A szomatoszenzoros rendszer

A szomatoszenzoros rendszer a külső és belső ingerek érzékelésében, továbbításában és feldolgozásában részt vevő idegi struktúrák komplexuma. A következő kategóriákra osztható: Propriocepció (a test térbeli helyzetének és mozgásának érzékelése), exterocepció (külső ingerek érzékelése) és interocepció (belső ingerek érzékelése). A proprioceptorok az ízületekben, inakban és izmokban lokalizálódnak, és a proprioceptív ingerek a columna dorsalid pályáin keresztül jutnak el az elsődleges szomatoszenzoros kéregbe. Az exterocepció az érzékelt inger modalitása szerint tovább osztható az érintés- és vibráció érzékelésre, amelyek a columna dorsalis pályáin keresztül továbbítódnak, valamint a nocicepcióra (fájdalomérzet) és termocepcióra (hőmérsékletérzet), amelyek az anterolaterális pályarendszeren keresztül szállnak fel. Az interoceptív ingerek az szenzoros idegrendszeren keresztül az szenzoros cortexbe vetülnek.

Szenzoros modalitások

A szomatoszenzoros rendszer olyan idegi struktúrák összetett rendszere, amelyek kifejezetten a testen belüli vagy a test felszínén lévő ingereket érzékelik. A rendszer három fő funkciót lát el:

Propriocepció: a testhelyzet és a térben való mozgás érzékelése,
Exterocepció: A testre ható külső ingerek érzékelése,

Taktilis érzetek,
Termocepció: A hőáramból következtetett hőmérsékletkülönbségek érzékelése,
Nocicepció: A fájdalomérzet,

Interocepció: A test belső szerveire és struktúráira ható vagy azokban keletkező ingerek érzékelése.

1. táblázat: Az szenzoros modalitások áttekintése.
Modalitás		Funkció	Receptorok	Ingerpálya
Propriocepció	Tudatos propriocepció	A testhelyzet és a térben való mozgás érzékelése, Erőérzékelés,	Golgi ínszervek, Izomorsók, Ízületi receptorok,	Columna dorsalis,
Propriocepció	Nem tudatos propriocepció		Golgi ínszervek, Izomorsók, Ízületi receptorok,	Ventrális spinocerebelláris pálya, Dorzális spinocerebelláris pálya,
Exterocepció	Taktilis érzetek	Nyomás, Érintés, Vibráció,	A bőr mechanoreceptorai,	Columna dorsalis,
	Termocepció	Meleg, Hideg,	Termoreceptorok: szabad idegvégződések, amelyek a bőrön a hideg- és melegérzetet érzékelik (Aδ és C rostok),	Anterolaterális rendszer,
	Nocicepció	Fájdalom,	Nociceptorok: A bőr és kisebb számban az izmok, ízületek és zsigerek szabad idegvégződéseiben található receptorok heterogén csoportja,	Anterolaterális rendszer,
Interocepció		A test belső állapotára vonatkozó információk érzékelése és integrálása,	Kemoreceptorok, Mechanoreceptorok, Termoreceptorok,	Columna dorsalis, N. X.

A szomatoszenzoros rendszert érintő zavarok, mint például a polineuropátiák és a szklerózis multiplex, gyakran elsőként a vibráció érzést érintik.

Perifériás struktúrák

2. táblázat: Az exterocepcióban részt vevő receptorok áttekintése.
A mechanoreceptor típusa	Receptor lokalizáció	Receptor adaptáció	Rost típus	Az érzet típusa
Merkel testek	Szőrtelen és szőrös bőr (felszíni rétegek),	Lassú adaptáció,	A-alfa és A-béta,	Közvetlen nyomás, Felület, Propriocepció, Statikus tapintás (pl. élek, sarkok, formák),
Ruffini testek	Szőrtelen és szőrös bőr (bőr alatti szövet), különösen az ujjak és a lábujjak esetében,	Lassú adaptáció,		A szövetek nyújtása, Nyomás, Az ízületi szögek megváltozása,
Meissner testek	Szőrtelen bőr (felszíni rétegek), különösen az ujjak és a lábujjak esetében,	Gyorsan adaptálódik,		Propriocepció, Dinamikus, finom és könnyű tapintás,
Pacini testek	Szőrtelen és szőrös bőr (bőr alatti szövet),			Nyomás, Vibráció,
Hajfonat	Körülveszi a szőrtüszőt,		Változó: A-alfa, A-béta, A-delta, C-rostok,	Hajmozgatás,
Mechanikai nociceptorok	Szabad idegvégződések mind a szőrtelen, mind a szőrös bőrben,	Változó: Lassan alkalmazkodik, Közepesen alkalmazkodó, Gyorsan alkalmazkodó,	A-delta, C-rostok,	C-rostok,
Mechanikai nociceptorok			Fájdalmas nyomás, Szorítás, Szakadások.	C-rostok,

3. táblázat: A proprioceptorok áttekintése.
Karakterisztika	Izom orsók	Golgi ínszervek	Ízületi receptorok
Leírás	Orsó alakú, Intrafuzális izomrostokból (az izomorsón belül elhelyezkedő izomrostok egy típusa, amely proprioceptorként szolgál), idegrostokból és a környező perineurális kapszulából áll,	Orsó alakú, Kollagénszálakból áll, közöttük idegrostokkal és perineurális kapszulával,	Különböző struktúrák, amelyek lehetővé teszik az ízületi tok nyújtásának megítélését (pl. szabad nociceptív idegvégződések és Ruffini-testek),
Lokalizáció	Az extrafuzális izomrostokkal párhuzamosan futnak,	Az izomrostok és az inak közötti találkozásnál haladnak át,	Ízületi tok,
Aktiváció	Az izomhossz változása: A γ-motoneuronok az intrafuzális izomrostokat innerválják, Az α-motoneuronok aktiválása a γ-motoneuronok egyidejű aktiválódásához vezet → mind az extrafuzális, mind az intrafuzális izomrostok összehúzódása,	Az izom nyújtása és összehúzódása (izomfeszülés): A Golgi ínszervek Ib afferensei az izomfeszülésből származó információkat a gerincvelőbe továbbítják, A gátló interneuronok stimulálása → azon →-motoneuronok gátlása, amelyeken keresztül aktiválódtak → a kontrakció megszakítása, részben a túlfeszítés megakadályozása érdekében (Golgi-ín reflex), Az izomorsókkal szemben a Golgi-ínszervek csak intenzívebb nyújtás hatására stimulálódnak, Az izmok túlnyújtása nem miotaktikus reflexhez (nyújtási reflex), hanem a reflex megszűnéséhez vezet,	Az ízületi tok nyújtása
Axonok	Ia típusú szenzoros rostok,		II. típusú szenzoros rostok, III. típusú szenzoros rostok (Aδ rostok), IV. típusú szenzoros rostok (C-rostok).

4. táblázat: Az idegrostok típusai.
Idegrostok		Mielinizáció	Impulzus kondukció (m/s)	Méret	Afferensek	Efferensek
A	Aα (Ia, Ib)	Van,	100	15 µm,	Ia: Az izomorsó elsődleges afferens rostjai, Ib: Golgi-ín szerv,	α-motoneuron,
	Aβ (II)		50,	8 µm,	50,	Nyomás és finom érintés, Az izomorsó másodlagos afferens rostjai,
	Aγ		20,	5 µm,	Nincs,	Izom orsó,
	Aδ (III)		15,	3 µm,	Szomatikus fájdalom, Hőérzet,	Ganglion spinale,
B			7,	<3 µm,	Nincs,	Preganglionáris szimpatikus rostok,
C (IV)		Hiányzik,	1 µm,	1 µm,	Mechanoreceptorok, Viszcerális fájdalom, Polimodalitás: Gyakran hő-, mechanikai és kémiai ingerek kombinációjára is reagálnak,	Posztganglionáris szimpatikus rostok.

A szenzoros pálya

5. táblázat: A szenzoros pálya áttekintése.
Karakterisztika	columna dorsalis	Tr. spinothalamicus	Lemniscus trigeminalis	Tr. spinocerebellaris anterior	Tr. spinocerebellaris posterior
Szenzoros terület	Fasciculus gracilis: A test alsó részét (a Th6 szegments innerválja és az az alatti területek) innerválja, Fasciculus cuneatus: A felsőtestet (a Th7 szegmenst és az afölötti területek) innerválja	Törzs és végtagok,	Arc,	Törzs és végtagok,
Szenzoros modalitások	Tudatos propriocepció, Nyomás, Vibráció, Finom tapintás,	Anterior: Nyomás, Durva érintés, Laterális: Nocicepció, Termocepció,	Tudatos propriocepció, Nyomás, Vibráció, Finom tapintás, Nocicepció, Termocepció,	Nem tudatos propriocepció,
Elsőrendű neuron	Ganglion spinale,		Ganglion trigeminale,	Ganglion spinale,
Másodrendű neuron	Nucleus gracilis (input az alsó végtagok felől), Nucleus cuneatus (input a felső végtagok felől),	A substantia gelatinosa vagy a nucleus proprius neuronjai egy-két szegmenssel az 1. neuron alatt vagy felett a gerincvelő azonos oldalán,	Nucleus mesencephalicus (propriocepció), Fő szenzoros mag (érintés és nyomás), Nucleus spinalis nervi trigemini (fájdalom és hőmérséklet),	Gerincvelő határsejtek,	Nucleus thoracicus posterior,
Harmadrendű neuron	Kontralaterális nucleus ventralis posterolateralis thalami,		Nucleus ventralis posteromedialis thalami,	-
Cél struktúra	Primer szomatoszenzoros kéreg,			Kisagyi cortex,
További jellemzők	A középvonalat a másodrendű neuron után keresztezi,			A kisagyba a felső kisagyi pedunculuson keresztül lép be, Kétszer keresztezi a középvonalat: Commissura alba medullae spinalis, Pedunculus cerebellaris superior,	A kisagyba a pedunculus cerebellaris inferioron keresztül jut be, Nincs kereszteződés.

