Kardiopulmonális reszuszcitáció (CPR)

A halál

Arreszt időszak (klinikai halál): A keringésmegállás állapota, amelyet a CPR sikeressége esetén (ha az arreszt időszak reverzibilis) a posztarreszt időszak követ,
Periarreszt időszak: Olyan állapotok gyűjtőfogalma, amelyek rövid időn belül az arreszt időszakba progrediálnak,
Kardiopulmonális halál: A keringés és légzés irreverzibilis megszűnése,
Agyhalál: Az agy (beleértve az agytörzset is) teljes és irreverzibilis leállása, még akkor is, ha a légzés és keringés mesterséges módon fenntartható,
Intermedier élet (szöveti túlélési időszak): Az az időablak, amelyet egy szerv a keringés megállás után, az arreszt időszakban úgy el tud tölteni, hogy szöveti károsodás még reverzibilis. A központi idegrendszer neuronjai hozzávetőlegesen 5-10 perces intermedier életre képesek, a szívizomban 10-15 perc után irreverzibilis károsodások indulnak meg,
Biológiai (v. definitív) halál: Az alapvető életműködések hiányoznak, és nincs megalapozott remény a folyamat visszafordítására. A biológiai halál egyértelmű jelei közé tartoznak például a hullafoltok, a hullamerevség, az oszlásnak indult szövetek.

Áttekintés

Leírás: Olyan életmentő eljárás, mely az arreszt időszakban való keringés (és légzés) mesterséges pótlását szolgálja,
Részei:

Basic Life Support (BLS): Laikus életmentők számára,
Advanced Life Support (ALS): Az egészségügyi szakemberek számára.

Általános megfontolások

A legtöbb esetben a CPR kompressziókkal kezdődik,
Minimalizáld a kompressziók közötti szüneteket: Az újraélesztés abbahagyása és a sokkleadás közötti ≥20 másodperces szünet 50%-kal csökkenti a prehospitális szívmegállás várható túlélését,
Ha nem egyértelmű, hogy a betegnek megállt a szíve vagy nem, jobb CPR-t kezdeni, mint halogatni,
A CPR az alábbi esetekben halasztható:

Olyan helyzetek, amelyekben az ellátó veszélyben van; például súlyos fertőző vagy toxikus expozíció megfelelő egyéni védőeszközök nélkül,
A halál biológiai jelei, pl. hullamerevség.

Mellkasi kompressziós technika (felnőtteknél és posztpubertáskorú gyermekeknél, ill. serdülőknél)

A magas szintű mellkasi kompressziók fő céljai:

Kompressziós sebesség: 100-120/min,
Kompressziós mélység: 5-6 cm,
A kompressziók között a mellkas teljes visszaengedése szükséges → negatív intrathoracalis nyomás → preload ↑ → koronária perfúzió ↑

Az ellátó helyzete:

Térdelj a beteg mellé,
Tedd a kezed a szegycsont közepére (egymás fölé, ujjakat összekulcsolva),
Tartsd egyenesen a karjaidat, és ne hajlítsd be a könyököd; a vállaknak közvetlenül a kezek fölött kell lenniük,
A súlyodat használva végezz gyors, határozott kompressziót,

A beteg helyzete: Hanyattfekve szilárd felületen.

Befúvások

Szájból szájba/orrba:

Nyitsd meg a légutakat egyszerű légútbiztosítási technikákkal,
Csípd össze a beteg orrát,
Ügyelj arra, hogy csak a beteg szájába menjen levegő,
A befúvás ne tartson tovább, mint ∼1 mp, közben figyeld a beteg mellkasát,
Két befúvás között emelkedj el és hagyd, hogy a levegő távozzon a beteg szájából

Ballon-maszkos ventilláció.

Amennyiben az ellátó vonakodik a szájból-szájba való befúvásos lélegeztetéstől, vagy fertőzés kockázata áll fenn, a CPR-t lehet befúvások nélkül is végezni.

Automata külső defibrillátor (AED)

Leírás: Laikus mentők által kórházon kívüli környezetben történő használatra tervezett hordozható elektromos defibrillátor, amely önállóan azonosítja a sokkolható ritmusokat és adja le a sokkokat,
Elektróda pozíció:

Szükség esetén töröld szárazra a bőrt,
Helyezze az egyik elektródát a mellkas jobb felére (a mellbimbó fölé), a másikat pedig a mellkas bal oldalára (a mellbimbó alá),
Alternatívaként az egyik elektróda előre a mellkasra, a másik a hátra is felhelyezhető,

Ritmus analízis:

A kompressziókat ebben a fázisban szüneteltetni kell,
Az elemzést 2 percenként meg kell ismételni (5 újraélesztési ciklus),

Sokk leadás:

Az AED jelzi, ha sokk leadásra van szükség → hang jelzi, ha elkezdte a töltést,
Folytasd a CPR-t míg a gép töltődik,
Ha a gép feltöltődött, mindenki engedje el a beteget,
A sokk beadása után azonnal folytassa az újraélesztést.

Extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO)

Magasszintű életmentési módszer, amelyben egy kardiopulmonális bypass rendszer a beteg vérét egy mesterséges gázcserélő membránokon keresztül keringeti,
A vénás ECMO az újraélesztés során szakképzett és tapasztalt szakemberekkel rendelkező, erre szakosodott központokban indítható csak el,
Jelenleg rutinszerűen nem ajánlott, de eseti alapon megfontolandó refrakter szívmegállás esetén

Hatás, eredmény, siker

Hatás:

Mellkas kompresszió: Akkor hatásos, ha ennek hatására perifériás pulzus tapinthatóvá válik,
Befúvásos lélegeztetés: Akkor hatásos, ha befúvás hatására emelkedik, a befúvások között pedig visszasüllyed a mellkas,

Eredmény: A beteg biológiai válasza a reanimációra (pl. oldódik a cianózis, vagy szűkül a pupilla),
Siker: Minimum feltétele a spontán keringés visszatérése.

Basic Life Support (BLS)

1. táblázat: A BLS algoritmus.
	Egy ellátó	Két ellátó
1. lépés: A helyszín biztonságának felmérése	Az olyan káros expozíciók kockázatának felmérése, amelyek speciális intézkedéseket igényelhetnek (pl. tűz, toxinok), Ha szükséges és rendelkezésre áll, vedd fel a használd az egyéni védőfelszerelést,
2. lépés: A beteg reakciókészségének felmérése	Értékeld a reakciókészséget szóban (pl. kiabálással) és/vagy a váll megrázásával, Ha a beteg nem reagál és/vagy csak terminális légzést tapasztalsz, folytasd a következő lépéssel,
3. lépés: Hívj segítséget	Prehospitális környezet: Az újraélesztés megkezdése előtt biztosítsd a következőket: Hívj segítséget, Hozass AED-et, ha van a környéken és könnyen hozzáférhető, Kórházban: Az újraélesztés megkezdése előtt biztosítsd a következőket: Kiálts segítségért vagy hívd az újraélesztő csapatot, Kérj defibrillátort, Ereszd le az ágyat egész laposra, Különleges helyzetek: Az újraélesztés megkezdése a segélyhívás előtt bizonyos esetekben szükséges: Fuldokló, Idegen test aspiráció,	Utasítsd a második segélynyújtót a következőkre: Prehospitálisan: Kérjen segítséget és hozzon AED-et, ha rendelkezésre áll, Kórházban: Értesítse az újraélesztési team-et és hozzon defibrillátort, Folytasd a következő lépéssel, és végezz egyszemélyes újraélesztést, de csak addig, amíg a második segélynyújtó vissza nem tér,
4. lépés: Az életjelek felmérése	Vizsgáld meg (egyidejűleg) a keringést és a légzést: Szükség szerint nyissa meg a légutakat az alapvető légúti manőverek alkalmazásával, Koponya reklináció, Esmarch műfogás, Az egyik füled helyezd a beteg szája fölé, közben figyeld a mellkast és az egyik kezeddel tapintsd a carotis pulzust, Ez nem tarthat 10 másodpercnél tovább, Azonnal kezdj CPR-t, ha az alábbiak közül bármelyiket tapasztalod: Pulzustalanság, Apnoe, Terminális légzés (gasp), Ha van normál légzés, fektesd a beteget stabil oldalba,
5. lépés: Végezz CPR-t és szükség esetén defibrillációt	Egy ellátós CPR: Ciklusonként végezz 30 mellkaskompressziót és 2 befúvásos lélgeztetést, A csak kompressziós CPR akkor indokolt, ha a szájból szájba lélegeztetés túl kockázatosnak tekinthető, de a BMV berendezés még nem áll rendelkezésre, Ha AED elérhető: Kapcsold be, csatlakoztasd az elektródákat, és nyomd meg az "Analyze" gombot, Sokkolandó ritmus: Senki ne érjen a beteghez, Nem sokkolandó ritmus: Folytasd az újraélesztést 2 percig (5 ciklus), mielőtt szünetet tartanál az újbóli ritmuselemzéshez,	Két ellátós CPR: 30:2 kompresszió-légzés arány ciklusonként, Az egyik segítő a mellkasi kompressziót végzi, a másik pedig a lélegeztetést, 2 percenként (vagy fáradtság esetén korábban) cseréljétek a szerepeket, Minimalizáld a kompressziók megszakítását, Ha AED elérhető: Az újraélesztés közben valaki rögzítse az elektróda lapokat, Szüneteltesd az egyszemélyes újraélesztést a ritmus elemzéséhez, Sokkolandó ritmus: Add le sokkot, és azonnal folytasd az újraélesztést, Nem sokkolható ritmus: Folytasd a két ellátóst CPR-t,
Végpontok	Folytasd a BLS-t, amíg: Az ALS-képzett szakemberek meg nem érkeznek, Amíg el nem fáradtok, A beteg egyértelmű életjeleket mutat, például köhög, lélegzik és mozgatja a végtagjait.

