A peptikus ulceráció (PUD) gyógyszertana

A peptikus fekélybetegség egy vagy több ulceratív elváltozás jelenléte a gyomorban vagy a duodenumban. Etiológiája leggyakrabban a Helicobacter pylori-fertőzés, a hosszan tartó NSAID használat (esetleg glükokortikoidokkal kombinálva), a hiperaciditással járó állapotok (hiperszekréciós állapotok) és a stressz. Az epigasztriális fájdalom a PUD tipikus tünete; sok beteg azonban tünetmentes marad. Általában a 60 évesnél fiatalabb betegek a H. pylori-fertőzés szűrésével, empirikus savszuppressziós terápiával kezelhetők. Az idősebb betegeknél és a magas kockázatú klinikai jellemzőkkel rendelkező betegeknél előnyös az oesophago-gastroduodenoscopia (EGD) és a biopszia a diagnózis megerősítése vagy a differenciáldiagnózisok (különösen a gyomorrák) kizárása érdekében. A legtöbb peptikus fekély első vonalbeli kezelése a tüneti kontrollt (pl. savcsökkentő gyógyszeres kezelés), a H. pylori-eradikációs terápiát és a kórokozó eradikációját foglalja magában. A gyomorsav termelést csökkentő antiszekréciós gyógyszereket (pl. protonpumpa-gátlók) az eradikációs terápia után 4-8 hétig kell folytatni, de a tünetek kiújulása esetén fenntartó kezelésként is szóba jöhetnek. Ritka esetekben sebészeti beavatkozásra is sor kerülhet. Egyes betegeknél szükség lehet endoszkópos vizsgálatokra is, különösen, ha a tünetek továbbra is fennállnak, vagy fennáll a rosszindulatú daganat klinikai gyanúja.

Definíciók

• Peptikus ulceráció: A gyomor- vagy nyombélnyálkahártya legalább 0,5 cm átmérőjű és a muscularis mucosae-t elérő mélységű defektje,
• Gasztrikus ulceráció: A gyomornyálkahártya peptikus fekélye, amely jellemzően a curvatura minor mentén, a corpus és az antrum közötti átmeneti részen található,
• Duodenális ulceráció: A duodenális mukóza peptikus fekélye, amely általában a pars superior elülső vagy hátsó falán található.

Az eróziók felületesebbek, mint az ulcerációk. Az ulcerációk a gyomor mukóza károsodásával járnak, amely a muscularis mucosae rétegen túl a submucosa rétegbe is beterjednek.

Patofiziológia

Fiziológiás körülmények között a gyomornyálkahártya sejtjei gyomornedvet választanak ki (amely egy sósavból, pepszinogénből, intrinsic faktorból és mucusból álló savas folyadék), amely károsíthatja a GI-traktus natív sejtjeit. A védőmechanizmusok (pl. mucus és HCO^-₃ termelés) megakadályozzák, hogy a gyomornedv megeméssze és erodálja a gyomorhámsejteket. Ulceratív elváltozás akkor következik be, ha a protektív mechanizmusok károsodnak és/vagy túlzott mennyiségű sav vagy pepszin termelődik.

A szekréciós funkciók fiziológiája

• Parietális sejtek:
• Sósavat (HCl) és intrinsic faktort termel,
• Az acetilkolin, a hisztamin és gasztrin stimulálja,
• A prosztaglandinok és szomatosztatin gátolja,
• Mukóza sejtek:
• Protektív mucus szekréció,
• Serkenti az acetilkolin, a prosztaglandinok (amelyek gátolják a HCl szekréciót) és a szekretin,
• Fősejtek:
• Pepszinogént termelnek,
• Serkenti az acetilkolin, a gasztrin, a szekretin és a vazoaktív intesztinális polipeptid (VIP).