Az szenzoros információk centrális feldolgozása

6. táblázat: A szomatoszenzoros kortex.
Karakterisztike	Primer szomatoszenzoros kortex	Szekunder szomatoszenzoros kortex
Funkció	Megkülönbözteti az ingerek intenzitását és típusát, Meghatározza az inger lokalizációját,	Az ingerek felismerése, Az ingerek értelmezése,
Lokalizáció	Gyrus postcentralis (parietális kéreg),	Operculum parietale a sulcus lateralis tetején,
Struktúra	Szomatotopikus (szenzoros humunculus),
Afferens input	Thalamus (nucleus ventralis posteromedialis thalami és nucleus ventralis posterolateralis thalami),	Primer szomatoszenzoros cortex,
Efferens output	Szkunder szomatoszenzoros kéreg,	Amygdala: érzelmi válasz, Hippocampus: Tapintás általi tanulás és taktilis memória.

Definíciók

Fájdalom: A fájdalom olyan szenzoros és/vagy emocionális élmény, amely a szövetek tényleges vagy potenciális károsodásából ered,
Akut fájdalom:

Hirtelen alakul ki,
Védekező reakció,

Krónikus fájdalom:

A normális gyógyulási időn (6 hónap) is túl fennáll,
Nincs védő szerepe a további szövetkárosodás megelőzésében, és önmagában is betegségnek tekinthető,

Nociceptív fájdalom: Fizikai (pl. mechanikai, termikus) vagy kémiai inger váltja ki,

Szomatikus fájdalom: Éles, jól lokalizálható (Aδ-rostok),
Viszcerális fájdalom: Tomba, diffúz (C-rostok),

Neuropátiás fájdalom: Az idegrendszer működési zavara (pl. sérülés, betegség) következtében kialakuló abnormális idegi aktivitás okozta fájdalom,

Centrális fájdalom: A központi idegrendszer működési zavara okozza (pl. iszkémiás sztrók, fantomfájdalom),
Perifériás fájdalom: A perifériás idegek károsodása miatt kialakult fájdalom (pl. diabéteszes neuropátia, posztherpeszes neuralgia).

Fiziológia

Fájdalompálya: A nociceptorok kémiai, mechanikai vagy termikus inger hatására ingerületbe jönnek → az inger elektromos jellé (akciós potenciál) alakul → a C-rostok és Aδ-rostok afferens szárai a gerincvelő hátulsó szarvába futnak → a tr. spinothalamicus másodlagos nociceptív neuronjai a thalamusba penetrálnak → fájdalomérzet és az efferens pályákon továbbított válasz, amely fájdalommodulációt és/vagy reakciót eredményez,
Visszahúzó reflex: Egy poliszinaptikus spinális reflex, amely a flexorok kontrakciója és az extenzorok relaxációja révén a test egy részének a fájdalmas inger (pl. egy forró tárgy) elől való eltávolodását eredményezi.

1. ábra: A fájdalompálya sematikus rajza.

Szenzitizáció

Abnormális percepció, amely lehet fokozott neuronális érzékenység a káros ingerekre (hiperalgézia), és/vagy a fájdalomküszöb csökkenése normál ingereknél (allodinia), helyi sérülés, gyulladás és/vagy ismétlődő ingerlés hatására,
Jelentős szerepet játszik a krónikus fájdalom és a neuropátiás fájdalom (pl. posztherpeszes neuralgia) kialakulásában és fenntartásában,
Bár nem teljesen tisztázott, a patofiziológia feltételezhetően a következő két mechanizmust foglalja magában:

Perifériás szenzitizáció:

A perifériás nociceptív neuronok sérülése, gyulladása vagy folyamatos ingerlése → kémiai mediátorok (pl. citokinek, idegi növekedési faktorok, hisztamin) helyi felszabadulása → a kémiai mediátoroknak való ismételt vagy hosszan tartó expozíció → a nociceptorok ioncsatornáinak száma ↑ → érzékenység ↑ és/vagy kémiai mediátorokkal szembeni küszöb ↓ → akciós potenciálok gyakorisága ↑ → abnormális fájdalomérzet,
Általában megszűnik, amint a szöveti sérülés vagy gyulladás meggyógyul,
Példa: Leégés a napon → a sérült területen a nociceptorok szenzitizálódnak → allodinia,

Centrális szenzitizáció:

A központi idegrendszer (pl. hátulsó szarv, agy) gyulladása és/vagy sérülése → fokozott excitabilitás és csökkent inhibíció, valamint a nem nociceptív rostok (pl. Aβ) képzése a nociceptív pályában → abnormális percepció,
A krónikus perifériás fájdalomzavarok jelentős szerepet játszhatnak a centrális nociceptív neuronok szenzitizációjában,
Általában a kiváltó sérülés gyógyulása után is folytatódik.

Kisugárzó fájdalom

A kisugárzó fájdalom olyan fájdalom, amelyet a beteg az okozó inger helyétől eltérő helyen érzékel; a fájdalom általában a gerincvelő azonos szegmensének egy adott dermatómájára vagy miotómájára vetül. A belső szervekből származó viszcerális rostok, valamint a bőrből és az izmokból származó szomatikus rostok a gerincvelő hátsó szarvában futnak össze, és közös pályán szállnak fel az agyba. A fájdalom érzékelése félreértelmezhető, így a zsigeri fájdalmat az azonos dermatómában vagy miotómában szomatikus fájdalomként érzékelhetjük.

Gyakori példák

A jobb váll fájdalma kolecisztitiszben vagy peptikus ulcerációs betegségben (rekeszizom, ill. n. phrenicus irritáció),
Kehr-jel: A bal váll fájdalma léprepedésben (rekeszizom, ill. n. phrenicus irritáció),
Balra lokalizált és bal kar fájdalom miokardiális infarktusban,
Periumbilicalis fájdalom a vakbélgyulladás korai stádiumában.

7. táblázat: A kisgárzó fájdalom áttekintése.
Szerv	Dermatoma	Projekció
Diaphragma	C4	Vállakba
Szív	Th3–4	A mellkas bal felébe
Oesophagus	Th4–5	Retrosternalisan
Gyomor	Th6–9	Epigastriumba
Máj, epehólyag	Th10–L1	Jobb felső kvadránsba
Vékonybelek	Th10–L1	Periumbilicalisan
Vastagbél	Th11–L1	Alhasba
Hólyag	Th11–L1	Suprapubicusan
Vesék, herék	Th10–L1	Ágyékba

Fantomfájdalom

Definíció:

Fantom-érzés: A beteg azt érzi, hogy az amputált végtagja részben vagy egészben létezik,
Fantomfájdalom: Azt a fájdalmat, amely amputált végtagban keletkezik - azt az érzést keltve, hogy a végtag részben vagy egészben létezik (fantomérzés) - fantomfájdalomnak nevezzük. Ez tanult fájdalom, amelyet a nociceptív struktúrák perifériás, gerincvelői és szupraszpinális szenzitilizációja okoz, ami a glutamát-kapu NMDA receptorok túlzott stimulációjához vezet,

Időszakos, változó jellegű fájdalom (pl. égő, bizsergő, nyilalló, viszkető, szorító fájdalom),
Általában az amputációt követő napokban, hetekben kezdődik; a fájdalom gyakran megszűnik vagy enyhül idővel,

Incidencia: Gyakori szövődmény felső vagy alsó végtag amputáció után,
Diagnózis: Csak a csonkfájdalom egyéb okainak kizárása után diagnosztizálható (pl. infekció, iszkémia, műtét utáni neuroma),
Kezelés: Multimodális megközelítéssel,

Tükörterápia: Egy tükör segítségével a meglévő végtagot úgy tükrözik vissza, hogy az amputált végtag helyén jelenjen meg. A páciens megtanulja a hiányzó végtag újrapozícionálását vizualizációs technikák segítségével,
Transzkután elektromos idegstimuláció,
NMDA receptor antagonisták: Gátolja az NMDA receptorok túlzott stimulációját a glutamáton keresztül,
Adjuváns terápia (pl. triciklikus antidepresszánsok, antikonvulzív szerek),

Profilaxis: Perioperatív regionális anesztézia.