Advanced Life Support (ALS)

Áttekintés

A hospitális szívmegállás túlélési aránya alacsony: A legtöbb esetben (82%) nem sokkolható ritmusok állnak a háttérben, amelyek prognózisa rosszabb, mint a sokkolandó ritmusoknak,
A túlélési esélyek javíthatók egy szervezett ellátási sorrenddel,
A BLS mellett az ALS magában foglalja a következőket is:

A ritmust klinikus ismeri fel és kezeli (nem pedig az AED),
Kiegészül reanimációs gyógyszerek alkalmazásával: IV (előnyben részesített) vagy IO úton,
A szívmegállás reverzibilis okainak felismerése és kezelése,
Emelt szintű légút menedzsment.

2. táblázat: Az ALS algoritmus.
Tevékenység	Részletek
Prioritás 1: CPR	Kövesd a BLS-re vonatkozó ajánlásokat, Az első ritmusellenőrzés előtt legalább 2 percig végezz CPR-t (ld. prioritás 2), Ne szakítsd meg az újraélesztést, kivéve ritmus- és pulzus-ellenőrzéskor, Csak akkor vedd fontolóra az emeltszintű légútbiztosítást, ha az szükséges és kivitelezhető a CPR jelentős megszakítása nélkül,
Prioritás 2: Ritmus és pulzus vizsgálat	A CPR szüneteltetése legfeljebb 10 másodpercig tarthat, Ha a következő sokkolandó ritmusok valamelyike azonosítható, ld. "prioritás 3": Kamra fibrilláció (VF), Pulzus nélküli kamrai tachycardia (pnVT), Ha a következő nem sokkolandó ritmusok valamelyike azonosítható, ld. "prioritás 4": Pulzus nélküli elektromos aktivitás, Aszisztole,
Prioritás 3: Defibrilláció (csak sokkolandó ritmusnál)	Add le a sokkot (a nem sokkolandó ritmust ne defibrilláld), A sokk leadása után folytasd a CPR-t, Egy CPR ciklus 2 percig tart, Ha a 2 perc letelt → "prioritás 2", Ha a 2. defibrilláció is sikertelen → "prioritás 4",
Prioritás 4: Újraélesztési gyógyszerek	Biztosíts IV/IO hozzáférést, és alkalmazd az újraélesztési gyógyszereket a CPR megszakítása nélkül, Nem sokkoland ritmusok: Tonogen 1 mg IV/IO olyan hamar, amilyen hamar csak lehet; ismételd 3-5 percenként, Sokkolandó ritmus: A 2. defibrilláció után: 1 mg Tonogen IV/IO, A 3. sikertelen defibrilláció után: Amiodaron 300 mg IV/IO; majd 150 mg IV/IO egyszer 3-5 perc múlva, VAGY lidokain 1-1,5 mg/kg IV/IO egyszer, majd 0,5-0,75 mg/kg IV/IO egyszer 3-5 perc múlva, Az adrenalint ismételd 3-5 percenként,
Prioritás 5: Reverzibilis okok	A szívmegállás reverzibilis okainak kezelése az 1-4. prioritással párhuzamosan, További kezelési lehetőségek: Folyadék reszuszcitáció, Melegítés, Gyógyszerek: pl. Kalcium-klorid, trombolitikumok, naloxon, 8,4%-os NaHCO₃, Egyéb eljárások: pl. Tű torakosztómia, perikardiocentézis, PCI, emeltszintű légúti eszköz behelyezése,
Végpontok	A ritmus és a pulzus ellenőrzése során ROSC azonosítható: Kezdd meg a post-ROSC ellátást, Döntés az újraélesztés befejezéséről.

