Hiperterm hőártalmak

Az égés

Égési sérülésnek nevezzük a szövetek hő-, vegyszer- és/vagy sugárzás által okozott sérüléseit. Az égés súlyosságát két tényező befolyásolja, ezek az égés kiterjedése és mélysége. A kiterjedést százalékban adják meg (1% kb. egy tenyérnyi terület), amelynek kiszámításában a Lund-Browder séma segít. Az égési sérüléseket szöveti mélység alapján négy súlyossági fokba sorolják a benignus bőrpírtól a masszív nekrózisig. A súlyos égések jellemző következménye az égésbetegség, amelynek oka a parenchimás szervek funkciózavara. Ebben az állapotban a mélyreható károsodások egymást potencírozó összegzése circulus vitiosus-szerűen patofiziológiai katasztrófaállapothoz, többszervi elégtelenséghez vezet. A súlyos égési sérült ellátása magában foglalja az analgéziát, a légútbiztosítást, a nagy áramlású oxigénterápiát és az folyadék reszuszcitációt. A pulzoximetria, a vérgázanalízis, a mellkas rtg (ARDS kizárására) valamint az elektrolit- és kreatininszint mérése fontos diagnosztikai eljárás súlyos égési sérültek menedzsmentje során. Égés hatására a szöveti elaszcitiás csökken, ezért, ha egy végtag teljes körfogatában megégett, számolni kell a szövetzsugorodás, és a kompartment szindróma veszélyeivel, ennek következtében az égési sérüléstől (eschar) disztálisan ugyanis iszkémia léphet fel, mely további szövetelhalást okozhat. Ennek megítélésében a perifériás pulzus és kapilláris újratelődési idő vizsgálata segíthet. Amennyiben a kerületi égés a mellkason van, a légző mozgások beszűkülése miatt fennáll a veszélye a légzésleállásnak. Ilyen esetekben esetekben az égési seb sebészi átmetszése (escharotomia), ezzel a kompresszió feloldása a bevett sürgősségi eljárás. Az égéssel kapcsolatos további specifikumok, hogy az égési sebek általában felülfertőződnek (pl. MRSA, Pseudomonas által), a nagy, súlyos égési sérülések pedig általában halálos kimenetelűek a sokk, a szepszis és a légzési elégtelenség miatt.

Patofiziológia

Lokális hatások

• Az érintett területen a hőhatás követketében 3 zóna különül el egymástól (Jackson-modell):
• Kogaulációs v. nekrotikus zóna: Az irreverzibilis, koagulációs nekrózis központi zónája,
• Sztázis zóna: A koagulációs zónát veszi körbe; a szövetek perfúziója csökkent, de a sérülés reverzibilis,
• Hiperémiás zóna: A sztázis zóna körüli terület, amelyre gyulladás és fokozott véráramlás jellemző,
• Szinte minden égett sérülés baktériumokkal fertőzött; az égési seb, amelyben elhalt szövetek, plazma exudátum, károsodott keringés vannak, ideális környezet a mikroorganizmusok számára,
• A gyakoribb patogén baktériumok az MRSA, a Pseudomonas, a Klebsiella, az Acinetobacter és a Candida,
• Eschar: Olyan bőrlézió, amelyet a bőrszövet szárazsága és nekrózisa jellemez. Az etiológiák közé tartoznak az égési sérülések, infekciók, az üszkösödés és a decubitus,
• Az eschar zsugorodása további hatásokat eredményez:
• Nagy kiterjedésű eschar a mellkason vagy a nyakon → korlátozza a mellkasi kitéréseket → asphyxia,
• Körkörös escharok → bőrelaszticitás ↓ → károsodott perfúzió és/vagy kompartment szindróma (a folyadék akkumuláció miatt) → akut iszkémia az eschartól disztálisan.

Az égési seb egy dinamikus seb. Ha a reszuszcitáció és/vagy a sebellátás nem megfelelő, a sztázis zóna irreverzibilisen károsodik és az égési seb mélysége növekszik!

Szisztémás hatások

• A nagy (a testfelület ≥30%-a) és/vagy mély égések, amelyek kiterjedt szövetkárosodást okoznak, szisztémás hatásokhoz vezethetnek:
• Citokinek és más gyulladásos mediátorok felszabadulása (szisztémás gyulladásos válaszreakció),
• Fokozott vaszkuláris permeabilitás → fehérje és folyadék extravazáció az intravaszkuláris kompartmentekből az intersticiális térbe → generalizált ödéma, akut respirációs distressz szindróma és hipovolémiás sokk paralitikus ileusszal,
• Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC),
• Perspirációs folyadékvesztés → hipotermia, dehidráció,
• Hemolízis, izomkárosodás → hemoglobinuria és/vagy mioglobinuria → akut tubuláris nekrózis,
• Immunszuppresszió,
• Hipermetabolikus státusz megnövekedett tápanyagigénnyel.