A fájdalom értékelése

A fájdalom jellemzői (hely, minőség, időbeli vonatkozások, kiváltó okok),
Kapcsolódó tünetek (változások az erősségben),
A fájdalom hatása (a mindennapi életre, alvásra, tevékenységekre),
Korábbi fájdalomfelmérések és/vagy kezelés,
Fájdalom intenzitás-skála: A fájdalom erősségének a beteg által történő szubjektív osztályozása,

Numerikus skála (PSS): A leggyakoribb fájdalomskála, a fájdalmat 0-10-ig terjedő skálán értékeli,
Vizuális analóg skála (VAS): Gyermekek számára is megfelelő vizuális egyenértékek,
Verbális leíró skála,

Fájdalomnapló: A fájdalom intenzitásának rendszeres dokumentálása a csúcspontok és kiváltó okok azonosítása érdekében; lehetővé teszi a kezelés optimalizálását.

A fájdalom szubjektív. A fájdalomskálákat arra használják, hogy értékeljék a beteg fájdalmát és a fájdalomcsillapításra adott választ az idő függvényében. Nem használhatók a fájdalom intenzitásának betegek közötti összehasonlítására.

Fájdalom kritikus állapotú betegeknél

Az intenzív osztályon fekvő betegek jellemzően nem képesek a fájdalmukat a személyzet felé kommunikálni, ezért speciális ennek kiküszöbölésére újféle fájdalomskálákat dolgoztak ki. A mimika, a fájdalom-hárítás vagy a pulzusszám és a vérnyomás emelkedése a fájdalom jelei lehetnek.
Viselkedési fájdalomskála:

Gép lélegeztetésen lévő, kritikus állapotú betegek fájdalmának azonosítására szolgál,
Három elemet értékelnek és pontoznak: Arckifejezés, a felső végtagok mozgása és a gépi lélegeztetésen megfelelőségét,
≥5 pont jelentős fájdalmat jelez,

Kritikus ápolási fájdalomfigyelő eszköz (CCPOT):

Kritikus betegek állapotfelmérésére szolgál,
Négy elemet értékel: Mimikai expresszió, a test mozgásai, a gépi lélegeztetés hatékonysága (compliance) betegeknél vagy vokalizáció nem intubált pácienseknél, végül az izom tenziót,
≥3 pont jelentős fájdalmat jelez,

A fájdalom erősségének a beteg általi szubjektív értékeléséhez lásd "Fájdalomintenzitás-skála".

8. táblázat: A fájdalomcsillíptás gyógyszerei és adagolási sémái.
	Viselkedési fájdalomskála	CCPOT score
Faciális expresszió	1 pont, ha a beteg relaxált, 2 pont a részleges tenzióért, 3 pont a teljesen megfeszített állapotért,	0 pont, ha a beteg relaxált, 1 pont, ha részleges izomtenzió tapasztalható, 2 pont, ha a beteg grimaszol,
Mozgás	Felső végtag: 1 pont a mozgás hiánya esetén, 2 pont a részleges behajlásért, 3 pont, ha az ujj teljesen flexióban van, 4 pont a tartósan behúzott ujjért,	Test: 0 pont mozgás nélkül vagy nyugalomban van, 1 pont, ha van protekció, 2 pont a nyugtalan vagy izgatott mozgásért,
Izomtenzió	N/A	0 pont, ha a beteg relaxált, 1 pont a rigiditásért vagy feszült állapotért, 2 pont a nagyon merev vagy feszült állapotért,
A gépi lélegeztetés hatékonysága	1 pont a mozgás tolerálásáért, 2 pont a köhögésért, de az idő nagy részében tűri a mozgást, 3 pont a lélegeztetőgép elleni küzdelemért, 4 pont a lélegeztetés kontrollálására képtelen betegért,	Intubált betegek: 0 pont a normális tolerálásért, 1 pont, ha tűri, de köhög, 2 pont beteg-gép deszinkronizációért,
Vokalizáció extubált betegnél	N/A	0 pont normál hang vagy hang nélkül, 1 pont ha a beteg nyőg vagy sóhajtozik, 3 pont, ha a beteg sír.

Fájdalom menedzsment

Preemptív analgézia extubálás és invazív eljárások esetén,
Multimodális fájdalomcsillapítás a fájdalom súlyosságától és típusától függően,

Legalacsonyabb hatásos dózisú intravénás opioidok (első vonalbeli),
Adjuváns NSAID terápia: Az opioid-tolerancia és a mellékhatások kockázatának csökkentésére szolgál,
Gabapentin vagy karbamazepinneuropátiás fájdalom esetén,

Fontold meg a folyamatos perfurzoros vagy a fájdalomcsillapítók rendszeres adagolásának alkalmazását,
A fájdalom súlyosságának és a fájdalomcsillapításra adott válasznak a rendszeres értékelése.

Légy tisztában az opioidok (pl. delírium, KIR depresszió, tolerancia) vagy a NSAID terápia mellékhatásaival!

Fájdalomcsillapító stratégiák

WHO analgetikus létra

A WHO analgetikus létra egy háromlépcsős algoritmus az akut és krónikus fájdalom kezelésére:

Alapelvek:

Rendszeres analgézia (módosított felszabadulású gyógyszerek, meghatározott időpontokban és dózisokban adva)

Orálisan: A gyógyszereket lehetőleg orálisan kell adagolni,
Idő szerint: Rendszeres adagolás meghatározott időpontokban, nem pedig igény szerint,
Lépcsőzetes adagolás (tünet orientáltan): Ha a betegnek továbbra is fájdalmai vannak, egy szinttel feljebb kell lépni,

Megfelelő "pro re nata" (szükség szerint) gyógyszer:

Rövid hatástartam,
Ha napi 3-nál több PRN-kezelésre van szükség → nem megfelelő analgézia valószínű; fontold meg a rendszeres gyógyszeres kezelést,

Adjuváns szerek egyidejű alkalmazása.

9. tábálázat: A 3. lépcsős analgézia algoritmus.
	Fájdalom súlyosság	Nem opioidok	Gyenge opioidok	Erős opioidok	Adjuváns szerek
1. lépés	Enyhe fájdalom	✓	-	-	Ha szükséges,
2. lépés	Közepes fájdalom	✓	✓	-	Ha szükséges,
3. lépés	Súlyos fájdalom	✓	-	✓	Ha szükséges,

Mind az opioid, mind a nonopioid fájdalomcsillapítók esetében a legkisebb hatásos dózist kell használni, a lehető legrövidebb ideig a káros hatások minimalizálása érdekében.