Az élettani zavarok mechanizmusai

• H. pylori:
• Gasztrikus ulceráció:
• A H. pylori ureázt termel → a karbamid átalakítása ammóniává (NH₃) → a savas környezet lúgosítása → a baktériumok nem pusztulnak el a gyomor lumenében,
• Bakteriális kolonizáció és kötődés a hámsejtekhez → citotoxinok felszabadulása (pl. cagA toxin) → a mukóza barrierfunkciója felbomlik és a sejtek károsodnak,
• Duodenális ulceráció:
• A H. pylori gátolja a szomatosztatin szekréciját → gasztrin szekréció ↑ → H⁺ szekréció ↑
• A H. pylori elszaporodik a duodenumban → a duodenális HCO^-₃ szekréció gátlása → hiperaciditás,
• NSAID-ok:
• A prosztaglandinok általában csökkentik a gyomorsavszekréciót, és növelik a HCO^-₃, illetve a mucus termelést → a COX-1 és COX-2 gátlása → prosztaglandin termelés ↓ → a mukóza eróziója,
• Csökkentik a mukóza véráramlását,
• Gátolja a mukóza sejtproliferációját,
• Sav hiperszekréció: Savtúltermelés (pl. Zollinger-Ellison-szindróma) és fokozott gasztrintermelés → H⁺ szekréció és parietális sejtek tömege ↑ → a sok sav a duodenumba jut.

Tünettan

Aszimptómás PUD

• A peptikus ulcerációban szenvedő betegek akár 70%-a nem tapasztal tüneteket,
• Az NSAID-okat szedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki tünetmentes fekélyek és jelentkeznek a PUD szövődményei (pl. vérzés, perforáció).

Szimptómás PUD

• Hasi fájdalom:
• A PUD leggyakoribb tünete,
• Általában epigasztriális,
• Gyakran "maró" vagy "égő",
• A fekély elhelyezkedésétől függően összefügghet az étkezéssel,
• Egyéb tünetek:
• Böfögés,
• Emésztési zavarok,
• Gyomor-bélrendszeri reflux,
• Hányinger és/vagy hányás,
• Puffadás/hasi teltségérzet.

Szubtípusok

Stressz ulceráció

• Leírás: Erozív gasztritiszhez társuló ulcerációk, azaz a gyomor nyálkahártya akut károsodása, amely az endogén glükokortikoidok megnövekedett szintjéből és a gyomor csökkent véráramlásából ered,
• Etiológia: Politrauma, súlyos műtét, SIRS, veseelégtelenség,
• Típusok:
• Curling-fekély: Súlyos égési sérülések → plazmatérfogat ↓ → gyomor perfúzió ↓ → a gyomor felszíni hámjának hipoxiás károsodása → a normál mukóza barrier gyengülése,
• Cushing-fekély: Agysérülés → fokozott vagális ingerlés → fokozott gyomorsavtermelés az acetilkolin felszabadulás révén,
• Menedzsment: Stresszfekély profilaxis.

Terápia

A PUD gyógyszeres kezelése

• A savszuppresszió ajánlott időtartama PUD esetén:
• Nyombélfekély: ≥4 hét,
• Gyomorfekély: ≥8 hét,
• Ismeretlen lokalizáció: Fontold meg a 8 hetes empirikus kezelést,
• Válogatott betegek (pl. idiopátiás fekély esetén) számára előnyös lehet a fenntartó savszuppressziós kezelés a kiújulás megelőzése érdekében,
• Citoprotektív szerek (gasztrointesztinális nyálkahártya-védelem):
• Szukralfát: Szacharóz-szulfát-alumínium komplex, amely savas környezetben a sósavval reagálva védőgátat képez a gyomor/nyombélnyálkahártya felett,
• Savpufferként működik, és elősegíti a HCO^-₃ termelést,
• Leginkább duodenális ulceráció esetén a fekélygyógyulás elősegítésére alkalmazzák,
• Nem szabad PPI-okkal vagy H₂-blokkolóval egyidejűleg bevenni,
• Mizoprosztol (100-200 mcg PO naponta négyszer minden étkezéskor): a PUD megelőzésére használják gyenge/idősebb betegeknél, akik olyan NSAID szereket szednek, amelyeket nem lehet abbahagyni,
• Nem farmakológiai terápia:
• A beteg korlátozza az alkohol, a dohányzás és a koffein fogyasztását, és kerülje a stresszt,
• A beteg kerülje az olyan gyógyszereket, amelyek a PUD-ot okozhatnak vagy súlyosbíthatják (pl. hagyja abba a NSAID-okat, csökkentse vagy hagyja abba a kortikoszteroidokat, ha lehetséges),
• A beteg kerülje a lefekvés előtti étkezést.

