Pneumothoraxnak nevezzük azt a kórfolyamatot, amely során a tüdő részben, vagy egészben kollabál, mert a zsigeri és fali pleurális membránok közötti negatív nyomás elvész, amikor a levegő jellemzően egy sérülést követően belép a pleurális térbe. A PTX-es betegeknél általában hirtelen fellépő dyspnoe, ipszilaterális mellkasi fájdalom, csökkent légzési hangok és hiperrezonáns kopogtatási hang tapasztalhatók az érintett oldalon. A tenziós PTX hirtelen és súlyos, ipszilaterális és pleuláris jellegű mellkasi fájdalommal, v. jugularis disztenzióval, gége deviációval és hemodinamikai instabilitással (hipotenzió, tachycardia, pulsus paradoxus) jelentkezik.

Klasszifikáció

• Spontán PTX:
• Primer spontán PTX: Olyan betegeknél fordul elő, akiknek nincs klinikailag megnyilvánuló tüdőbetegsége,
• Szekunder spontán PXT: Az alap-tüdőbetegség szövődményeként fordul elő,
• Rekkurens spontán PTX: A spontán PTX második epizódja, lehet ipszilaterális vagy kontralaterális,
• Traumás PTX: Trauma által okozott PTX (pl. áthatoló mellkassérülés, iatrogén ártalom),
• Nyílt PTX: A levegő a tüdőn lévő nyíláson keresztül jut a mellüregbe (pl. tompa traumát követően),
• Zárt PTX: A levegő mellkasfali sérülésén keresztül jut a mellüregbe (pl. áthatoló traumát követően),
• Feszülő (v. tenziós) PTX: A PTX életveszélyes formája, amelyet fokozatosan növekvő intrathoracalis nyomás és a kardiorespirációs instabilitás jellemez (obstruktív sokk).

Patofiziológia

1. Megsérült pleura, vagy bronchusfa,
2. Egyirányú szelepmechanizmus, amelyben a levegő belégzéskor belép a pleura térbe, de nem tud kilépni onnan,
3. A levegő fokozatos akkumulációja a pleura térben → a nyomás fokozatos növekedése,
4. Az ipszilaterális tüdő összeomlása; a kontralaterális tüdő, a légcső, a szív és a vena cava superior kompressziója; a vena cava inferior megtörése,
5. Csökkent légzésfunkció, csökkent vénás visszaáramlás a szívbe,
6. Csökkent perctérfogat,
7. Hipoxia és hemodinamikai instabilitás.

Tünetek

Áttekintés

• Hirtelen fellépő, súlyos és/vagy szúró, ipszilaterális mellkasi fájdalom és nehézlégzés,
• Csökkentett vagy hiányzó légzési hangok, hiperrezonáns kopogtatási hangok, csökkent pectoral fremitus az ipszilaterális oldalon,
• Szubkután emfizéma,
• További tünetek a tPTX esetén:
• Súlyos akut légzési elégtelenség: Cianózis, nyugtalanság, diaforézis,
• Csökkent mellkasi tágulás az ipszilaterális oldalon,
• Kitágult nyaki vénák és hemodinamikai instabilitás (tachycardia, hipotenzió, pulsus paradoxus),
• Másodlagos sérülések is lehetnek (pl. nyílt vagy zárt sebek),
• A tenziós pneumothorax jelei lélegeztetett betegeknél,
• Tachycardia, hipotenzió (obstruktív sokk),
• Juguláris véna disztenzió,
• A SpO₂ gyors csökkenése,
• Csökkent ventilláció,
• Magas lélegeztetési nyomás,
• Szubkután emfizéma.

A tPTX tankönyvi tünetei gyakran nincsenek jelen. Az olyan tünetek, mint a hiperszonor kopogtatási hang és a v. jugularis disztenzió ritkábbak, mint azt a tanítják.

Kezelés

A pneumothorax kezelésére nincsenek egységes ajánlások. Ha rendelkezésre állnak, a kórházi standardokat kell követni, és mellkassebészhez vagy pulmonológushoz kell fordulni.