Súlyos, mély égési sérülések esetén a szenzoros idegvégződések károsodása miatt a fájdalom hiányozhat!

Tünetek

• A sokk klinikai jellemzői (pl. hipotenzió, a vese filtráció beszűkülést → oliguria),
• Az ARDS klinikai jellemzői (pl. dyspnoe),
• Inhalációs sérülésre kell gyanakodni, ha az alábbiak bármelyike fennáll:
• Ha az égés zárt térben történt,
• Ha a beteg arcán égési sérülések vannak, megégett a szemöldöke és/vagy orrszőrzete, vagy, ha koromnyomok vannak az arcán vagy a légutaiban,
• Stridor, diszfónia,
• Kiterjedt égési sérülések,
• A végtagok körüli körkörös égések esetén, amelyek kompartment-szindrómához vezetnek: Az akut végtagi iszkémiára utaló klinikai tünetek (pl. gyenge/hiányzó pulzus, paresztézia, sápadtság az érintett végtagon),
• Hasi körkörös égési sérülések esetén → hasi kompartment szindróma: szinte minden szervrendszer károsodott működése (pl. oliguria, akut pulmonális dekompenzáció, hipoperfúzió) és a megnövekedett intraabdominális nyomás jelei (jugularis véna disztenzió, hipotenzió, tachycardia).

Felnőttek esetében a sokk akkor lép fel, ha az égési sérülések a testfelület több mint 15%-át érintik. A testfelület 50-70%-át érintő égési sérülések általában halálosak. Gyermekeknél a sokk jelei a testfelület >10%-os érintettsége esetén jelentkeznek, a testfelület 60-80%-os érintettsége már halálos!

A légúti égés tünetei

• Definíció: A légutak károsodása, amely forró füst és/vagy káros gázok belégzése miatt következik be,
• Etiológia: A következők belélegzése miatt:
• Forró füst,
• Részecskék (<1 µm átmérőjű),
• Irritáló/mérgező gázok (pl. ammónia, klór),
• Tünetek:
• Égés nyomok az arcon (pl. égési sérülések, megégett szemöldök/orrszőr),
• Koromnyomok az arcon vagy a légutakban,
• Diagnosztika:
• Klinikai diagnózis a fizikális vizsgálat eredményei alapján,
• Bronchoszkópia: Nyálkahártya-eritéma és ödéma, hólyagosodás, fekély és/vagy koromlerakódás,
• Kezelés: Intubálás és nagy áramlású oxigénterápia,
• Szövődmények:
• Gégeödéma → légúti elzáródás,
• Tracheobronchitis,
• Pneumonitis,
• ARDS,
• Arzénmérgezés,
• Szén-monoxid mérgezés,
• Cianid mérgezés.

Az égésbetegség

A kiterjedt (≥30%) és/vagy több szöveti réteget érintő égéseknél fokozódik a citokinek és egyéb gyulladásos mediátorok felszabadulása (SIRS) és a vaszkuláris permeabilitás, ezáltal a fehérjék és a folyadék extravazációja. A folyamat generalizált ödémát, akut respiratorikus distressz szindrómát (ARDS), hipovolémiás sokkot és paralitikus ileuszt eredményez. Jellemző még az immunszupresszió, a hipermetabolikus státusz és az alvadási kaszkád szisztémás aktiválódása, mely mikrotrombusok keletkezésével, az alvadási faktorok kimerülésével jár (DIC). Az izomkárosodásból származó mioglobin és a fokozott hemolízis a vesében akut elváltozásokat, tubuláris nekrózist idéz elő.

Az égési terjedelem megítélése

• Lund-Browder séma:
• Az égési sérülés által lefedett felület kiszámításához életkor-specifikus táblázatok szolgálnak,
• A legpontosabb módszer felnőttek és gyermekek esetében egyaránt,
• Wallace-féle kilences szabály:
• Gyors, de megbízható módszer az égési sérülések által érintett felület becslésére felnőttek esetében,
• A kilences szabály gyermekeknél megbízhatatlan, mert a fej és az alsó végtagok hozzájárulása a teljes felülethez gyermekenként eltérő (ld. az alábbi táblázatot),
• Tenyér szabály:
• A tenyér a teljes testfelület 1%-át teszi ki,
• Ez a legkevésbé megbízható módszer; ez különösen igaz a közepes méretű égési sérülésekre. A tenyér szabály megbízhatóbb a kis égési sérülések (a testfelület <15%-a) és a nagyon nagy égési sérülések (>85%) esetében. Nagyon nagy égési sérülések esetén a nem égett bőrfelületet ezzel a szabállyal meg lehet becsülni.