Elektív sebészeti kezelés

• Indikációk (alapos értékelés után):
• Refrakter tünetek vagy a betegség kiújulása a megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére,
• Olyan betegségek, amelyek a NSAID-ok szedésének folytatását igénylik,
• Ha a beteg nem tolerálja a gyógyszeres kezelést,
• Sebészeti eljárások:
• Vagotómia: A n. X. elülső és hátsó, a nyelőcső alsó szakaszán elhelyezkedő törzsének sebészi szétválasztása (truncus vagotomia). A truncus vagotomiával végzett denerváció ∼70%-os savtermeléscsökkenést eredményez,
• A gyomor proximális részét ellátó rostokra korlátozódó, erősen szelektív vagotómia alternatív lehetőség,
• A szövődmények közé tartozik a gyomorürülés meglassulása, a vagotómia utáni hasmenés, a vagotómia utáni hipergasztrémia és a dumping-szindróma,
• Az eredmények javítása érdekében a truncus vagotomiát a következő drenázseljárások egyikével kombinálják:
• Piloroplasztika: A pyloroplasztika csökkenti a gyomor pangását, amely a gyomor vagotómiás eljárással történő denerválásából adódhat,
• Antrektómia: Az antrektómia eltávolítja a gasztrintermelő sejteket. A kevésbé agresszív eljárásokhoz képest alacsonyabb a visszaesési rátával való összefüggés,
• Szubtotális gasztrektómia: A gyomor 75%-ának eltávolítása; Billroth II vagy Roux-en-Y rekonstrukciót igényel,
• Parciális gyomoreltávolítás (Billroth) és rekonstrukció:
• Billroth I: Disztális gasztrektómia end-to-end vagy side-to-end gasztroduodenosztómiával,
• Billroth II: A gyomor disztális kétharmadának rezekciója vak végződésű duodenális csonkkal és end-to-side gasztrojejunosztómiával (a curvatura major anasztomózissal kapcsolódik a jejunumhoz),
• Teljes gasztrektómia és rekonstrukció: Roux-en-Y (megőrzi a gyomor egy kis részét, létrehozva egy tasakot, majd egy anasztomózist a jejunumhoz).

A n. vagus elülső és hátsó ágait Latarjet-idegnek is nevezik, amelyek végágai a gyomrot és a pylorust innerválják.

Stresszfekély profilaxis

• Profilaktikus szerek:
• PPI-ok (közepes-nagy kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél előnyben részesítendők) (pl. pantoprazol),
• H₂-blokkolók (alternatívaként használhatók): pl. famotidin (20 mg IV 12 óránként),
• Időtartam: A profilaxist addig kell folytatni, amíg a jelentős kockázati tényezők jelen vannak, vagy amíg a kritikus betegség meg nem szűnik.

A PPI-ok és a H₂-receptor-antagonisták egyaránt növelhetik a pneumonia kockázatát a kritikus állapotban lévő betegeknél.