A magasszintű CPR követelményei

Kezdeti lépések (azonos a BLS algoritmussal):

Mérd fel a helyszín biztonságosságát,
Értékeld a beteg reakciókészségét,
Hívj segítséget,

Magas minőségű mellkas kompressziók:

Sebesség és minőség: 100-120/perc, 5-6 cm mélységben,
Minimalizáld a megszakításokat,

Folytasd az újraélesztést a ritmus analízis és a sokkok leadása közötti időszakok alatt (ideértve a defibrillátor töltése közbeni időt is),
A sokk leadása után azonnal folytasd az újraélesztést,

Ventilláció 100% oxigénnel:

Ballon-maszkos ventilláció egyszerű eszközös légútbiztosítással vagy anélkül,

Kompresszió/lélegeztetési arány: 30:2,
Ld. még "Egyszerű eszköz nélküli légútbiztosítás",

Emelt légút (endotracheális tubus vagy szupraglottikus eszközök lehelyezése),

A légzésszám legyen 10/min,
A lélegeztetés időtartama alatt a CPR-t nem kell felfüggeszteni,
Térj vissza a BMV-re, ha az emelt légutat nem sikerül 10 másodpercen belül abszolválni,

Monitorozás:

E_tCO₂: Kilégzés végén a levegőben megmaradó szén-dioxid parciális nyomása (Hgmm-ben),

Az optimális E_tCO₂ nem ismert; a célérték legalább 10 Hgmm, ideális esetben >20 mmHg,
Nyomon követhető vele a CPR minősége:

E_tCO₂ trend (időben való változás):

Ha a trend 10 Hgmm felett marad: ROSC-ot jelezhet előre,
Ha a trend 10 Hgmm alatt marad: A nem kedvező kimenetelt jelezheti előre,

Alkalmazható/alkalmazandó az endotracheális intubációt követő tubus pozíció ellenörzésére,
A CO₂-t érzékelő transzduktorok külsőleg alkalmazhatók a betegeken, vagy beépíthetők a lélegeztetőgépekbe,

S_pO₂ (ld. Légút menedzsment),
EKG.

3. táblázat: Sokkolandó vs. nem sokkolandó ritmusok.
Ritmus		Megjelenés	Magyarázat	Következmény
Sokkolandó szár	VF	Durva vagy finom hullámú karakterisztika, amely különböző méretű, morfológiájú és ritmusú komponensekből áll,	A kamrák aritmiásan és nem szinkronizáltan kontrahálnak,	Nincs perctérfogat,
Sokkolandó szár	pnVT	Gyors, szabályos, széles komplexek,	Gyors, szabályos kamrai frekvencia (a pulzustalansággal együtt),	Inszufficiens perctérfogat a magas pulzusszám miatt,
Nem sokkolandó szár	PEA	Változó; hasonlíthat bármilyen rendszeres elektromos aktivitáshoz a monitoron,	Ritmusos elektromos aktivitás (általában alacsony frekvenciával, széles, torz kamrai komplexekkel) érezhető centrális pulzus nélkül, Pulzus nélküli szinuszritmus is lehetséges,	A miokardiális kontrakció: Nem következik be (valódi PEA, azaz elektromechanikai disszociáció), Nem generál elegendő perctérfogatot ahhoz, hogy a pulzus érezhető legyen (pszeudo-PEA),
Nem sokkolandó szár	Asy	Lágyan hullámzó vonal,	Nincs elektromos aktivitás,	Az elektromos és kamrai mechanikai aktivitás hiánya, Ha van pészméker, láthatók a tüskék, de azt nem követi kamrai komplexum, A teljesen egyenes vonal valószínűleg műtermék (pl. lecsúszott egy elektróda).

A defibrilláció

Definíció: Az elektromos kardioverzió olyan formája, amelyben a nagy energiájú elektromos sokkot szinkronizáció nélkül vezetjük a prekordiumba,

A szinkronizált üzemmódra állított készülék csak akkor ad le sokkot, ha a kamrai komplexeket felismeri,
A defibrillációt akkor alkalmazzuk, amikor az elektromos frekvencia túl gyors a szinkronizációhoz (pl. kamra fibrilláció, pulzus nélküli kamrai tachycardia) vagy, ha a szinkronizált elektromos kardioverzió nem lehetséges (pl. polimorf kamrai tachycardia),

Időzítés: A lehető leghamarabb, amint felismered a sokkolandó ritmust,
Procedúra:

Állítsd a gépet nem szinkron üzemmódba,
Az elektródák (paddles) legyenek anteroapikális vagy anteroposterior helyzetben,

A bőr és az elektródák közötti tökéletes kontakt elengedhetetlen. Fontold meg a páciens mellkasának borotválását,
Az elektródákhoz vezető gélre lehet szükség,

Tedd szabaddá a beteget:

Senki ne érjen a beteghez, vagy olyan vezetőhöz, ami a beteggel áll összeköttetésben (pl. infúzió),
Az áramló oxigént tedd legalább egy méterre a betegtől,

Add le a sokkot:

Töltsd fel a gépet,
A kézi elektródák mindkét hüvelykujji részén rendelkeznek "sokk leadása" gombbal, amelyeket egyszerre kell lenyomni,
Ha öntapadós elketródát használtál, a "sokk" gomb a fő eszközön található,

A defibrillációt követően azonnal folytasd az újraélesztést a következő 2 perces cikluson keresztül,
Alkalmazandó enegirasűrűség:

Bifázisos defibrillátor (előnyben részesített): Az áram az egyik terminál felől a másik felé halad,

Első sokk: 120-200 J,
További sokkok: 200-360 J

Monofázisos defibrillátor: Az áram az egyik terminál felől a másik felé, csak egyfelé halad,

Alkalmazandó energiasűrűség: Minden sokk esetében 360 J,

Megjegyzés: Az újraélesztési protokoll alapvetően az egysokkos stratégiát támogatja (egy sokk után mellkas kompresszió), azonban olyan kivételes esetekben, amikor a beteg már fel van monitorozva, a defibrillátor kézközelben van és a keringés megállás a szemünk előtt történik, akkor megtehetjük, hogy három egymás utáni sokk leadással próbáljuk a ritmuszavart kezelni - azaz a sokk leadások között nincs kompressziós szünet. Viszont a sokk leadások után a beteg pulzusát meg kell tapintani (minden sokknál).

Az újraélesztés gyógyszerei

Inhalációs gyógyszerek:

Oxigén: 100% dúsításban,

IV/IO gyógyszerek:

Sokkolandó ritmus:

Tonogen 1 mg/IV/IO,

Első adag: A második sikertelen defibrillációs kísérlet után,
Ismételd 3-5 percenként,

Amiodaron 300 mg IV/IO (VAGY lidokain 1-1,5 mg/kg IV/IO),

Első adag: A harmadik sikertelen defibrillációs kísérlet után,
További 150 mg amiodaron VAGY 0,5-0,75 mg/kg lidokain adható 3-5 perc múlva,

Nem sokkolandó ritmus: Tonogen 1 mg/IV/IO,

Első adag: Amilyen hamar csak lehet,
Ismételd 3-5 percenként.

Reverzibilis okok

Áttekintés

Kardiális (miokardiális infarktus),
Pulmonális,

Egyebek:

4. táblázat: 5H.
	Vizsgálat	Kezelés
Hipovolémia	Fontold meg a POCUS-t,	Folyadék reszuszcitáció, Vérzés kontroll,
Hipoxia	ABG, Fontold meg a POCUS-t,	Adj oxigén 100% FiO₂-vel, Endotracheális intubáció, pozitív nyomású lélegeztetés,
Hipokalémia, hiperkalémia	VBG/ABG,	Hipokalémia: A szívmegállás alatti IV kálium bólus nem javasolt és ellentmondásos (Ld. Hipokalémia), Hiperkalémia: Membrán stabilizáció az alábbiak egyikével (azonnali prioritás): Kalcium-klorid: 5-10 ml IV 2-5 perc alatt, Kalcium-glükonát: 15-30 ml IV 2-5 perc alatt,
Hidrogén ion imbalansz (acidózis)	VBG/ABG,	Optimalizáld a ventillációt: Növeld a percventillációt, hogy korrigált a hiperkapniát, Kerüld a hiperventillációt (hipokapnia), Hemodinamikai támogatás, Az ALS-irányelvek nem javasolják a 8,4%-os nátrium-bikarbonát rutinszerű alkalmazását a szívmegállásban lévő betegeknél (még akkor sem, ha a pH <7,10),
Hipotermia	Hőmérés: Súlyos: <30°C, Középsúlyos: 30–34°C, Enyhe: >35°C,	Újramelegítés (maghő): Külső melegítés, Melegített infúzió, Szívmegállás esetén fontold meg a kardiopulmonális bypass alkalmazását.