Égésmenedzsment

Azonnali tennivalók a súlyos égés esetén

• Légút menedzsment: Intubáció és nagy áramlású oxigénterápia javallott, ha felmerül az inhalációs sérülés gyanúja, vagy ha az égési sérülés a testfelület több mint 30-40%-a. Szükség esetén ne késleltesd az intubációt, mivel a folyadék reszuszcitáció fokozhatja a gége ödémát, ami megnehezíti az intubációt,
• Kezdd a folyadék reszuszcitációt krisztalloidokkal, praktikusan Ringer-laktáttal (a laktát segít elkerülni a hiperklorémiás acidózist, amely nagy mennyiségű normál sóoldat transzfúziója esetén kialakulhat),
• Felnőtteknél és gyermekeknél (≥14 éves korban):
• A Parkland-formulát hagyományosan a kezdeti folyadékterápia meghatározására szolgált: A 24 órán belül beadandó Ringer-oldat mennyisége = 4 ml × az égett felület %-ban (2. és 3. fokú égési sérülések esetén) × testsúly (kg-ban). Az 1. fokú égési sérüléseket nem kell figyelembe venni a Parkland-képlet alkalmazásakor,
• Az ATLS és az American Burn Association jelenlegi ajánlásai: 24 órán belül beadandó Ringer-oldat mennyisége = 2 ml × az égett felület %-ban (2. és 3. fokú égési sérülések esetén) × testsúly (kg-ban),
• Ennek a mennyiségnek a felét az első 8 órán belül, a fennmaradó felét pedig a következő 16 órán belül kell beadni,
• Gyermekeknél (≤14 éves korban):
• A 24 órán belül beadandó Ringer-oldat mennyisége = 3 ml × az égett felület %-ban (2. és 3. fokú égési sérülések esetén) × testsúly (kg-ban),
• Csecsemők és kisgyermekek (≤30 kg): A kezdeti folyadékterápia 24 órán keresztül a fentiek szerint + 24 órás fenntartó folyadék terápia glükóztartalmú oldattal,
• A fenntartási szükségletet súly szerint kell kiszámítani a 4,2,1 szabály szerint: 4 ml/kg/óra az első 10 kg-ra + 2 ml/kg/h a következő 10 kg-ra + 1 ml/kg/h a fennmaradó súlyra,
• Vedd figyelembe, hogy ez a folyadékszükséglet csak KEZDETI becslés: A folyadékterápiát úgy kell beállítani, hogy felnőtteknél 0,5 ml/kg/h, gyermekeknél (<30 kg) pedig 1 ml/kg/h vizeletmennyiséget produkáljon,
• Az égési terület kezelése:
• Távolítsd el az égett ruházatot,
• Hűtsd az égett területet hideg folyóvízzel vagy sóoldattal átitatott gézzel. Fedd le a sebet steril kötszerrel,
• A maghőmérsékletet ellenőrizni kell a hipotermia kockázata miatt; ha a testhőmérséklet <35 °C, meleg intravénás folyadékot is lehet adni,
• Óvatosan vagy egyáltalán ne hűtsd az olyan beteget, aki ≥10%-ban érintett, mivel ők különösen érzékenyek a hipotermiára.

Az égési eschar

• Kőrkörös égés:
• Végezz doppler vizsgálatot, valamint 24-48 órán keresztül óránként ellenőrizd a kapilláris újratelődési időt, a perifériás pulzust, az érzékelést a végtagon pulzoximetriával kiegészítve,
• Ha NINCS fenyegető érrendszeri/légzőszervi károsodás vagy kompartment szindróma:
• Emeld meg az alsó végtagot vagy a törzset,
• Végezz mozgástartomány gyakorlatokat, ahogyan az tolerálható,
• Ha érrendszeri/légzőszervi károsodás vagy kompartment-szindróma fenyeget vagy már bekövetkezett:
• Escharotómia: Az escharotómia csak a merev, nekrotikus égett szövet átvágását jelenti; általában elektrokauterrel végzik, mert az escharok bőségesen vérezhetnek. Ha a normál bőr alatti szövetet is átvágják, az eljárás fasciotómia,
• Ha kompartment szindróma alakul ki: Fasciotómia,
• Mellkasi/nyaki escharoknál:
• Ha légzési elégtelenség fenyeget vagy már bekövetkezett → escharotómia.