A diszpepszia gyógyszertana

A diszpepszia gyakori kórkép; úgy határozzák meg, mint legalább egy hónapig tartó epigasztriális fájdalom. Etiológiái gyakran gasztrikusak. A gyomorégést (vagy pyrosist) a túlnyomórészt nyelőcsőre gyakorolt tünetek leírására használják. Bár a gyomorégésnek és a diszpepsziának különböző definíciói vannak, a klinikai tünetek átfedik egymást, ezért nem mindig megkülönböztethetők. A diszpepszia gyakori okai közé tartozik a Helicobacter pylori fertőzés, a gasztritisz, a nyelőcsőgyulladás, a gastrooesophagealis reflux (GERD) és a peptikus fekélybetegség (PUD). Az iniciális terápiához elengedhetetlen az alapos kórtörténet, a fizikális vizsgálat, a gyakori etiológiák kockázati tényezőinek szűrése és a diszpepszia vörös zászlós jeleinek felismerése. A legalább 60 éves, vörös zászlós jelekkel rendelkező/nem rendelkező betegeknél az empirikus farmakoterápia megkezdése előtt felső GI endoszkópiát kell végezni a neoplázia kizárása érdekében. Minden tipikus diszpepsziás beteget meg kell vizsgálni H. pylori-fertőzésre, és ha kimutatják, eradikációs kezelést kell kezdeni. A 60 évesnél fiatalabb, tipikus gyomorégéses betegeknél, akiknél nem állnak fenn jelentősebb, vörös zászlós jelek, empirikus terápiát lehet kezdeni savcsökkentő gyógyszerekkel, például protonpumpa-gátlókkal. Az empirikus terápiára adott elégtelen válasz további vizsgálatokat és kezelést indokol(hat). Az atipikus jellemzőkkel rendelkező betegeket a diszpepszia egyéb lehetséges etiológiája, például szimptómás kolelitiázis, krónikus pancreatitis és stabil angina pectoris szempontjából is meg kell vizsgálni. Azoknál a betegeknél, akiknél nem azonosítható organikus ok, valószínűleg funkcionális dyspepszia áll fenn (a dyspepsia összes esetének ∼70%-a), amelynek valószínűségét a funkcionális diszpepszia Róma IV. kritériumai alapján kell megítélni.

Definíciók

• Diszpepszia: ≥1 hónapig tartó epigasztrikus fájdalom vagy égő érzés,
• Gyomorégés (pyrosis): Égő jellegű retroszternális diszkomfortérzés, amely gyakran étkezés után jelenik meg, és rosszabbodik hajoláskor vagy fekvéskor. A regurgitációval együtt a gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) klasszikus tünete.

A diszpepszia számos olyan tünettel járhat (pl. gyomorégés, hányinger, regurgitáció, puffadás, böfögés), amely miatt a diszpepszia és a gyomorégés klinikailag megkülönböztethetetlen.

A diszpepszia vörös zászlós jelei

• Gyomor-bélrendszeri rák pozitív családi anamnézise,
• Immunszuppresszió,
• Klinikailag jelentős, nem szándékos fogyás,
• Étvágytalanság,
• Diszfágia, odinofágia,
• Tartós hányás,
• Nem anginás mellkasi fájdalom (specifikusan a gyomorégéssel jelentkező betegek esetében),
• Gyomor-bélrendszeri vérzés gyanúja (pl. megmagyarázhatatlan vashiányos vérszegénység, meléna).

Terápia

Protonpumpa gátlók (PPI-ok)

Hatóanyagok

• Gyakran alkalmazott PPI-ok:
• Omeprazol,
• Ezomeprazol,
• Pantoprazol: A leggasztrospecifikusabb,
• Lanzoprazol, dexlanzoprazol,
• Rabeprazol,
• Alkalmazási mód:
• 1 tabletta/nap, reggel éhgyomorra bevéve,
• Az intravénás alkalmazás (ezomeprazol, pantoprazol, omeprazol) szintén lehetséges, de csak komplikált GERD, nagy kockázatú peptikus fekélyek esetén indikált, illetve, ha az orális alkalmazás nem lehetséges,
• A kezelés időtartama:
• 1-12 hét az alapbetegségtől függően,
• Hosszú távú alkalmazás komplikált betegség esetén, de általában kerülendő.

Farmakodinámia

• A protonpumpa, amely a H⁺-ionok gyomorlumenbe történő kiválasztásáért felelős, a gyomorsavszekréció utolsó szakasza → a H⁺/K⁺-ATPáz irreverzibilis gátlása a parietális sejtekben → pH ↑ → a gyomorsav szekréció teljes elnyomása,
• A PPI-okat inaktív formában alkalmazzák, amelyek savas környezetben (pl. az apikális parietális sejtek csatornáiban) aktiválódnak és fejtik ki hatásukat → minél alacsonyabb a pH-szint, annál nagyobb a PPI-ok feldúsulása a parietális sejtekben,