Farmakoterápia

10. táblázat: A fájdalomcsillíptás gyógyszerei és adagolási sémái.
Gyógyszercsoport			Hatóanyag és adagolás	Fontos szempontok
Nem opioidok	Acetaminofen		Acetaminofen: Szükség szerint 325–1000 mg PO 4–6 óránként (max. 4000 mg/nap),	Kontraindikált májelégtelenség vagy aktív májbetegség esetén,
	NSAID-ok	Nem szelektív	Acetilszalicilsav: 325–975 mg PO 4–6 óránként szükség szerint (max. 4000 mg/nap),	Az enyhe vagy közepesen súlyos fájdalmakban az ibuprofen és a naproxen az első vonalbeli fájdalomcsillapítók, Óvatosan alkalmazandók peptikus fekély és vesebetegség esetén, Kontraindikált a közelmúltban bekövetkezett miokardiális infarktus esetén CABG perioperatív időszakában (kivéve az aszpirinnel kezelt MI esetében), vérzési zavarokban, valamint azon betegeknél, akik hamarosan műtéten vagy invazív eljáráson esnek át,
			Ibuprofen: Szükség szerint 6–8 óránként 400–800 mg PO, Naproxen: Szükség szerint 250–500 mg PO 12 óránként,
			Diklofenák: Szükség esetén 50 mg PO 6–8 óránként vagy 75 mg 12 óránként, Indometacin: Szükség szerint 25–50 mg PO 8–12 óránként,
			Meloxikám: 7,5–15 mg PO naponta egyszer, szükség szerint,
		Szelektív COX-2 inhibtorok	Celekoxib: 400 mg PO egyszer az első napon, majd 200 mg 12 óránként szükség szerint,	Az enyhe vagy középsúlyos fájdalmak második vonalbeli gyógyszere, Peptikus fekély fennállása esetén is alkalmazható, azonban óvatosan alkalmazandó vese- vagy szív- és érrendszeri betegségekben,
Opioidok			Oxikodon: Szükség szerint 5–30 mg PO 4–6 óránként, Hidromorfon: Szükség szerint 2–4 mg PO 4–6 óránként Tramadol: Szükség szerint 50–100 mg PO 4–6 óránként,	A légzésdepresszió progressziós fokának monitorozása szükséges az első 72 órában, A tramadol nem ajánlott epilepsziás betegeknél, mivel csökkenti a rohamküszöböt, Kontraindikáltak asztmában, légzésdepresszióban, bélobstrukcióban, pankreatitiszben, epekólikában, fejsérülés esetében,
Kombinált analgetikumok			Hidrokodon-acetaminofen: 5 mg/325 mg 1-2 tabletta PO 4-6 óránként, szükség szerint Hidrokodon-ibuprofen: Szükség szerint 2,5/200–7,5/200 mg PO 4–6 óránként Oxikodon-acetaminofen: 2,5-300-10-300 mg vagy 2,5-300-10-325 mg PO 6 óránként szükség szerint,	A kombinált analgetikumok alkalmazása megfontolandó közepes vagy közepesen súlyos fájdalmak kezelésére (multimodális fájdalomcsillapítás) a fájdalomcsillapításhoz szükséges dózis minimalizálása érdekében,
Parenterális analgetikumok	NSAID-ok		Ketorolak: Szükség szerint 15–30 mg IV/IM 6–8 óránként, Diklofenák: Szükség esetén 37,5 mg IV 6 óránként, Ibuprofen: Szükség szerint 400–800 mg IV 6 óránként	Kontraindikált a közelmúltban bekövetkezett MI esetén és a CABG perioperatív időszakában, bélperforációban, peptikus fekély betegségben és/vagy vérzében, Kerülendők műtétek perioperatív időszakában, Előnyösek epekólikában, biliáris pankreatitiszben
Parenterális analgetikumok	Opioidok		Tramadol: 50–100 mg IV/IM 4–6 óránként, Morfin: 0,1–0,2 mg/kg IV 4 óránként, szükség szerint, vagy 10 mg IV 4 óránként, szükség szerint, Hidromorfon: 0,2–1mg IV 2-3 óránként szükség szerint, vagy 1-2 mg SC/IM 2-3 óránként szükség szerint, Fentanil: 0,35–0,5 ug/kg IV 30–60 percenként, szükség szerint (intermittáló adagolás), Nincsenek pontos útmutatások a fentanil optimális adagolására akut fájdalom esetén. Ez az adag kritikus betegek vizsgálatán alapul, Buprenomorfin: Szükség szerint 0,3 mg IV/mély IM 6 óránként, A buprenomorfin nem vált ki Oddi-sphincter spazmust, és epe fájdalom esetén is alkalmazható, Meperidin: Szükség szerint 50–150 mg IM/SC 3-4 óránként, A meperidin nem vált ki Oddi-sphincter spazmust, és epe fájdalom esetén is alkalmazható,	Bélobstrukcióban az opioidok kontraindikáltak, Előnyösek epekólikában, biliáris pankreatitiszben,
Topkiális analgetikumok			Lidokain: 5%-os lidokain tapasz: Szükség szerint naponta egyszer legfeljebb 3 tapasz alkalmazása a legfájdalmasabb területre, 2%-os lidocain zselé: 5 ml (♀) - 15 ml (♂) a húgycsőbe instillálva (max. 600 mg/12 óra), 5%-os lidokain kenőcs: ∼5 g a fájdalmas területre kenve (max. 20 g/nap), Diklofenák: Diclofenac epolamin 1,3%-os tapasz: Szükség szerint 12 óránként egy tapasz a legfájdalmasabb területre, Diklofenák-nátrium 1,5%-os helyi oldat: 40 csepp, szükség szerint 6 óránként az érintett területre/ízületre; vagy 1%-os diklofenák-nátrium gél, szükség szerint 6 óránként az érintett területre/ízületre,	Indikációk: Lidokain: Tapasz: Posztherpeszes neuralgia, Zselé: Fájdalmas húgycsőgyulladás, Kenőcs: Kisebb égési sérülések, beleértve a napégést, bőrhorzsolásokat és rovarcsípéseket, Diklofenák: Tapasz: Kisebb húzódások, rándulások és zúzódások okozta akut fájdalom, Oldat vagy gél: Krónikus fájdalom oszteoartritiszben,
Fájdalomcsillapító kúpok			Acetaminofen: Szükség szerint 325–650 mg 4–6 óránként PR, Indometacin: Szükség szerint 50 mg PR 8-12 óránként, Aszpirin: Szükség szerint 300–600 mg PR 4 óránként,	Megfontolandók, ha az orális szerek nem tolerálhatók,
Adjuváns szerek	Antikonvulzív szerek		Gabapentin: Posztherpeszes neuralgiában, 300 mg PO egyszer az első napon, majd 12 óránként a második napon, majd 8 óránként a harmadik napon, szükség szerint titrálva (max. 1800 mg/nap), Pregabalin: Posztherpeszes neuralgiában, diabéteszes neuropátiában és gerincvelő sérülés miatt fennálló neuropátiában, Szükség esetén 75 mg PO 6–12 óránként, Karbamazepin: Trigeminus neuralgiában, 100 mg PO 12 óránként, szükség szerint titrálva (max. 1200 mg / nap),	Akut fájdalom esetén nem használatosak, de hasznos kiegészítői a neuropátiás fájdalom kezelésében,
	Izomrelaxánsok		Ciklobenzaprin: Szükség szerint 5-10 mg PO 8 óránként, Metokarbamol: 1500 mg PO 6 óránként 2-3 napig, szükség szerint titrálva, Baklofen: 5 mg PO 8 óránként 3 napig, szükség szerint titrálva (max. 80 mg/nap),	Spaszticitásban,
	Antidepresszánsok		TCA: Amitriptilin: 10–150 mg PO naponta egyszer, Doxepin: 10–150 mg PO naponta egyszer, Klomipiramin: 25–250 mg PO naponta egyszer, SSRI: Duloxetin: 30–60 mg PO naponta egyszer, Venlafaxin: 37,5–225 mg PO naponta egyszer,	A triciklikus antidepresszánsok és az SNRI-k hasznosak lehetnek krónikus fájdalom-szindrómák és neuropátiás fájdalmak esetén. A krónikus vagy neuropátiás fájdalom kezelésére alkalmazott antidepresszánsokat az Aneszteziológusok Amerikai Társasága ajánlja 2010-es iránymutatásában, de az FDA csak a duloxetint engedélyezte erre az indikációra. Az összes többi nem engedélyezett. A szükséges adagok általában alacsonyabbak, mint a depresszió kezelésében, szükség szerint titrálhatók,
Mellékhatások kezelése			Laxatívumok Antiemetikumok, Protonpumpa-gátlók: NSAID-okat szedő betegeknél.

További módszerek a fájdalomcsillapításhoz

Regionális anesztézia: A helyi érzéstelenítőket az érintett területbe infiltrálják (pl. lidokain),
Fizikoterápia:

Masszázs,
Termoterápia: Az ízületek, izmok és/vagy lágyszövetek melegítése (pl. meleg ruhák, ultrahang, melegítő párnák, meleg borogatások),
Szenzibilizációs technikák,
Oszteopátiás manipulatív terápia,

Akupunktúra,
Viselkedés terápia:

Relaxációs terápiák: A relaxációs technikák sok betegnek segítenek csökkenteni a stresszt és a pszichés terhelést, ezáltal jelentősen enyhítve a fájdalmat,

Biofeedback terápia,
Autogén tréning,
Progresszív izomrelaxáció (Jacobson-technika),

Kognitív viselkedésterápia,
Betegoktatás (a beteg fájdalmának okait és kezelését illetően).

Fájdalom újszülötteknél és csecsemőknél

Áttekintés

Háttér:

A fájdalompályák a terhesség 20. hetére alakulnak ki,
Az újszülöttek és a koraszülöttek érzékenyek a fájdalomra és a stresszre, mert a fájdalomküszöbük alacsonyabb,
Procedurális fájdalom:

Orvosi beavatkozások, pl. infúziós kanülálás, vénapunkció, ujjbegyszúrás, saroklándzsa, lumbálpunkció, csontvelő-aspiráció következtében fellépő fájdalom és stressz,
Gyakori az intenzív osztályos gyermekbetegeknél, koraszülött újszülötteknél, rosszindulatú daganatos gyermekeknél,

A nociceptív ingerek a csecsemőknél hasonló viselkedési, vegetatív és hormonális válaszokat váltanak ki, mint az idősebbeknél,
A nociceptív ingereknek való krónikus vagy ismétlődő expozíció az érő neuronális pályák szenzitizálódását eredményezheti → túlérzékenység a fájdalommal szemben,

Tünetek:

Grimaszolás,
Sírás,
Változások a sírás mintájában,
Vigasztalhatatlanság,
Ingerlékenység,
Változások az alvási szokásokban,

Újszülöttkori fájdalomfelmérés:

A csecsemők akut és posztoperatív fájdalmának pontozási rendszerei fiziológiai paramétereket, viselkedési változásokat (pl. szívfrekvencia, vérnyomás, légzésszám, légzésmintázat, oxigénszaturáció, bőrkoszorúér- és bőrszín) és/vagy kontextuális tényezőket értékelnek (pl. kor),
Példák: Koraszülött csecsemő fájdalomprofil (PIPP), újszülött csecsemő fájdalomskála (NIPS), újszülött fájdalom agitációs szedációs skála (N-PASS), sírás, oxigénszaturáció, megnövekedett vitális jelek, expresszió, inszomnia pontszám (CRIES),

Menedzsment:

Alapelvek:

A WHO analgetikus létrának megfelelő analgézia alkalmazása,
Fájdalmas beavatkozások esetén megelőző fájdalomcsillapítás a beavatkozás előtt, alatt és után,
A fájdalom súlyosságának és a fájdalomcsillapításra adott válasz rendszeres értékelése,
A lépések kombinálhatók, ha az egyes intézkedések nem elegendőek,

Analgetikus lépések:

1. lépés: Nem farmakológiai terápiák (pl. szoptatás, cumi használata, bőr-bőr kontakt, orális szacharóz),
2. lépés: Topikális fájdalomcsillapítás (pl. helyi lidokain, tetrakain-gél),
3. lépés: Paracetamol vagy NSAID-ok orális, rektális vagy intravénás alkalmazása,
4. lépés: IV opioid infúzió,
5. lépés: Lidokain szubkután infiltrációja vagy specifikus idegblokád,
6. lépés: Szedáció vagy általános anesztézia.