A volumen terhelés súlyos szövődményeit bizonyító tanulmányok miatt (pl. pleuláris folyadékgyülem, kompartment szindróma) az Advanced Trauma Life Support az American Burn Association jelenlegi ajánlása szerint felnőtteknél csak a Parkland-formulával számított volumen felét kell megadni (azaz 2 ml × felület (%) × tömeg (kg) 4 ml helyett). A folyadék pótlás továbbra is 24 órán keresztül zajlik, egyik felét az első 8 órában, a fennmaradó felét pedig a következő 16 órában.

A Parkland-formula nem tartalmazza a napi fenntartó folyadék szükségletet, csak az iniciális folyadék reszuszcitáció megbecslésére alkalmas.

Mivel a folyadék reszuszcitáció fokozhatja a gégeödémát, az intubációnak gyorsan és minél hamarább meg kell történnie.

NE használj jeget vagy jeges vizet!

Egyéb megfontolások

• Tetanusz profilaxis,
• Analgézia (gyakran ópiátok szükségesek),
• Protonpumpa-gátlók vagy H₂-antagonisták: A Curling-fekély elleni profilaxis gyanánt,
• A reszuszcitációt követően a beteget a következő helyzetekben speciális égési osztályra kell szállítani (vagy intenzívre, ha égési osztály nincs a közelben):
• 2. fokú égési sérülések, amelyek a testfelület >10%-át érintik, vagy 3. fokú égési sérülések, amelyek a testfelület >5%-át érintik,
• Inhalációs sérülés (gyanúja),
• Bizonyos területeket (kéz, láb, arc, nemi szervek, ízületek) érintő égési sérülések,
• Elektromos és kémiai égési sérülések,
• A profilaktikus szisztémás antibiotikum-terápia rutinszerűen nem ajánlott. Ha égési sebfertőzés vagy szepszis lép fel, az MRSA kizárásáig empirikusan kezelc (pl. vankomicinnel); gyanú esetén kezelc Pseudomonas ellen (pl. cefepim).

Hipoterm hőártalmak

Hipotermia

A hipotermia a test maghőmérsékletének 35°C alá való csökkenése. Ez alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formáit különítjük el. Az etiológiák lehetnek primerek (környezeti hidegnek való kitettség) vagy szekunderek (pl. nem megfelelő hőszabályozással járó állapotok). Mivel a hipotermia minden szervrendszert érint, a klinikai jellemzők a borzongástól a progresszív bradycardián át a koagulopátiáig és keringési összeomlásig terjedhetnek. A súlyosság felmérését a maghőmérséklet meghatározásával kell kezdeni, amelyet EKG-készítés követ. További vizsgálatokat főként társbetegségek vagy szövődmények (pl. fagyás) meghatározására alkalmaznak. A kezelés újramelegítést és szupportív ellátást jelent. Az enyhe fagyás visszafordítható, míg súlyos esetekben amputációra lehet szükség. Hipoterm hőártalmaknál a szívritmuszavarok a leggyakoribb halálokok.

A hipotermia gyakorlatilag minden szervrendszert érint, 35°C alatt az általános oxigén kínálat fokonként ∼6%-al csökken. Talán a legjelentősebb hatások a szív- és érrendszerben, valamint a központi idegrendszerben tapasztalhatók. A hipotermia a szív pacemaker sejtjeinek csökkent depolarizációját eredményezi, amely bradycardiához vezet. Mivel ez a bradycardia nem vagálisan közvetített, refrakter lehet a szokásos terápiákkal, például atropinnal szemben. Ezzel együtt a perctérfogat és az artériás középnyomás is csökken, szisztémás hipoperfúziót okozva. A hipotermia csökkenti továbbá az agyi metabolikus igényt (az oxigényfogyasztást és az ATP-igényt), emellett stabilizálja a vér-agy-gát permeabilitását. A hipotermia neuroprotektív hatásait a klinikumban is kihasználják (terápiás hipotermia).