Mellékhatások

• Gasztrointesztinális:
• Hányinger, hasmenés, hasi fájdalom, puffadás,
• C. difficile fertőzés kockázata ↑ (ezt az összefüggést még nem sikerült egyértelműen bizonyítani),
• Reaktív hipergasztrinémia,
• A vas és a B₁₂-vitamin felszívódása ↓
• Kalcium és magnézium felszívódása ↓ → oszteoporózis kockázata hosszú távú használat esetén ↑ → csonttörések kockázata időseknél ↑
• Neurológiai:
• Szédülés, fejfájás,
• A kognitív zavarok/demencia kialakulásának fokozott kockázata 75 év feletti egyéneknél,
• Egyebek:
• Exantéma,
• Látászavarok (ritkán, elsősorban IV alkalmazás esetén),
• Pneumonia kockázata ↑
• Ritka esetekben akut interstitiális nephritis (valószínűleg dózisfüggő túlérzékenységi reakció miatt).

Indikációk

• Peptikus fekélybetegség (gasztrikus és duodenális ulceráció),
• Stresszfekély profilaxis,
• GERD,
• Gasztritisz,
• Kombinációs terápia a Helicobacter pylori-eradikációs terápiában,
• Zollinger-Ellison-szindróma (gasztrinóma),
• NSAID-ok által okozott gasztropátia,
• Speciális indikáció: MALT-limfóma (I. és II. stádium).

Interakciók

• Klopidogrél: Aktiváció ↓
• Warfarin, fenprokumon: Clearance ↓
• Fenitoin, karbamazepin: Clearance ↑
• Nifedipin: Felszívódás ↑, elimináció ↓
• Diazepám: Clearance ↑

Nem farmakológiai megfontolások

• Diétás tanácsadás:
• A beteg csökkentse az adagok mennyiségét,
• A beteg lefekvés előtt legalább 3 órával kerülje az étkezést,
• A beteg kerülje az olyan ételeket és italokat, amelyek kiváltják a tüneteket. Tipikus élelmiszerek közé tartozik a csokoládé, a fűszeres ételek, a savas ételek és a magas zsírtartalmú ételek,
• Erőnléti tanácsadás:
• Az obez betegeket fogyásra kell ösztönözni, és tanácsot kell adni a legjobb megközelítéssel kapcsolatban,
• Az a beteg, aki alvás közben tapasztalja a tüneteket, emelje meg az ágy fejvégét (10-20 cm-rel),
• Kiváltó okoknak való kitettség kerülése/csökkentése:
• Stressz csökkentése, helyén való kezelése,
• A beteg kerülje a nikotint, az alkoholt és a koffeint (különösen akkor, ha úgy tűnik, hogy ezek kiváltják a tüneteket),
• Ha lehetséges, a beteg kerülje az olyan gyógyszereket, amelyek ronthatják a tüneteket (pl. NSAID-ok, aszpirin, kortikoidok, Ca²⁺-csatorna blokkolók, diazepám).

H. pylori eradikációs terápia

Első vonalbeli terápia

A bizmut kötődik a nyálkahártyához, fizikai védelmet nyújtva a savakkal szemben. Serkenti a gyomor HCO^-₃ szekrécióját, ami segít helyreállítani a nyálkahártya pH-grádiensét. A bizmut-szubszalicilát hasmenés elleni szer is, amely alkalmazható az "utazók hasmenése" tüneti kezelésében (amelyet az enterotoxikus Escherichia coli okoz).

Másod vonalbeli terápia

• Válassz más antibiotikumokat,
• Bizmut négyszeres terápia: Ha az első vonalbeli klaritromicin hármas terápia sikertelen volt,
• Levofloxacin-tartalmú terápia (pl. levofloxacin hármas terápia),
• PPI-ok standard adagban, naponta kétszer (pl. omeprazol [20 mg PO 12 óránként]),
• PLUSZ levofloxacin: 500 mg PO 24 óránként,
• PLUSZ amoxicillin: 1 g PO 12 óránként,
• Időtartam: 10-14 nap.