Procedurális szedáció és analgézia

A procedurális szedáció és analgézia (PSA) olyan eljárás, amellyel farmakológiai módszerekkel tesszük eszméletlenné a beteget, illetve érzéketlenné a fájdalomra olyan eljárások során, amelyek egyébként nagy fájdalommal járnának (pl. műtétek). A szedáció mértékékét általában a vizsgálathoz és a beteg egyéni szükségletei szerint állítják be. Az általános anesztéziával szemben, a PSA alkalmazását követően jellemzően megmaradnak a légúti reflexek és a spontán légzés.

Definíciók

Procedurális szedáció:

Szedatívumok és/vagy analgetikumok adása a fájdalom, a szorongás és a tudatosság csökkentése érdekében,
A nem műtéti diagnosztikai vagy terápiás eljárások során alkalmazzák,
A kardiorespiratorikus funkciók jellemzően csak minimális támogatást igényelnek,

Általános anesztézia:

Szedatívumok és/vagy analgetikumok adása a teljes eszméletlenség és a teljes anesztézia előidézése érdekében,
Műtéti körülmények között alkalmazzák,
Jellemzően a légutak átjárhatósága és a spontán légzés csökken vagy elvész, ami intubálást és gépi lélegeztetést tesz szükségessé,
A szív- és érrendszeri funkciók is károsodhatnak, ami esetenként folyadékpótlást és presszorok alkalmazását teszi szükségessé,

Ellenőrzött aneszteziológiai ellátás:

Olyan személy (általában aneszteziológus) által biztosított szedáció, aki kizárólag a beteg szedálásáért és megfigyeléséért felelős,
Olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél magas a mellékhatások megjelenésének kockázata, vagy ha valószínű, hogy a procedurális szedációt át kell gyógyszerelni általános anesztéziába.

A szedáció szintjei

11. táblázat: A szedáció szintjei.
	Reakciókészség	A/B/C stabilitás
Minimális szedáció	Normál verbális válasz,	Nincs szükség támogatásra, Nincs szükség monitorizálásra,
Közepes szedáció	Célzott reakció a szóbeli parancsokra, A reakcióidő jellemzően lassú, és a reakció kiváltásához taktilis ingerekre lehet szükség,	Általában nincs szükség támogatásra, Monitorizálásra szükség van,
Mély szedáció	Célzott reakció az ismétlődő vagy fájdalmas ingerekre,	Légúti és légzéstámogatásra van szükség, A keringés általában nem károsodik,
Általános anesztézia	Hiányzik,	Általában invazív légútbiztosításra és asszisztált lélegeztetésre van szükség, A keringés károsodhat,
Disszociatív anesztézia	Hiányzik,	Nincs szükség támogatásra, Monitorizálásra szükség van.

Ha szedációt alkalmazol, mindig légy kész az esetleges légút biztosításra!

Richmond Agicátiós-Szedációs Skála

A Richmond Agicátiós-Szedációs Skála (RASS) egy standardizált és validált klinikai eszköz a szedáció és az agitáció értékelésére a kritikus állapotú betegeknél. A skála az eszméletlenségtől (-5) az agresszívig (+4) terjed. A szedatív gyógyszerek titrálásának segédeszköze az intenzív ellátásban.

12. táblázat: Richmond Agicátiós-Szedációs Skála.
+4	A beteg agresszív, verekszik,
+3	A beteg nagyon agitált, Húzogatja, vagy eltávolítja az invazív eszközöket (pl. katéter, tubus, kanül),
+2	A beteg agitált, Gyakoriak a nem céltudatos mozgások, Küzd a lélegeztetőgép ellen,
+1	Nyugtalan, de mozgása nem erős vagy agresszív,
0	Éber, nyugodt,
-1	A beteg torpid, nem teljesen éber, de ébren tartható verbális ingerrel >10 másodpercig,
-2	A beteg lazán szedált; verbális ingerrel szemkontaktusba vonható <10 másodpercig,
-3	A beteg mérsékelten szedált, Verbális ingerre mozog vagy a szemét nyitja, de szemkontaktus nincs,
-4	A beteg mélyen szedált, Verbális ingerre nincs reakció, de fizikai ingerre mozog, vagy a szemét nyitja,
-5	Nem váltható ki reakció.

Klinikai alkalmazhatóság

Célok

Analgézia,
Amnézia,
Anxiolízis,
Immobilizáció.

A PSA-t gyakran igénylő eljárások

Sürgősen:

Elektromos kardioverzió,
Törések vagy ficamok zárt reponálása,
Mellkascsövezés,
Abszcesszus drenázs,

Elektíven:

Endoszkópia,
Szívkatéterezés,
Csontvelő aspiráció,
Kisebb sebészeti beavatkozások.

Olyan helyzetek, amelyekben a PSA káros lehet

Általános alapelvek:

Ha a szövődmények kockázata meghaladhatja az előnyöket:

Nagy kockázatú, már meglévő betegségben szenvedő betegeknél,
Komplex vagy erősen fájdalmas eljárások,

A kontrollált aneszteziológiai felügyelet vagy az általános anesztézia (gépi lélegeztetéssel) nagyobb haszonnal járnak ezen betegek esetében,
A PSA ennek ellenére előnyös lehet egyes esetekben:

Ha a műtőbe történő átszállítás nem lehetséges, vagy indokolatlan késedelmet okozna,
Ha nem áll rendelkezésre aneszteziológus a felügyelt aneszteziológiai ellátás biztosításához,

Magas kockázatú állapotok: Az ilyen betegek ASA osztálya (American Society of Anesthesiologists classification) gyakran ≥III, különösen akkor, ha állapotuk a szív- vagy légzőrendszert érinti,

Légúti:

Ismert vagy várhatóan nehéz légút,
Fokozott aspirációs kockázat (pl. terhesség, pylorus sztenózis, nemrégiben történt nagy étkezés vagy elhízás),
Obstruktív alvási apnoe,

Respirációs:

Súlyos obstruktív tüdőbetegség,
Obezitás-hipoventillációs szindróma,
Progresszív légzési elégtelenség jelei,

Kardiális:

Koronária betegség és/vagy pangásos szívelégtelenség,
Súlyos hipotenzió (pl. sokk miatt),

Magasabb kockázatú eljárások:

Nagyfokú komplexitás: A hosszabb ideig tartó eljárásoknál nagyobb a gyógyszeradagtól és az időtől függő szövődmények kockázata,
Nagyon fájdalmas beavatkozás; vagyis a szükséges analgetikum dózisok elég magasak ahhoz, hogy légzésdepressziót okozzanak.

A szedatívumokat óvatosan kell alkalmazni ha a sokk és a hipotenzió kockázata magas vagy már fennáll, mivel a legtöbb szedáló szer tovább csökkenti a vérnyomást.

Előkészületek

Megközelítés

Értékeld a beteget, és mérlegeld, hogy procedurális szedációra vagy az egyéb alternatívákra van-e szüksége a betegnek:

Ha a szedáció csak szorongáscsökkentő célzattal szükséges, fontold meg az anxiolízist (pl. diazepám),
Az ASA ≥III. osztályú betegeknél fontold meg az általános anesztéziát,

Tájékoztatás majd beleegyezés szerzése a betegtől vagy a törvényes gyámtól,
Határozd meg a legmegfelelőbb kezelési módot és készítsd elő a gyógyszereket,
Állítsd össze a csapatot és a szükséges felszerelést,
Monitorizálj.

Mindig járj utána a procedurális szedációra vonatkozó helyi protokolloknak, mert ezek intézményenként eltérőek lehetnek!

Az eljárás előtti betegértékelés

Leírás: Nem sürgős szedáció esetén a beteg teljes anamnézisét fel kell venni. Az instabil betegeknél végzett sürgősségi eljárásoknál az értékelés során azokra az állapotokra kell összpontosítani, amelyek a beteget potenciálisan életveszélyes szövődményekre (pl. anafilaxia, laringospazmus, aspiráció, kardiorespiratorikus károsodás) hajlamosíthatják,
Kórtörténet:

Határozd meg a beteg ASA-osztályát a kórtörténet alapján; ha rendelkezésre áll, tekintsd át az orvosi feljegyzéseket,
Kérdezd meg a beteget, hogy korábban altatták-e már,
Dokumentáld az allergiákat (CAVE), a jelenlegi gyógyszeres kezeléseit, valamint a korábbi vagy jelenlegi dohány-, alkohol- vagy rekreációs drogfogyasztást,
Kérdezd meg, hogy mikor fogyasztott utoljára ételt vagy italt; bár az üres gyomor továbbra is a (tervezett) procedurális szedáció előfeltétele, alig van bizonyíték arra, hogy csökkentené az aspiráció vagy egyéb szövődmények előfordulását,

Tervezett vagy nem sürgős beavatkozások: A beteg a beavatkozást megelőző >6 órán át nem fogyaszthat szilárd táplálékot és >2 órán át nem fogyaszthat folyadékot,
A sürgősségi beavatkozásokat nem szabad elhalasztani azért, mert a beteg az előző 6 órában evett,
Ha magas az aspiráció kockázata (pl. obezitás): Konzultálj aneszteziológussal, és fontold meg a disszociatív szedációt,

Tekintsd át a labor leleteket, és szükség szerint rendelj további vizsgálatokat,

Fókuszált betegvizsgálat:

Vizsgáld meg a beteg kardiorespiratorikus funkcióit,
Keresd a nehéz légutakra utaló jeleket (pl. a LEMON-értékelés segítségével),
Mérd a vitális paramétereket.