5. táblázat: 5T.
		Vizsgálat	Kezelés
Tenziós pneumothorax		POCUS,	Sürgősségi tűtorakosztómia, melyet tubus-torakosztómia követ,
Tamponád (szív)		POCUS,	Sürgősségi perikardiocentézis,
Trombo-embóliás kórképek	Szív	Gondolj rá, ha az EKG kamra fibrillációt vagy kamrai tachycardiát mutat,	Sürgősségi PCI, Ha a PCI nem áll rendelkezésre, fontold meg a trombolitikus terápiát,
Trombo-embóliás kórképek	Tüdő	POCUS,	Trombolízis vagy embolektomia, Antikoaguláció, Hemodinamikai támogatás, Fontold meg az ECMO-t,
Toxinok		VBG/ABG: Leggyakrabban metabolikus acidózis,	Opioid toxicitás: Adj naloxont, ha az nem szakítja a CPR-t, Na⁺-csatorna-blokkoló toxicitás: 8,4%-os NaHCO₃,
Trauma		Gyors traumavizsgálat, hospitális eszközök használata (pl. CT),	Sürgősségi eszközök használata vagy hospitális ellátás (pl. műtét).

6. táblázat: Egyéb reverzibilis okok.
	Vizsgálat	Kezelés
Hipoglikémia	VBG/ABG: Vércukor: <70 mg/dl (<3,9 mmol/l),	Bizonyított hipoglikémia (vérgázelemzéssel; nem ujjbegy méréssel): Adj 50%-os dextrózt, 50 ml egyszer,
Egyéb elektrolit abnormalitások	VBG/ABG, Ismert QTc-megnyúlás, Torsade de pointes,	Hipomagnezémia VAGY QTc-megnyúlással járó ritmuszavar (pl. TdP): Adj magnéziumot, Magnézium: 1-2 g vénás bólus egyszer, Hipermagnezémia VAGY hipokalcémia: Add be az alábbiak valamelyikét, Kalcium-klorid: 5-10 ml IV 2-5 perc alatt, Kalcium-glükonát: 15-30 ml IV 2-5 perc alatt,
Szén-monoxid mérgezés	VBG/ABG: Karboxi-hemoglobinémiát mutathat, Ld. CO intoxikáció,	Nagy áramlású oxigén (FiO₂ 100%),
Asztma	Klinikai gyanú,	Légút menedzsment nagy áramlású oxigénnel (FiO₂ 100%), Tenziós pneumothorax felismerése és kezelése, Ha a gépi lélegeztetés során szívmegállás következik be, fontold meg a dinamikus hiperinfláció kezelését,
Anafilaxia	Klinikai gyanú,	Adj IM adrenalint a BLS során, Fontold meg a sebészi légútbiztosítást, Ld. "Anafilaxia".

A légzési elégtelenség

Definíció: A légzőrendszer akut vagy krónikus képtelensége a gázcsere fenntartására, amely által csökken az oxigén felvétel és a szén-dioxid elimináció.

7. táblázat: A légzési elégtelenség klasszifikációja és tünetei.
	1. típus (hipoxémiás légzési elégtelenség)	2. típus (hiperkapniás légzési elégtelenség)
Definíció	Olyan légzési elégtelenség, amelyet hipoxémia és normokapnia vagy hipokapnia jellemez az artériás vérgázanalízis során,	Olyan légzési elégtelenség, amelyet hiperkapnia és normoxémia vagy hipoxémia jellemez az artériás vérgáz analízis során,
p_aO₂	↓ (<60 Hgmm),	Normál vagy ↓ (<80 Hgmm),
p_aCO₂	Normál vagy ↓ (<33 Hgmm),	↑ (>50 Hgmm).

Az újraélesztés felfüggesztése

A spontán keringés visszatérése (ROSC)

A ROSC jelei:

Az élet egyértelmű jelei, például légzés, köhögés vagy mozgás,
A pulzus tapinthatóvá válik, a vérnyomás mérhetővé válik, illetve az artériás hullámforma megjelenik a monitoron (már amennyiben mérve van),
A kilégzési CO₂ hirtelen és tartósan megemelkedik,

További menedzsment: Ld. 7. táblázat.