Funkcionális diszpepszia

A funkcionális diszpepszia (nem ulceratív diszpepszia) egy gyakori GI-rendellenesség, amelyet felső gasztrointesztinális tünetek (pl. epigasztriális fájdalom, puffadás) jellemeznek, beazonosítható ok nélkül. A tünetek intenzitása változó lehet, és jelentős hatással lehetnek a betegek életére. A funkcionális diszpepszia heterogén és multifaktoriális, a patofiziológiája nem teljesen ismert.

A funkcionális diszpepszia Róma IV. kritériumai

• Az elmúlt 3 hónapban hetente legalább 3 napon át tapasztalt alábbi tünetek bármelyike:
• Epigasztrális égő érzés,
• Epigasztrális fájdalom,
• Korai jóllakottság érzés,
• Posztprandiális teltségérzet,
• A tünetek zavarják a napi tevékenységeket,
• A tünetek időtartama ≥6 hónap.

Kezelés

• Első vonalbeli kezelés: PPI 8 héten át standard dózisban (ld. "Savcsökkentő gyógyszerek"),
• Másodvonalbeli kezelés (ha a 8 hetes PPI-kezelés után nincs javulás): Triciklikus antidepresszánsok (pl. amitriptilin),
• Harmadvonalbeli kezelés: Fontold meg, ha nincs válasz a PPI-okra vagy a triciklikus antidepresszánsokra:
• Prokinetikus terápia (pl. metoklopramid [5-10 mg PO 6-8 óránként]),
• Pszichológiai terápia (pl. kognitív viselkedésterápia).

Antiemetikumok

Fiziológia

Hányásnak (vomitus, emesis) nevezzük a gyomor tartalmának erőteljes orális kiürítését. Ennek lehetséges (de nem minden esetben jelen levő) prodromája a hányinger, amely gyakran a hasra lokalizálódó, émelygő érzést jelöl. Hányingert és hányást bármely szervrendszer patológiája (ideértve a központi idegrendszert, az endokrin és a vesztibuláris rendszert) előidézhet, de a leggyakoribb etiológiák gyomor-bélrendszeri okok, a korai terhesség és gyógyszerek káros hatásai. A kísérő tünetek (pl. láz, hasi fájdalom, fejfájás) a kórok hátterére adnak utalást. A hányás központja a nyúltagyi formatio reticularis laterális részében helyezkedik el, ahol nagy számban találhatók muszkarin (M₁), hisztamin (H₁), szerotonin (5-HT₃)- és neurokinin 1 (NK₁)-receptorok.

Inger inputok

• Kemoszenzitív trigger zóna:
• A IV. agykamra fenekén, a vagusmagok közelében helyezkedik el,
• Anatómiailag elkülönül a hányásközponttól, de azzal funkcionális egységet alkot,
• E központra hatva okoz hányást számos gyógyszer, mint például a morfin, a szívglikozidok, daganatellenes szerek,
• Vesztibuláris rendszer:
• Szerepet játszik a labirintus izgalomban kialakuló hányás patomechanizmusában (mozgás betegség v. kinetózis),
• A mozgás betegség olyan állapot, amely inkongruens vesztibuláris, vizuális és/vagy szomatoszenzoros információ eredményeként alakul ki a valós vagy észlelt mozgásra reagálva
• Szervek:
• A spinális és a vagális viszcerális afferentációt 5-HT₃-receptorok közvetítik,
• A gasztrointesztinális rendszerben számos inger (akut fertőzés, disztenzió, besugárzás) szerotonin felszabadulást eredményez. Ezeknek az ingereknek egy része a nucl. tractus solitarii pályáin keresztül a hányásközpontba jut,
• Garat: A garat innervációjáért a n. vagus a felelős. Az affererentációban a n. glossopharyngeus és a n. trigeminus vesz részt. Az inger ugyancsak a nucl. tractus solitarii pályáin keresztül jut a hányás központba,
• Magasabb agytörzsi és kérgi struktúrák: Ezen területeknek az emocionális, a szaglási, a vizuális ingerek, ill. pszichiátriai megbetegedések következtében létrejövő hányásban van szerepük.