LEMON légútfelmérés: A szájnyílás és a gége helyzetének értékelése, a Mallampati-pontszám segítségével az orális hozzáférhetőségének értékelése, az obezitás és a légutak elzáródását okozó állapotok értékelése, valamint a nyak mobilitásának értékelése.

A csapat

A procedurális szedáció elvégzéséhez legalább két orvosra van szükség, akik közül legalább az egyiknek képzettnek kell lennie a biztonságos szedációban. A helyi protokolloktól, a beteg egészségügyi igényeinek komplexitásától és az eljárástól függően további tagok bevonására (pl. aneszteziológus, oxiológus) lehet szükség.

13. táblázat: A procedurális szedációs team.
Csapattag	Szükséges szkillek	Feladatok
Aki a szedációt végzi	Azonosítja és kezeli a túlszedálást, Ismeri a szedációhoz szükséges gyógyszerek farmakológiáját és antagonistáit, Képes azonosítani és orvosolni a nem megfelelő szedációt, Képes azonosítani és kezelni a mellékhatásokat, El tudja végezni az alapvető légúti manővereket, Képes azonosítani a szívmegállást és képes levezetni az újraélesztést, ha arra kerül a sor,	Felügyeli és felelős a szedációért, Figyeli a szedáció szintjét, Szükség esetén újraélesztést végez,
Aki a szedációt monitorozza	Képes klinikai megfigyelést végezni és műszeres a megfigyelési paramétereket értelmezni, Képes a túlzott vagy nem megfelelő szedáció azonosítására, Felismeri az apnoét és a légúti elzáródást, Ismeri az újraélesztési eszközöket és van helyismerete, Ismeri a szedációhoz használt gyógyszereket és azok mellékhatásait,	Folyamatosan ellenőrzi a beteg légútjait és a ventillációt, A szedálóorvos által elrendelt szedatív gyógyszerek beadása, Nem vehet részt az eljárásban, Segíti a betegellátót az újraélesztés során, és további segítséget kér, ha komplikációk lépnek fel.

Felszerelések

Megfigyelő eszközök a monitorozáshoz,
Vaszkuláris hozzáférési eszközök,
Oxigénellátó és oxigénszállító készülékek,
Gyógyszerek: Szedatívumok és analgetikumok a PSA-hoz(címkézve), sóoldatos öblítések,
Szövődmények kezelésére szolgáló eszközök:

Szívóeszköz,
Minden eszköz a légút menedzsmenthez,
Pozitív nyomású lélegeztető készülék (ballonos maszk),
Újraélesztési gyógyszerek (adrenalin anafilaxia esetén),
Antidótumok: Naloxon és flumazenil,
IV folyadék, ha hipotenzió lépne fel.

Monitorozás

Klinikai:

Figyeld a mellkasfal mozgását, és ellenőrizd a hipoxia jeleit,
Fontold meg a szedáció szintjének időszakos értékelését verbális vagy taktilis ingerek segítségével,

Eszköz-alapú:

Pulzoximetria
Szívritmus,
Szívfrekvencia (az EKG-n megjelenített frekvencia nem egyenlő a valódi pulzusszámmal, mert az EKG nem képes detektálni azt, hogy a vér valóban kering-e),
Vérnyomás: A ciklusokat az eljárás várható hosszához és a beteg állapotához kell igazítani. Az öt perc általában megfelelő ciklushossz,
Kapnográfia,
Fontold meg az EKG-t.

Gyógyszerkészítmények

Általános alapelvek

A PSA kivitelezésére általánosan használt gyógyszerek:

Nyugtató és/vagy fájdalomcsillapító hatású szerek,
Használhatók monoterápiában vagy kombinációban,

A rövid hatású szereknek jobb a biztonsági profiljuk, mert:

Jobban lehet őket titrálni,
A beteg kevesebb időt tölt el gyógyszerhatás alatt,

Felnőtteknél az IV út a preferált:

Az intravénás titrálás általában jól tolerálható, kiszámítható, és a hatáskezdet így a leggyorsabb a többi beadási móddal összehasonlítva,
Válogatott betegeknél más beadási módok is választhatók (pl. ha a nem lehet vénát biztosítani),

A titrálás alapelvei:

A hatóanyagokat kis adagokban intravénásan, majd sóoldatos öblítéssel vagy perfurzorral adják,
A következő adag beadása előtt értékelni kell az előző adag hatását,

A nem intravénásan beadott gyógyszerek esetében elegendő időnek kell lennie a felszívódásra a következő adag beadása előtt.

A gyógyszereket mindig, minden esetben sóoldattal be kell öblíteni, mert a vezetőcsövekben, illetve a kanül lumenében meg tud rekedni a gyógyszer.

A megfelelő gyógyszer kiválasztása

Sürgősségi helyzetekben: Először az analgetikumot alkalmazd, majd az anxiolitikumot vagy szedatívumot,
Nem fájdalmas, rövid eljárások esetében: Fontold meg az intravénás midazolam, propofol vagy etomidát alkalmazását
Nem fájdalmas, hosszú eljárások: Fontold meg az anxiolízist vagy a propofol-infúziót,
Fájdalmas eljárások: Fontold meg a ketamin vagy egy opioid kombinációját midazolammal vagy propofollal. (Az opioidokat a legjobb más gyógyszerekkel kombinálva alkalmazni, mert önálló hatóanyagként elsősorban analgetikumok, de a szedációhoz nagy dózisokra van szükség, ami könnyen klinikailag releváns légzésdepresszióhoz vezethet.)

Nem minden szedatívumnak van analgetikus tulajdonsága, márpedig a fájdalmas beavatkozásokhoz szükség van szedációra és analgéziára is!

Szedatívumok és analgetikumok felnőttek részére

Szedatívumok

14. táblázat: A procedurális szedáció szedatívumai.
Szer	Dozírozás	Előnyök és általános megfontolások	Mellékhatások és veszélyek
Propofol	Alkalmazás: IV, Dozírozás: Kezdő dózis: 0,5-1,0 mg/kg, További adagok: 0,25-0,5 mg/kg 1-3 percenként a kívánt szedációs szint eléréséig, Folyamatos infúziós dózis: 3-9 mg/kg/óra, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: <1 perc, Tartam: 8-10 perc,	Antiemetikus hatás, ICP ↓ Kiszámítható kinetika,	Hipotenzió, Fájdalom az injekció helyén, Légzésdepresszió, Nincs fájdalomcsillapító hatása,
Etomidát	Alkalmazás: IV, Dozírozás: Kezdő dózis: 0,1-0,15 mg/kg További adagok: 0,05-0,1 mg/kg 2-3 percenként a kívánt szedációs szint eléréséig, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: <1 perc, Tartam: 5-10 perc,	Minimális hatás a szív- és érrendszeri stabilitásra, Cerebroprotektív,	Mellékvese szuppresszió, Fájdalom az injekció helyén, Hányinger és/vagy hányás, Mioklónusos rángások a betegek 40%-ánál, Légzésdepresszió, Nincs fájdalomcsillapító hatása,
Ketamin	Alkalmazás: IV, Dozírozás: Kezdő dózis: 1-2 mg/kg, További adagok: 0,5-1,0 mg/kg, Ismételt adagokat csak a hatás időtartamának meghosszabbítása érdekében szabad adni, vagy ha az első adaggal nem sikerült elérni a disszociációt, A további adagok nem növelik tovább a szedáció mélységét (ld. küszöbhatás), Hatáskezdet és tartam: Kezdet: 1 perc, Tartam: 5-15 perc,	Mély analgéziát és amnéziát okoz, Bronchodilatáló, Fenntartja a: Védő légúti reflexeket, Spontán légzést, Szív-érrendszeri funkciókat,	Emelheti az ICP-t, Fokozhatja a pszichózist (a skizofrénia ezért kontraindikáció), Hirtelen véletlenszerű mozgásokat okozhat, Ébredési reakciókat okozhat (pl. diszfória, agitáció) → problémássá teheti az immobilizációt, Hányás, Hiperszaliváció, Laringospazmus (ritka, általában átmeneti),
Ketamin	Alkalmazás: IM, Dozírozás: Kezdő dózis: 4-5 mg/kg, Ismételd meg a dózist teljes vagy fél adaggal, ha a kezdő dózissal 5-10 perc után nem érhető el a disszociáció, vagy, ha meg akarod hosszabbítani a szedációt, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: 5 perc, Tartam: 15-30 perc,
Midazolam	Alkalmazás: IV, Dozírozás: Kezdő dózis: 0,5-2 mg 2 perc alatt vagy 0,05 mg/kg, Szükség szerint 2-5 percenként ismételhető, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: 1-2 perc, Tartam: 30-60 perc,	Antikonvulzívum, Potens amnesztikus szer,	Hipotenzió, Légzésdepresszió, Kereszttolerancia alkohollal: Nagyobb adag midazolamra lehet szükség olyan betegeknél, akik krónikus alkohol-fogyasztók, Nincs analgetikus hatása,
Dexmedetomidin	Alkalmazás: IV, Dozírozás: Kezdő dózis: 1 mcg/kg 10 perc alatt, További adagok: 0,2-0,7 mcg/kg/óra folyamatos infúzióban, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: 10-15 perc, Felezési idő: 5-8 perc,	Anxiolitikus és analgetikus, Alvásszerű szedációt idéz elő, a beavatkozás után gyors ébredéssel, Minimális hatással van csak a lélegeztetésre,	Bradycardia, Hipotenzió, Diurézis ↑