Megközelítés

• Minden beteg:
• Értékeld a stabilitási tényezőket,
• Légzéstámogatás biztosítása és a dyspnoe kezelése,
• Értékeld a pneumothorax típusát és méretét,
• Instabil vagy magas kockázatú betegek (pl. tenziós pneumothorax, bilaterális pneumothorax, vagy akiknek gépi lélegeztetésre van szüksége),
• Azonnali mellkasi dekompresszió,
• Obstruktív sokk kezelése, ha van,
• Stabil spontán pneumothorax menedzsment: A progresszió és a kiújulás kockázatától függ,
• Alacsony kockázat: Konzervatív kezelés,
• Nagyobb kockázat: Mellkasi cső behelyezése,
• Traumás pneumothorax menedzsment:
• A legtöbb betegnél mellkascsövezésre van szükség,
• Kövesd a traumás ABCDE megközelítését a további sérülések felméréséhez.

Minden olyan betegnél, aki gépi lélegeztetést igényel, először csőtorakosztómiát kell végezni.

A pozitív nyomású lélegeztetés az egyszerű pneumothoraxot életveszélyes tenziós pneumothoraxba súlyosbíthatja.

A spontán PTX menedzsmentje

Stabilitási kritériumok

• Az alábbiak mindegyikének fenn kell állnia ahhoz, hogy a beteget stabilnak tekinthessük:
• Légzésszám <24 légzés/perc,
• SpO₂ (környezeti levegőn): >90%,
• A beteg képes teljes mondatokban beszélni,
• A szívfrekvencia 60-120/perc,
• A vérnyomás normális,
• Minden más beteg instabilnak tekinthető.

Stabilitáson, típuson és méreten alapuló menedzsment

1. táblázat: Stabilitáson, típuson és méreten alapuló menedzsment.

A beteg	A PTX típusa	Apex-kupola távolság
		<3 cm	>3 cm
Instabil	tPTX gyanú	Sürgősségi tű-torakosztómia, majd azonnal mellkascső behelyezése, Ha a tű-torakosztómia sikertelen, fontold meg az ujj-torakosztómiát,
	Bilaterális PTX	Sürgősségi melllkascsövezés,
	Bármilyen pneumothorax olyan betegeknél, akik: Nem felelnek meg a spontán pneumothorax stabilitási kritériumainak Gépi lélegeztetést igényelnek
Stabil, alacsony rizikóval	Primer spontán PTX	Általában néhány napon belül spontán megszűnik (∼10 nap), 3-6 óra múlva ismételt mellkas RTG vizsgálatot kell végezni: Stabil vagy javuló megjelenés: Járóbeteg-ellátás, Progresszív megjelenés: Helyezz be mellkascsövet,	A mellkascső behelyezése általában ajánlott (kisméretű katéter (≤14 F) vagy 16-22 F méretű mellkasi csővel) Fontold meg a konzervatív kezelést olyan egyébként egészséges betegeknél, akik képesek betartani a kezelési utasításokat, A tűs aspiráció is megfontolandó,
Stabil, magasabb rizikóval	Szekunder spontán PXT	Fontold meg a megfigyelést vagy a mellkasi cső behelyezését,	Mellkascső behelyezése, Intenzív transzfer és mellkassebészeti konzultáció.

A tenziós pneumothorax egy azonnali dekompressziót igénylő orvosi vészhelyzet.

Bármilyen típusú pneumothorax képes tenziós pneumothoraxba progrediálni.

A traumás PTX menedzsmentje

• Az instabil vagy nagy kockázatú traumás pneumothorax (pl. tenziós pneumothorax) kezelése megegyezik az instabil spontán pneumothorax kezelésével, amely a sürgősségi mellkasi dekompresszió,
• A megfigyelést csak hemodinamikailag stabil, kis pneumothoraxbnál lehet megfontolni,
• Mellkascső beültetése szükséges minden olyan betegnél, akinél az alábbiak bármelyike fennáll:
• Vélelmezett vagy bizonyított hemopneumothorax,
• Folyamatban lévő vagy várható gépi lélegeztetés,
• Középsúlyos vagy súlyos pneumothorax,
• Kis pneumothorax hemodinamikai instabilitással,
• Hemopneumothorax gyanúja: Használj nagyfuratú mellkasi csövet (36-40 Fr felnőtteknél és 16-32 Fr gyermekeknél),
• Jelentős mellkasi trauma: Vizsgáld meg, hogy vannak-e egyéb mellkasi sérülések, pl. bordatörések, tüdőkontúziók.