Patofiziológia

• A test hőt veszít a radiáció (a hőveszteség legjelentősebb módja), a kondukció, a konvekció és a hideg felületekkel való közvetlen érintkezés útján,
• A hipotalamusz megpróbálja fenntartani a körülbelül 36,5 °C és 37,5 °C közötti hőmérsékletet:
• Hőmegtartás (perifériás érszűkület - direkt és szimpatikus),
• Hideg indukálta termogenezis (hőtermelés növelése),
• Oszcilláló termogenezis:
• A vázizmok akaratlan, gyors oszcillációja, amelyek így ATP-t használnak fel és hőt termelnek,
• A remegés akár 400%-kal is növelheti a hőtermelést,
• A testmaghőmérséklet fenntartásának elsődleges eszköze hideg környezetben,
• Csecsemőknél még nincs (a vázizomzat éretlensége miatt),
• A kifáradás miatt nem tartható fenn sokáig,
• Nem oszcilláló termogenezis:
• Fokozott hőtermelés a barna zsírszövetben,
• 10-30%-kal növeli a hőtermelést akut hideghatás után,
• Fontos a tartós hideghatást követő hidegakklimatizációhoz,
• A csecsemők testmag hőmérsékletének fenntartásának elsődleges eszköze,
• A hipotermia minden szervrendszert érint:
• A szövetek általános oxigénigénye 35 °C alatt Celsius-fokonként 6%-kal csökken,
• A sejtes immunválasz gyengül,
• Szív- és érrendszeri hatások: A kardiomiociták depolarizációja ↓ → perctérfogat ↓ és átlagos artériás nyomás ↓
• KIR metabolizmus ↓

Az ellátás egyéb megfontolásai

• Az agresszív melegítési módszerek kerülendők,
• A melegítést először a törzzsel kezdjük, elkerülve a perifériás vazodilatációt,
• A hideg, savas vér újra lehűti a testet, mely aritmiákat provokálhat,
• A folyadékterek redisztribuciója sokkot eredményezhet,
• 30 °C alatt nem gyógyszerelünk, 30 és 35 °C csak között kétszeres időközönként vagy normál időközönként felezett dózisokkal,
• Defibrillálás (VF/VT) legfeljebb háromszor, majd 30°C-ig visszatartva,
• Szívmegállás: A hipotermia neuroprotektív hatásai miatt a CPR-t csak akkor szabad felfüggeszteni, ha élettel össze nem egyeztethető állapot áll fenn (pl. sérülés, vagy, ha a test annyira megfagyott, hogy a mellkasi kompresszió lehetetlen, vagy ha az orrot és a szájat hó vagy jég elzárja). A CPR-t addig kell folytatni (alkalmanként több órán keresztül), amíg a beteg maghőmérséklete el nem éri a 32-35 °C-ot.

A fagyás

Áttekintés

• Definíció: Súlyos, lokalizált szöveti sérülés, amely az interstícium és a sejten belüli kompartmentek megfagyása miatt következik be, hosszan tartó, nagyon hideg hőmérsékletnek való kitettséget követően,
• Tünetek:
• Az akut fagyás előfordulhat önmagában vagy a hipotermia szövődményeként,
• Leggyakrabban érintett területek: Arc (orr, arc, áll), fülek, ujjak és lábujjak,
• Kihűlés és paresztézia az érintett területen,
• Sápadt (fehér vagy szürkéssárga), kékesvörös vagy hólyagos, kemény vagy viaszos bőr,
• Diagnosztika:
• Klinikai diagnózis,
• CT, MRI/MRA, csontvizsgálat az elhalt szövetek kiterjedésének meghatározására,
• Kezelés:
• Vedd le a nedves ruházatot; ne engedd a beteget a fagyott lábán járni,
• Értékeld az egyidejű hipotermiát, és először azt kezeld! Az újramelegítést feltétlenül a törzsnél kell kezdeni. A periféria gyors felmelegítése perifériás vazodilatációt eredményez, ami a hideg savas vér törzsbe való visszatérését okozza, ami életveszélyes ritmuszavarokhoz vezethet,
• Újramelegítés:
• Passzív: Nedves ruházat eltávolítása, betakarás, meleg szoba (lehetőleg 28 °C),
• Aktív: Az érintett végtagot meleg (lehetőleg 37-39 °C-os) keringető vízfürdőbe meríteni,
• Analgézia és tetanusz profilaxis,
• A gyanított fertőzések agresszív kezelése antibiotikumokkal és steril kötszerekkel.

A betegeknél gyakran előfordul hipotermia is és fagyás is, de a hipotermia kezelésének elsőbbséget kell élveznie, mert akut életveszélyt jelenthet!