával járnak. A másodfokú AV-blokkok négy altípusra oszthatók: Mobitz I. típus (más néven Wenckebach), Mobitz II. típus, 2:1 AV-blokk és magasfokú AV-blokk. Az I. típusú Mobitz-blokk esetében a PR-intervallum progresszívan megnyúlik, majd egy ütés kiamarad. A Mobitz II. típusú blokkok esetében a PQ-távolság konstans (pl. 3:2, 4:3 vagy 5:4), de váratlanul egy p-hullám nem vezetődik le, ami gyakran bradycardia kialakulásához vezet. A 2:1 azt jelenti, hogy minden második elektromos szignál levezetése gátlódik. Másodfokú, magasfokú AV-blokkban két vagy több egymást követő p-hullám nem generál kamrai választ. A harmadfokú AV-blokk, más néven teljes pitvar-kamrai disszociáció a pitvarok és a kamrák közötti elektromos kondukció teljes megszűnésével jár. Az ingerületvezetés teljes hiánya kamrai escape (pót) ritmust eredményez, amelynek mértéke attól függ, hogy melyik szinten jön létre a ritmus. Az AV-blokkok lehetnek tünetmentesek vagy okozhatnak bradycardia tüneteket. A ritmustól függően a tünetek súlyosak is lehetnek, és akár szívelégtelenséget vagy akut eszméletvesztést is okozhatnak. Az elsőfokú és a Mobitz I. típusú blokkok általában tünetmentesek és csak megfigyelést igényelnek, míg a magasabb fokú blokkok állandó pacemaker behelyezését teszik szükségessé.

Patofiziológia

Az AV-blokkok az elektromos kondukció megszakadása miatt jönnek létre és a kondukciós rendszeren belül bárhol előfordulhatnak:

AV-csomó,
His-köteg,
Tawara-szárak,

Blokkok az AV-csomó szintjén: Az impulzus áthalad az AV-csomón → normális terjedés a kondukciós rendszeren keresztül → keskeny kamrai komplex,
Infranodális blokkok:

Lehet a His-köteg szintjén, VAGY az alatt,
A kamrai depolarizáció akadályozott → széles kamrai komplexum,

Disztálisabb AV-blokkok: Jellemzően a vezető rendszer nagyobb mértékű károsodásából erednek → nagyobb kockázat, hogy a blokk magasabb blokkba súlyosbodjon.

Tünetek

Tünetmentes (gyakori): Különösen elsőfokú és Mobitz I. típusú blokkok esetén,
A szervi hipoperfúzió klinikai jellemzői (a bradycardia miatt) jelen lehetnek, többek között:

Fáradtság,
Szédülés,
Dyspnoe,
Syncope,

Irreguláris ritmus (pl. Mobitz I): Palpitáció,
Az AV szinkronizáció elvesztése (pl. extrém elsőfokú AV-blokk vagy harmadfokú AV-blokk),

Pulzálás érzése a nyakban vagy a mellkasban,
Cannon A hullámok: AV-diszszociációban (pl. harmadfokú szívblokkban) észlelt fizikális vizsgálati lelet, amelyet az okoz, hogy a pitvarok és a kamrák egyszerre húzódnak össze, ami azt eredményezi, hogy a vér a zárt tricuspidalis billentyűnek nyomódik. Az eredmény egy retrográd nyomáshullám az egész vénás rendszerben, amely pulzációként jelenhet meg a nyaki vénában,
A szívelégtelenség tünetei,

Jelentős aszisztolés epizódok:

Morgagni Adams-Stokes roham:

Hirtelen eszméletvesztés, amelyet általában prodromális tünetek (pl. szédülés) előznek meg, de jelentkezhet enélkül is,
Általában néhány másodpercig tart,
A rohamokat kamrai aszisztole okozza, leggyakrabban harmadfokú AV-blokk, különösen idiopátiás paroxizmális AV-blokk miatt,
Egyéb lehetséges okok közé tartozik a másodfokú Mobitz II. AV-blokk vagy kamrai aritmiák,

Szívmegállás.

1. táblázat: A bradiaritmiák típusai.
A bradiaritmia típusa		Okok és mechanizmus	Fő EKG jellegzetességek
Pitvari eredetű	Szinusz aritmia	Fiziológiás, különösen fiataloknál, A szívfrekvencia természetes változása a légzés során; a vagus tónus változásai, valamint a szív vénás visszaáramlásának változásai okozzák a be- és kilégzés során,	Kisebb változások az R-R intervallumban a légzés során: Csökkenés a belégzés során és növekedés a kilégzés során,
	Szinusz bradycardia	Fiziológiás, különösen sportolóknál, Szinuszcsomó diszfunkció , Gyógyszerek: Béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók,	Frekvencia: <60/min, Normális p-hullám, amely minden kamrai komplexum előtt jelen van,
	Szinusz pauza vagy arreszt	Előfordulhat egészséges embereknél is, Kardiovaszkuláris betegség hátterében	A p-hullám átmeneti (szinusz pauza) vagy teljes (szinusz arreszt) hiánya, Gyakran pótritmussal együtt jelentkezik,
	Tachycardia-bradycardia szindróma	Abnormális szupraventrikuláris impulzusgenerálás és -vezetés,	Intermittáló tachyarrhythmiák és bradyarrhythmiák,
AV-csomó eredetű	Elsőfokú AV-blokk	Ld. 2. táblázat
	Másodfokú AV-blokk
	Harmadfokú AV-blokk