8. táblázat: Post-ROSC ellátás.
	Diagnosztika	Beavatkozások	Célok és monitorizálás
A + B	ABG, Mellkasröntgen az ET tubus (illetve egyéb centrális eszköz) pozíciójának ellenőrzésére, Fontold meg a mellkasi CT-angiogram, ha tüdőembólia gyanúja merül fel, vagy a szívleállás oka ismeretlen,	Adj 100% oxigént, és titráld a megfelelő S_pO₂ vagy p_aO₂ eléréséig, Fontold meg az intubálást és a gépi lélegeztetést, Fontold meg a trombolízist masszív tüdőembólia esetén, Ld. még "Légút menedzsment",	Célok (komatózus betegeknél): S_pO₂: 92-98%, p_aCO₂: 35-45, Folyamatos pulzoximetria, Artériás kanül az ABG rendszeres visszaellenörzéséhez,
C	EKG: ACS (pl. STEMI) és ritmuszavarok monitorozása, Fontold meg az echokardiográfiát (TTE vagy TEE) a alábbiakra vonatkozóan: Iszkémiás szívbetegség gyanúja, Hipovolémia, Tamponád,	Szükség szerint folyadék reszuszcitáció, Fontold meg a PCI-t: Minden olyan betegnél, akinél ST-eleváció látható a posztarreszt EKG-n, Minden olyan hemodinamikailag instabil komatózus betegnél, akinél a szímegállás hátterében kardiális ok sejthető (függetlenül az EKG leletektől), Fontold meg a vazopresszorok, inotrópok vagy mechanikus keringéstámogatás alkalmazását refrakter sokk esetén, Dönts az egyéb életmentő eljárások szükségességéről (pl. torakotomia), Ld. még "sokk", "tachycardia menedzsment" és "bradycardia menedzsment",	Cél: Szisztolés vérnyomás: >90 Hgmm, MAP >65 Hgmm, Vizelet produkció: >0,5 ml/kg/óra, Vérnyomás-monitorozás (jellemzően invazív artériás monitorozás), Folyamatos szívmonitorozás,
D	GCS, Maghőmérséklet mérése, Fej CT, ha magas intrakraniális nyomás tünetei mutatkoznak, EEG, ha roham vagy nem-konvulzív status epilepticus gyanúja merül fel, Az anoxiás agykárosodás értékeléséhez vedd figyelembe a következőket: EEG 72 órával a reanimáció után, Agy MRI 2-6 nappal a posztarreszt időszakot követően,	Hőmenedzsment, Szükség szerint fontold meg a dextróz- vagy inzulinterápiát, A görcsrohamok azonnali kezelése; a profilaxis nem javasolt,	Célok (komatózus betegek esetében): Hőmérséklet: 32-36 °C, A speciális glikémiás és egyéb neurológiai célértékek előnyei nem egyértelműek a posztarreszt betegek esetében, Folyamatos maghőmérséklet monitorozás, GCS monitorozás, pupillavizsgálat és neurológiai vizsgálat, Intermittáló vagy folyamatos EEG-monitorozás minden olyan betegnél, aki kómában van vagy rohamon esett át.

A reszuszcitáció terminálása

Nincs egyértelmű iránymutatás arra vonatkozóan, hogy mikor kell befejezni az újraélesztést a kórházakban. A CPR terminálható az alábbiak figyelembe vételével:

A betegellátó és az újraélesztési team tapasztalata.
A rossz kimenetellel összefüggő tényezők:

Betegtényezők: Idősebb kor, kognitív károsodás, terminális rosszindulatú daganatos betegség, szervi elégtelenség,
Újraélesztéssel kapcsolatos tényezők: Késedelem az újraélesztés megkezdéséig, késedelem a defibrillációig.

Átalános megfontolások

E_tCO₂: Ha a CPR tovább tart, mint 20 perc ÉS az E_tCO₂ tartósan <10 Hgmm ÉS hatásos tevékenység ellenére nem eredményes a CPR → megfontolható a CPR befejezése,
Sokkolandó ritmusok: Az újraélesztést általában addig kell folytatni, amíg a sokkolandó ritmus fennáll,
Nem sokkolandó ritmusok: Nincs olyan meghatározott aszisztolés időtartam, amelynél az újraélesztést abba kell hagyni. Korábban azt javasolták, hogy az újraélesztést 20 perc aszisztolés állapot után be lehet fejezni, de a legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy ez túl korai lehet,
Az alábbi esetekben elhúzódó újraélesztésre kell számítani:

Hipotermia: (pl. maghőmérséklet <35 °C),
Mérgezés (pl. helyi érzéstelenítő toxicitás): Az elhúzódó újraélesztés lehetővé teheti a toxinok metabolizálódását és kiválasztását,
Tüdőembólia: Folytasd a CPRT ≥60-90 percig a trombolitikumok alkalmazása után.

Speciális betegpopulációk

Szívmegállás terhességben

Az anyai szívmegállás ritka,
A BLS és ALS algoritmusok többsége ugyanaz marad, beleértve a gyógyszeradagokat és a defibrillációt is.

A BLS és az ALS módosításai

Az aortocavalis kompresszió enyhítése céljából told el a méhet balra; korábban azt javasolták, hogy az újraélesztést a beteg balra döntésével végezzék, a próbababákon végzett vizsgálatok azonban kimutatták, hogy ebben a helyzetben nehezebb jó minőségű újraélesztést végezni,
A szívmegállás gyakori okai mellett vedd figyelembe a következő okokat is:

Magzatvíz embólia,
Uterus atónia,
Placenta abruptio vagy placenta previa,
Eklampszia.