Nyílt pneumothorax

• Azonnal alkalmazz egyszerű, részben okkluzív sebellátást a sérülés 4 oldaláról 3-ra: Ez lehetővé tesz egy szelephatást, azaz kilégzéskor a levegő szabadon távozhat a kötésen lévő résen, de belégzéskor a kötés elzárja a sebet, megakadályozva a további levegő bejutását a seben keresztül a mellüregbe,
• A mellkascsövezést csak ép bőrterületen lehet elvégezni, már meglévő sérülésen át tilos,
• Figyeld a beteget, hogy nem alakul-e ki tenziós pneumothorax.

Nyílt PTX esetén soha ne tégy kötést a mellkasi sebre, mert a kötés belégzéskor beszívódhat a mellüregbe!

Procedúra

Sürgősségi mellkas-dekompresszió

• Tű-torakosztómia:
• Indikáció: Tenziós pneumothorax,
• Procedúra:
• Nagyfuratú tű azonnali behelyezése,
• Felnőtteknél: Medioclavicularis vonal, 2. bordaköz vagy 4.-5. bordaköz az elülső és középső hónaljvonalban (különösen izmos vagy obez betegek esetében),
• Gyermekek: 2. bordaköz a medioclavicularis vonalban,
• Jellemzően mellkasi cső behelyezése követi,
• Ujj-torakosztómia:
• Indikáció:
• Tenziós pneumothorax sikertelen tű dekompressziót követően,
• Traumás szívmegállás,
• Procedúra:
• A kezdeti lépések azonosak a mellkascsövezés kezdeti lépéseivel: A területet le kell fertőtleníteni, helyi érzéstelenítővel infiltrálni, bemetszeni és tompán preparálni a mellhártya parietalis részéig,
• Különbség a mellkasi cső behelyezéséhez képest:
• Az ujjunkat behelyezzük a cavum pleuraebe, így nyitott pneumothoraxot hozunk létre,
• Mellkas cső nem kerül behelyezésre.

Mellkascsövezés

• Indikációk: Ld. "Megközelítés" és "Stabilitási kritériumok",
• Procedúra:
• Leggyakrabban a 4-5. bordaközben (a mellbimbóval egy vonalban), az elülső és a középső hónaljvonal között (biztonsági háromszög),
  
• Ritkán: 2. bordaköz, medioclavicularis vonal (Monaldi-drenázs),
• A bordaközi tér ezen a helyen nagyon szűk, és a mellizmot át kell szúrni,
• Elsősorban sürgősségi esetekben szúrnak itt,
• A csövet víz alatti zárórendszerű szívással kötjük össze, majd öltésékkel rögzítjük a bőrhöz,
• Az eljárás befejezése után mindig ellenőrizd mellkas röntgennel.

Tű-aspiráció

• Indikáció: Olyan stabil betegek, akiknek nagy kiterjedésű (apex-kupola távolság távolság ≥3 cm) spontán primer pneumothoraxuk van,
• Procedúra:
• Szúrj egy 16-18 G-s IV kanült az alábbi pontok valamelyikébe:
• 2. vagy 3. bordaköz, középső medioklavikuláris vonal,
• 4. bordaköz, elülső hónaljvonal,
• Illessz egy háromirányú csapot a tűhöz,
• Nagy fecskendővel szívj be a levegőt, addig amíg ellenállásba nem ütközöl, vagy a beteg nem kezd túlzottan köhögni,
• Ehhez ne használj csak tűt, mert az éles hegy miatt a beteg tüdeje megsérülhet, amikor az újra kitágul.

Műtét

• Indikációk:
• Visszatérő ipszilaterális pneumothorax epizódok,
• Bilaterális vagy kontralaterális pneumothorax,
• Tartós levegő szivárgás vagy elégtelen re-expanzió 5-7 napig a mellkasi cső behelyezése ellenére is,
• Kiterjedt tüdőbetegség,
• Nagy kockázatú tevékenység (pl. pilóták),
• Procedúra:
• Videóasszisztált mellkassebészet (VATS),
• Torakotómia, ha szükséges,
• Megközelítés:
• Szükség esetén a szivárgás helyének összevarrása vagy a bullákkal rendelkező tüdőrégiók rezekciója,
• Pleurodézis: A pleura visceralis mesterséges adhéziója a pleura parietalishoz a tüdő összeomlásának megelőzése érdekében,
• Mechanikus/sebészeti: Pleurális abrázió, pleurektómia (komplett vagy inkomplett),
• Kémiai/gyógyszeres (beadás a mellhártyatérbe): Talkum, doxiciklin, minociklin.