Az AV-átvezetés zavarai

2. táblázat: Az AV-blokkok áttekintése.
A blokk típusa		EKG jellemzők	Tipikus menedzsment
Elsőfokú AV-blokk		Szinuszcsomó frekvencia = pulzusszám, Fix PR-intervallum, amely >200 ms, Reguláris ritmus, Minden p-hullámot követ kamrai komplex,	Nem valószínű, hogy magasabb blokkba progrediálna, A tünetmentes betegek nem igényelnek kezelést és ambulánsan kezelhetők, Válogatott betegek esetében fontolóra vehető a pacemaker alkalmazása,
Másodfokú blokk	Mobitz I. blokk	A PR-intervallum progresszív megnyúlása, amíg egy ütés ki nem marad, azaz a normális p-hullámot nem követi kamrai komplex, Regulárisan irreguláris ritmus, Keskeny kamrai komplex (<0,12 s) (ez a fajta blokk jellemzően az AV-csomó szintjén jelentkezik),
	2:1 AV-blokk	Minden második impulzus nem vezetődik le, Reguláris ritmus, Keskeny kamrai komplex (<0,12 s) (ez a fajta blokk jellemzően az AV-csomó szintjén jelentkezik),	Nincs infranodális blokk: Kezeld alacsony kockázatú AV-blokkként, Van infranodális blokk: Kezeld magas kockázatú AV-blokkként,
	Mobitz II. blokk	Egyszeri vagy szakaszosan kieső ütemek (le nem vezetett p-hullámok), gyakran reguláris vezetési mintában (pl. 3:2, 4:3, 5:4), A PR-intervallum konstans, Széles kamrai komplex (>0,12 s) (általában infranodális blokk),	Magas a kockázata a magasabb fokú blokk vagy hirtelen szívmegállás kialakulásának, Kórházi felvétel ideiglenes pacemakeresés céljából, A reverzibilis alapbetegségek kezelése (pl. inferior MI, kardiotoxikus gyógyszer-túladagolás, tireotoxikózis), Állandó pacemaker beültetése a legtöbb betegnél,
	Magasfokú AV-blokk	Jellemzően ≥2 egymást követő impulzus nem jut el a pitvarokból a kamrákba, Jellemzően reguláris ritmus, Széles kamrai komplex (>0,12 s) (általában infranodális blokk),
Harmadfokú AV-blokk		AV disszociáció: Nincs kapcsolat a p-hullámok és a kamrai komplexumok között, Általában reguláris pótritmus, A kamrai komplexek morfológiája a blokk szintjétől és a pótritmus típusától függ.

Elsőfokú AV-blokk

Áttekintés

Leírás:

PR-intervallum: >200 ms,
Nincs szakadás a pitvari-kamrai ingerületvezetésben,
Szinuszcsomó tüzelés frekvencia = pulzusszám,
Gyakran véletlenül fedezik fel,

A teljes blokk kialakulásának kockázata: Alacsony, mert a blokk az AV-csomón keresztül történő lelassult vezetés eredménye.

Másodfokú AV-blokkok

Mobitz I. (Wenckebach)

Leírás:

A PR-intervallum progresszívan nyúlik, majd egy ütés kimarad (a normális p-hullámot nem követi kamrai komplex),
Többnyire reguláris, rövid szünetekkel, ami bradycardia (regulárisan irreguláris ritmus) kialakulásához vezethet
Szinuszcsomó tüzelési frekvenciája > pulzusszám,

A teljes blokk kialakulásának kockázata:

Az első fokú és a Mobitz I. típusú blokkok egészséges embereknél is előfordulnak, például n. vagus túlsúly miatt sportolók esetében. A betegek gyakran tünetmentesek.

Mobitz II.

Leírás:

A PQ-távolság konstans, de váratlanul egy p-hullám nem vezetődik le,
A PR-intervallum állandó,
A pitvari impulzusok levezetése a kamrák felé jellemzően reguláris mintázatot követ, például:

3:2 blokk: Szabályos AV-blokk 3 pitvari depolarizációval, de csak 2 pitvari impulzus éri el a kamrákat (szívfrekvencia = ⅔ szinuszcsomó frekvencia),
4:3 blokk: Szabályos AV-blokk 4 pitvari depolarizációval, de csak 3 pitvari impulzus éri el a kamrákat (szívfrekvencia = ¾ szinuszcsomó frekvencia),

Míg a 2:1 blokk szabályos mintázatot követ, nem sorolható a Mobitz I. vagy II. típusba,

A teljes blokk kialakulásának kockázata: Magas (>50%), mivel jellemzően infranodális blokk (általában a His-Purkinje rendszerben).