Analgetikumok

15. táblázat: A procedurális szedáció analgetikumai.
Szer	Dozírozás	Előnyök és általános megfontolások	Mellékhatások és veszélyek
Fentanil	Alkalmazás: IV, Dozírozás: Kezdő dózis (a szedatívum előtt): 1-2 mcg/kg, Titrálás (szedatívum mellett): Kezdd 1 mcg/kg-mal, Adj további kisebb adagokat 1-2 percenként, 1-3 mcg/kg általában elegendő, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: 1-2 perc, Tartam: 30-40 perc,	Analgetikum, Kisebb a hisztamin felszabadító hatása más ópiáttal összehasonlítva, Csak minimális hatással van a kardiovaszkuláris stabilitásra,	Mellkasfali rigiditás szindróma, Légzésdepresszió,
Fentanil	Alkalmazás: Intranazálisan, Dozírozás: Egyszeri dózis: 1-2 mcg/kg (ezt megfelezve, mindkét orrnyílásba beadva), Maximális dózis: 100 mcg, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: 10-30 perc, Tartam: 60-120 perc,		Mellkasfali rigiditás szindróma, Légzésdepresszió,
Alfentanil	Alkalmazás: Dozírozás: Kezdő dózis: 3-8 mcg/kg 3 perc alatt, További adagok: 3 mcg/kg 5-20 percenként, Hatáskezdet és tartam: Kezdet: Azonnal, Tartam: 10-15 perc,	Analgetikum, Csak minimális hatással van a kardiovaszkuláris stabilitásra,	Légzésdepresszió.

Kombinációs terápiák

Leírás: A kombinált terápiák előnyei közé tartozik az egyes gyógyszerek alacsonyabb dózisigénye, a mellékhatások megjelenésének kisebb kockázata, valamint az individuális titrálás és a gyógyszer-szinergizmus kihasználása,
Leggyakoribb kombinációk:

Ketamin + propofol:

Előnyök:

Gyors és megbízható mély szedáció és analgézia, amelynél a légzésdepresszió kockázata kisebb, mintha egy ópiátot és propofolt vegyítenénk,
A ketamin jó analgetikum, miközben ellensúlyozza a propofol által okozott kardiorespiratorikus hatásokat. A propofol mindeközben viszont antiemetikus és segít megelőzni az ébredési reakciókat,

Dozírozás:

Egyidejű beadás (általában "ketofol" néven említik): A hatóanyagokat különböző arányban előkeverik és intravénásan adják be, pl. 0,75 mg/kg IV 1:1 arányban 15-30 másodperc alatt; szükség esetén 1-3 perc múlva fél adaggal megismételhető,
VAGY ketamin 0,1-0,5 mg/kg IV, majd propofol feltitrálva,

A hatáskezdet és az időtartam hasonló, mint a ketamin esetében,

Ketamin + egy benzodiazepin:

Előnyök: A ketaminnal kapcsolatos ébredési-reakciók előfordulásának potenciális csökkenése,
Beadás és adagolás: A ketamin szokásos adagja előtt benzodiazepinnel (pl. midazolam) történő előkezelés,

Propofol VAGY etomidát + egy opioid: Például propofol + alfentanil VAGY fentanil,

Előnyök: Az opioidok mély analgéziát biztosít a mélyszedáció során, lehetővé téve a szedatívumok kisebb dózisainak alkalmazását,
Dozírozás: Titrálás az egyes gyógyszerosztályok kívánt hatásának megfelelően (ld. 6. és 7. táblázat),

Egy benzodiazepin + egy opioid: Például midazolam + fentanil,

Előnyök: Analgézia, szedáció és amnézia mérsékelt szedáció során,
Vigyázat: Additív hatás a légzésfunkcióra,
Adagolás: Titrálás az egyes gyógyszerosztályok kívánt hatásának megfelelően (ld. 6. és 7. táblázat).

Komplikációk

16. táblázat: A procedurális szedáció potenciális komplikációi és ezek kezelési stratégiái.
Történés	Lehetséges következmények	Menedzsment
Túlszedálás	Légzésdepresszió, Apnoe, Hipoxia, Aspiráció, Hipotenzió, Szívmegállás,	Légzésdepresszió (leggyakoribb): Kezeld lélegeztetési támogatással (ld. "Hipoventilláció és apnoe"), Tartós hipoxia a légzéstámogatás ellenére vagy a túladagolás egyéb szövődményei miatt: Antidótumok (pl. naloxon, flumazenil) adása, Inkább a parciális, mint a teljes antagonizálásra törekedj, Opioidok esetében: Naloxon, Alkalmazás: IV, IM, SQ, vagy endotracheálisan, Adagolás: 0,1-0,2 mg 1-2 percenként, Vigyázat! Az antagonizáló hatás csak 15-30 percig tart; a túladagolás megismétlődhet hosszú hatású opioidok esetében, Benzodiazepinek esetében: Flumazenil, Adagolás: 1-2 percenként 0,1-0,2 mg intravénásan, Óvintézkedések: A légzésdepresszió nem mindig fordítható vissza teljesen, még akkor sem, ha a szedáció antagonizálásra került, A túlszedáció hosszú hatású benzodiazepinekkel ismétlődhet, Görcsrohamokat válthat ki,
Hányinger, hányás	Hipovolémia, Elektrolit- és sav-bázis zavarok, Aspiráció,	Adj antiemetikumokat (Ld. "Antiemetikumok"), Szükség szerint adj intravénás folyadékot, Súlyos esetekben fontold meg az elektrolitpótlást,
Agitációs és ébredési jelenségek	Delírium, Pszichózis, Önsértés, Az ellátók véletlen sérülése,	Ritkán fordul elő, de a ketamin maga hajlamosít rá, Fontold meg a benzodiazepines premedikációt, Fontold meg az alternatív szereket,
Allergiás reakciók	Anafilaxia, Anafilaxiás sokk,	Adj nagy áramlású oxigént, állítsd le a potenciálisan allergizáló gyógyszereket, és adj azonnal 500 mcg IM adrenalint 1:1000 higításban (1 mg/ml),
Hipoventilláció és apnoe	Hipoxia, Hipoxiás-iszkémiás encephalopathia, Szívmegállás,	A hypoventiláció vagy apnoe rövid epizódjai megfelelő preoxigenizáció után tolerálhatók, Megközelítés: Állítsd le a szedatívumot, Monitorizáld a beteget, Repozícionáld a légutakat (pl. HTCL/állkapocsemelés) Stimuláld és/vagy ösztönözd a beteget, hogy vegyen mély lélegzeteket, A beteg kapjon nagy áramlású és dúsítású oxigént, Perzisztáló légzési elégtelenség: Ballon-maszkos ventilláció, Készülj elő intubációra, ha a BMV nem vezet eredményre, Ld. még "Légút menedzsment",
Aspiráció	Bronchospazmus, Hipoxia, Aspirációs pneumonia, ARDS, Légzési elégtelenség,	Kérj mellkas röntgent, Szükség szerint adj oxigént, Bronchospazmus esetén: Inhalációs vagy szisztémás bronchodilatátorok adása, Légzési elégtelenség esetén: Intubálás, endotracheális szívás és lélegeztetés 100%-os FiO₂-vel,
Laringospazmus	Légzési elégtelenség, Légzés leállás,	Repozícionáld a légutakat, adj nagy áramlású oxigént, és végezz BMV-t, amíg a gégegörcs nem enyhül, Ha a beteg hipoxiás lesz: Adj egy kis adag rövid hatású neuromuszkuláris blokkolót (pl. szukcinilkolin → 0,1-0,2 mg/kg), miközben a BMV tart, Ha a laryngospasmus nem oldódik, adj teljes dózisú neuromuszkuláris blokkolót, és intubáld be a beteget,
Bronchospazmus	Légzési elégtelenség, Bronchospazmus,	Adj rövid hatású β-2 agonistákat, Ld. még "Akut COPD exacerbáció (AECOPD)",
Hipotenzió	Hipoxiás-iszkémiás encephalopathia, Akut koronáriaszindróma, Többszervi diszfunkció,	Kezdj folyadék reszuszcitációt, Csökkentsd a szedáció mértékét, Ha a hipotenzió nem szűnik meg gyorsan, állítsd le teljesen a szedációt, Fontold meg a keringéstámogató gyógyszerek alkalmazását, Ld. "Vazopresszorok és inotrópok",
Bradycardia	Kardiogén sokk, Akut koronáriaszindróma, Szívmegállás,	Szükség szerint hemodinamikai támogatás, Csökkentsd a szedáció szintjét, Ha a bradikardia nem szűnik meg gyorsan, állítsd le a szedatívumokat, Ld. még "Bradycardia menedzsment",
Akut koronária-szindróma	Kardiogén sokk, Szívmegállás,	Ld. még "Akut koronáriaszindróma",
Szívmegállás	Halál, Hipoxiás-iszkémiás encephalopathia, Többszervi diszfunkció,	Kezdj azonnal CPR-t, Ld. még "Advanced Life Support (ALS)".