Gyógyszertan

Az antiemetikumok a gyógyszerek heterogén csoportja, amelyeket a hányinger és hányás különböző okainak kezelésére használnak. Különböző antiemetikumok különböző receptorokon hatnak, és lehetnek perifériás, centrális, vagy kombinált hatásúak. Míg a szerotonin-antagonisták például az 5-HT₃-receptorokon hatnak és hatékonyak a citotoxikus gyógyszerek keltette hányinger ellen, egyes antikolinerg szerek az M₁ receptorokat célozzák meg, és kifejezetten mozgás betegséget kezelik. A kórházak és klinikák gyakran használják a D2 antagonista metoklopramidot; erős centrális hatása és lehetséges extrapiramidális mellékhatásai miatt azonban a metoklopramidot körültekintően kell alkalmazni.

Az obstipáció gyógyszerei

Klasszifikáció

• Lefolyás alapján: Akut vagy krónikus,
• Etiológia alapján:
• Elsődleges obstipáció (funkcionális székrekedés): Azonosítható ok hiányában fellépő székrekedés,
• Szekunder obstipáció: Azonosítható ok vagy gyógyszeres kezelés következtében fellépő székrekedés.

Patofiziológia

• Megváltozott konzisztencia: Külső tényezők, mint a mozgáshiány vagy a nem megfelelő folyadék- és rostbevitel (elsődleges székrekedés)/belső tényezők, mint a vastag- vagy végbélben bekövetkező változások (másodlagos székrekedés) → lassú székletürítés → elhúzódó vízfelvétel a bélben → száraz, kemény széklet → fájdalmas székletürítés → inkomplett és irreguláris bélürítés érzése → székrekedés,
• Megváltozott bélmozgás:
• A bél hatékony perisztaltikáját intrinsic (pl. plexus myentericus) és extrinsic (pl. szimpatikus és paraszimpatikus) innerváció szabályozza,
• A bélinnerváció bármilyen megváltozása ineffektív perisztaltikához vezethet,
• Gyógyszerek (pl. Ca²⁺-csatorna blokkolók, ópiátok, görcsoldók, antidepresszánsok) → megváltozott autonóm funkciók és bélizom-összehúzódás,
• Endokrin patológia (pl. hipotireózis) → csökkent bélmotilitás,
• Neurológiai patológiák (pl. gerincsérülés, enterális neuropátia) → a bél innerváció károsodása,
• Ineffektív perisztaltika → nehéz székletürítés a széklet állagától függetlenül → inkomplett és irreguláris bélürítés érzése.

A krónikus hashajtóhasználat függőséghez és/vagy hipokalémiához vezethet, ami tovább csökkentheti a bélmozgást!

Az ozmotikus hashajtókat szedő betegeket arra kell utasítani, hogy növeljék vízfogyaztásukat.

Hasmenést gátló szerek

A súlyos akut hasmenés kezelésében három különböző terápiás lehetőség van.

A víz- és elektroliháztartás fenntartása (rehidrációs terápia)

Az orális rehidrációs terápia lényege glukóz-elektrolit oldat bevitele: A glükóz és az aminosavak Na-kotranszporteren keresztül jutnak az epitélsejtekbe. Az oldat összetétele: 20 g glukóz, 3,5 g NaCl, 2,9 g Na-citrát, 1,5g KCl 1000 ml vízben.

Antimikrobás terápia

Akkor van rá szükség, ha a folyadékvesztést súlyos, masszív mikrobiális eredetű enteritis/enterocolitis okozza.

Adszorbensek, adstringensek, bélmotilitást gátló

Adszorbens hatású az aktív szén, caolin, talcum. Adstringens hatással rendelkeznek a csersavtartalmú preparátumok, mint pl. az bismutum subgallicum vagy bismuthum subsalicylicum.

A bélmotilitást gátolják az opioid származékok. A μ-receptorokon keresztül csökken a normális perisztaltikus mozgás, nő a pilórus, az ileocoecalis és a rektális sphincter tónusa, csökken a szekréció (δ-hatás is szerepet játszik).
Ilyen vegyületek: diphenoxylat, 25-szörös adagban van morfinszerű hatása is. Gyakran kombinálják atropinnal [Reasec]; loperamid, a központi idegrendszerbe alig penetrál [Imodium].