A Mobitz II. blokk könnyen harmadfokú blokká súlyosbodhat, ezért az ilyen betegek megfigyelésre szorulnak.

Egyéb variánsok

2:1 AV-blokk

Leírás:

Minden második pitvari depolarizáció (p-hullám) levezetése gátolt a kamrák felé (szívfrekvencia = ½ szinuszcsomó frekvencia),
Nem sorolható a Mobitz I. vagy Mobitz II. kategóriáiba, mivel csak egy PR-intervallum figyelhető meg a következő kiesett komplex előtt,
Gyakran tranziens ritmus, amely egy Mobitz I. vagy Mobitz II. alapritmusból indul ki,

A teljes blokk kialakulásának kockázata: Ez a blokk szintjétől függ,

Blokk az AV-csomó szintjén (gyakoribb): Alacsony,
Infranodális blokk (ritkábban): Magas.

Magasfokú blokk

Leírás:

Olyan blokk, amelyben ≥2 egymást követő p-hullám nem generál kamrai választ (pl. 3:1 blokk),
Mivel néhány p-hullám kamrai választ generál, a magasfokú AV-blokk különbözik a harmadfokú AV-blokktól, amelyben teljes pitvar-kamrai disszociáció figyelhető meg,

A teljes blokk kialakulásának kockázata: Általában magas, de a blokk időtartamától és reverzibilitásától függ. Például a tranziens blokk (pl. hányás, szívás vagy intubáció következtében megnövekedett vagus tónus) kisebb kockázatot jelent, mint a tartós, magasfokú infranodális AV-blokk.

Harmadfokú AV-blokk

Áttekintés

Leírás:

A harmadfokú AV-blokk olyan teljes blokk, amelyben a pitvar-kamrai átvezetés teljesen megszűnt,
A p-hullámoknak és a kamrai komplexumoknak saját szabályos ritmusuk van, de nincs kapcsolatuk egymással (teljes AV-diszszociáció),

A kardiogén sokk vagy szívmegállás kialakulásának kockázata: A hirtelen fellépő 3°-os AV-blokk kamrai aszisztoléhoz vezethet, amely addig tart, amíg a pótritmus át nem veszi a pacemaker szerepet,
Pótritmusok: Olyan helyeken alakulnak ki, amelyek általában közel vannak az AV-csomóhoz, vagy a His-köteghez,

Kamrai pótritmus:

A ritmus a His-köteg szintjén alakul ki,
Szívfrekvencia: 20-40/min,
A kamrai komplexek szélesek,

Junkcionális pótritmus:

A ritmus az AV-csomó szintjén alakul ki,
Szívfrekvencia: 40-60/min,
A kamrai komplexek keskenyek,

Idiopátiás paroxizmális AV-blokk:

A harmadfokú AV-blokk egy altípusa, amely egyébként normális AV-átvezetéssel rendelkező betegeket is érinthet,
Az ismétlődő epizódok Stokes-Adams-rohamhoz vezethetnek.

Az AV-blokkok menedzsmentje

Áttekintés

Minden beteg:

Azonnal készíts 12 elvezetéses EKG-t (ritmuscsíkkal vagy anélkül), hogy megállapítsd az AV-blokk típusát,
Mérlegeld az instabilitási jeleket, és szükség esetén alkalmazz transzkután pészméker terápiát.

3. táblázat: Az AV-blokkok menedzsmentje.
	Alacsony rizikó	Magas rizikó
Az AV-blokk típusa	Elsőfokú AV-blokk, Mobitz I. blokk, 2:1 AV-blokk, amelyről úgy gondolják, hogy az AV-csomó szintjén van,	Mobitz II. blokk, 2:1 AV blokk infranodális blokk következtében, Magasfokú AV-blokk, Harmadfokú AV-blokk,
Instabil betegek	A beavatkozások közé tartozik az atropin, a transzvénás pacing, transzkután pacing, inotróp gyógyszeres kezelés (pl. IV adrenalin), A kezelési algoritmust lásd a "Instabil bradycardia" című fejezetben,
Stabil betegek	Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot (pl. strukturális szívbetegség, digoxin-toxicitás), Ellenőrizd a plazma elektrolit szinteket, és szükség esetén gondoskodj az elektrolitok pótlásáról, További diagnosztika és specifikus kezelés az AV-blokk feltételezett etiológiája szerint
Stabil betegek	Jellemzően nincs specifikus kezelés, ha a beteg tünetmentes és nincs infranodális blokk, Járóbeteg kezelés és ambuláns kivizsgálás, illetve követés,	Folyamatos szívmonitorozás, Beutalás kórházba → ideiglenes pészméker terápia, Állandó pacemaker minden irreverzibilis blokk esetében.