A gyógyszerhatás vége és az ébredezés

Monitorizálás az ébredés alatt

Helyszín: A procedurális szedációt olyan helyen kell elvégezni, ahol a légutas kocsi és az újraélesztő team - minden felszerelésükkel - elérhető közelségben van,
Monitorizálandó paraméterek:

Folyamatos szaturációs monitorozás, amíg a beteg éber nem lesz és el nem éri a cél S_pO₂ értékét,
A légzés és a vérnyomás időszakos (5-15 percenkénti) monitorozása, amíg a beteg kardiorespiratorikus állapota és tudatállapota nem stabilizálódik,

További megfontolások: Ha antidótumokat is alkalmazni kellett, elegendő időnek kell eltelnie az utolsó beadás óta a megfigyelés befejezése előtt.

A PSA súlyos szövődményei leggyakrabban az eljárás végén jelentkeznek, miután a fájdalmas ingert megszüntették (pl. egy kificamodott ízület reponálása).

Az elbocsátásra vonatkozó követelmények

A betegek igényei:

A vitális paramétereknek stabilnak kell lenniük, és a légutaknak szabadnak kell lenniük,
Az alábbiaknak vissza kell térniük a szedáció előtti állapotra:

Tudatosság,
Mobilitás,
Kommunikáció,

Járóbetegek elbocsátása:

Kezeld a beavatkozás utáni fájdalmat és hányingert az elbocsátás előtt,
Biztosítsd, hogy a beteget egy felelős felnőtt kísérje,
Tájékoztasd a beteget a további teendőiről,
Hívd vissza a beteget kontrollra - kiváltképp, ha posztszedációs tünetek (pl. zavartság, légzési zavarok) lépnek fel,
Utasítsd a beteget, hogy a hazabocsátást követő 24 órában kerülje a gépjárművezetést.

Speciális betegpopulációk

Az általános procedurális lépések minden PSA-t igénylő beteg esetében azonosak. Ebben a szekcióban csak a gyermekek és terhes betegek esetében alkalmazott standard eljárásoktól való eltérések kerülnek ismertetésre.

Gyermekek

Általános megfontolások

Gyakori klinikai alkalmazások:

Az alkalmazások hasonlóak a felnőttekéhez, de a kisgyermekeknél is szükség lehet szedációra a képalkotáshoz és kisebb beavatkozásokhoz, például varratszedéshez vagy idegen testek eltávolításához,
A fájdalmas eljárások (pl. égési sérülések kezelése vagy lumbálpunkció) során alkalmazott szedáció segít csökkenteni a traumát és a későbbi eljárásokkal kapcsolatos szorongást,

Előkészületek:

Végezd el a felnőtt betegekhez hasonlóan a beavatkozás előtti állapotfelmérést. Ezenkívül kérdezd meg, hogy a gyermek koraszülöttként született-e,
A szorongás csökkentése érdekében próbálj pozitív kapcsolatot kialakítani a gyermekkel és a gondozókkal. Ha ez sikerül, néhány beteg képes lehet elviselni az eljárást szedáció nélkül is,
Késleltesd a szedációt, és kérj aneszteziológiai konzultációt, ha nagy a mellékhatások kialakulásának kockázata (pl. ASA ≥III, értelmi fogyatékosság, várhatóan nehéz légút),
Ismerd az eszközök gyermek méreteit,
A beavatkozás során legyen jelen olyan klinikus, aki jártas a gyermek újraélesztésben,
Végezd el a szükséges dózisszámításokat az életkor és/vagy a testsúly alapján, hogy elkerüld az adagolási hibákat.

Ébredés és felmeszmélés:

A gyermekeknek nem kell tudniuk önállóan járni vagy tudni folyadékot fogyasztani az elbocsátás előtt,
Tudniuk kell azonban segítség nélkül ülni, a vitális paramétereiknek stabilnak kell lenniük, ébernek kell lenniük és tudniuk kell beszélni.

17. táblázat: Gyakran használt gyógyszerek a procedurális szedációhoz gyermekeknél.
Szer	Gyakori alkalmazási módok és adagok	Megfontolások
Ketamin	Intravénásan: Kezdő dózis: 1,5-2,0 mg/kg, További adagok hosszabb szedáció esetén: 0,5-1 mg/kg, Intramuszkulárisan: Egyszeri adag: 4-5 mg/kg, Ismételd meg a teljes vagy fél adagot 5-10 perc múlva, ha a kezdeti adaggal nem sikerült elegendő szedációt elérni,	Az IV alkalmazás az előnyben részesítendő, ha véna könnyen biztosítható, Az ébredési reakciók ritkák; a benzodiazepinek együttes alkalmazása általában nem ajánlott, A gondviselőket tájékoztatni kell a disszociatív szedáció várható hatásairól (pl. a fájdalomtól független önkéntelen mozgások, amelyek nyugtalanítóak lehetnek a szülők számára),
Propofol	Intravénásan: Gyermekek ≤3 éves korig: 2 mg/kg, 3 évesnél idősebb gyermekek: 1,5 mg/kg, További adagok: 0,5-1 mg/kg 1-3 percenként szükség szerint,	Gyermekgyógyászati szedációban nagyon gyakran használják, Gyakran okoz fájdalmat az injekció beadásakor, amit a gyermekek esetleg rosszabbul viselnek,
Midazolam	Orálisan: Egyszeri adag 6 hónaposnál idősebb gyermekeknél: 0,25-0,5 mg/kg (max. 20 mg), Intranazálisan: 6 hónapos kor alatti csecsemők: egyszeri 0,2 mg/kg dózis, Gyermekek ≥6 hónapos korban: Kezdő dózis: 0,2-0,3 mg/kg, Szükség szerint 5-15 perc múlva ismételhető, Max. dózis: 20 kg alatti gyermekek: 0,5 mg/kg, ≥20 kg-os gyermekek: 10 mg, Rektálisan: Egyszeri adag 6 hónaposnál idősebb gyermekeknél: 0,25-0,5 mg/kg, Max. dózis: Nem ismert (orálisan adható max. dózis: 20 mg), Intramuszkulárisan: Egyszeri adag: 0,05-0,15 mg/kg, 30-60 perccel a beavatkozás előtt, Max. dózis: 10 mg, Intravénásan: 6 hónapos - 5 éves korú gyermekek: Kezdő dózis: 0,05-0,1 mg/kg, Ismételhető a maximális dózisig: 10 kg alatti gyermekek: 0,6 mg/kg, 10 kg feletti gyermekek: 6 mg, 6-12 éves gyermekek: Kezdő dózis: 0,025-0,05 mg/kg, Ismételhető a maximális dózisig: 25 kg alatti gyermekek: 0,4 mg/kg, 25 kg feletti gyermekek: 10 mg, 12 évesnél idősebb gyermekek: Felnőtt adagok,	Alkalmazható önállóan anxiolízisre, PSA premedikációként vagy más szerekkel kombinálva, Az intranazális alkalmazás irritálja az orrnyálkahártyát, Fontold meg a lidokain intranazális alkalmazását a midazolam beadása előtt,
Dexmedetomidin	Intranazálisan: 6 hónaposnál idősebb gyermekek: 2-3 mcg/kg, 30-60 perccel a beavatkozás előtt, Intravénásan: Az intravénás alkalmazás is lehetséges, azonban az intranazális adagolás gyakoribb,	Fájdalommentes vagy csak minimális fájdalommal járó eljárásokhoz használják, Hosszabb bennfekvési idővel járhat a feltisztulás, mint más szedatívumok esetében.

Terhes nők

Általános megfontolások:

Vedd figyelembe a terhesség alatti élettani változásokat,

A megnövekedett oxigénigény és a csökkent funkcionális reziduális kapacitás a PaO2-érték gyors csökkenését okozhatja még rövid apnoe-epizódok során is,
A légutakban bekövetkező változások nehéz intubációs körülményekhez vezethetnek,
A vazodilatáció és az aortokavális kompresszió szisztémás hipotenziót okozhat,
A reflux növelheti az aspiráció kockázatát,

A hipoxémia, a hipotenzió és a hiperkapnia káros hatással van a magzatra, és magzati elhaláshoz vezethet,
Mindent meg kell tenni annak biztosítására, hogy a beteg szisztémás vérnyomása és oxigénszaturációja normális legyen az eljárás során,
Ideális esetben egy szülészeti anesztéziában jártas orvosnak kell jelen lennie a szedálás alatt,

Gyakran használt gyógyszerek a szedációhoz:

Kevés adat áll rendelkezésre a terhesség alatt alkalmazható legjobb szedatívumokról,
A midazolam, a ketamin és a propofol általánosan használt szerek.