Traumás újraélesztés

A traumában bekövetkező szívmegállás ritkán reagál a standard ALS-szintű kezelésre (ld. "Súlyos sérült"),
A gyakori okok közé tartozik a tenziós pneumothorax, a szívtamponád és a hipotenzió,

Első vonalbeli: Bilaterális mellkas dekompresszió ujj-torakosztómiával,
Fontold meg a sürgősségi torakotómiát, majd a következőket:

Vertikális perikardiotómia: A pericardiális folyadék elvezetésére végzett eljárás,
Belső szívmasszázs.

Csecsemők és gyermekek újraélesztése

A gyermek és csecsemő BLS algoritmusa

9. táblázat: A gyermek és csecsemő BLS algoritmusa.
Kompressziós ráta		100-120/min,
Kompresszió-ventilláció arány		Egy segélynyújtó: 30:2, Két segélynyújtó: 15:2,
CPR technika	Posztpubertáskorú gyermekek, serdülők	Az újraélesztés technikája megegyezik a felnőttekével (Ld. "BLS"),
	Gyermekek ≥1 éves kortól a serdülőkorig	Mellkas kompresszió: Kisebb gyermekeknél egy kézzel, Kompressziós mélység: 5 cm, <8 éves korú gyermekek: Ha rendelkezésre áll, használj gyermek AED-et (ha nincs más eszköz, használhatsz felnőtt AED-et is),
	<1 éves korú csecsemők	Kompressziós mélység: 4 cm, Befúvás: Zárd le a beteg orrát és száját, Ha rendelkezésre áll, használj kézi defibrillátort (ha nincs más eszköz, használj felnőtt AED-et).

A hipoxia a szívmegállás leggyakoribb oka újszülötteknél és gyermekeknél, ezért nagyobb hangsúlyt kell fektetni a lélegeztetésre.

A csecsemőkre és gyermekekre vonatkozó BLS-algoritmus módosításai

10. táblázat: A csecsemőkre és gyermekekre vonatkozó BLS-algoritmus módosításai.
	Egy segélynyújtó	Két segélynyújtó
Iniciális lépések	Kezdeti lépések (azonos a felnőttekre vonatkozó BLS algoritmussal): Értékeld a helyszín biztonságosságát, Értékeld a beteg reakcióképességét, Hívj segítséget, Pulzus van, légzés nincs: Lélegeztetés: 1 légzés 3-5 másodpercenként (12-20 légzés/min), Ha a pulzusszám ≤60 ütés/min: Kezdd meg a reanimációt, Nincs pulzus, nincs (effektív) légzés: Kezdd meg a reanimációt,
	Végezz 2 perc CPR-t (30:2, 100-120/min), mielőtt segítséget hívnál vagy AED-et hoznál (ha ehhez el kell hagynod a beteget), Ha van mobiltelefonod, azonnal hívj segítséget és hangosítsd ki,	Szólj a társadnak, hogy menjen el segítséget hívni, Kezdd meg az újraélesztést 30:2 arányban, és válts 15:2-re, ha mindkét mentő a helyszínen van, Ha biztosítottál emeltszintű légútat, fontold meg a 20-30/min sebességű lélegeztetést,
További menedzsment	Azonos a felnőttek BLS algoritmusával: Sokkolandó ritmus: Defibrillálás (gyermekek és csecsemők esetében a dózist módosítani kell) + folytasd az újraélesztést, Nem sokkolandó ritmus: Folytasd a CPR-t, Folytasd a BLS-t, míg: Emeltszintű egység nem érkezik a helyszínre, A beteg egyértelmű életjeleket mutat, például köhög, lélegzik és mozgatja a végtagjait.

Újszülöttkori újraélesztés

Alapelvek

Késői köldökellátás: Biztosítsunk elegendő időt a placentáris vér beáramlására - ha nincs szükség azonnali reszuszcitációra -, hagyjunk legalább 60 másodpercet minden spontán légző újszülött esetén a köldökellátással,
Célhőmérséklet orientált kezelés:

Folyamatos testhőmérséklet monitorozás,
A javasolt testhőmérséklet: 36,5-37,5 °C,
Javasolt környezeti hőmérséklet: 23-26 °C,

A légzés és keringés értékelése sokkal nagyobb hangsúlyt kap,
Egyszerű eszközös légút-légzés támogatás:

Amennyiben az állapotfelmérés során azt észleljük, hogy légzéstámogatásra szorul az újszülött, akkor javasolt a ballonos-maszkos lélegeztetésnek az alkalmazása,
Kerüljük az intubációt,
Alkalmazzunk alternatívaként laringeális maszkot,

Amennyiben mellkas kompresszió indokolt, a lélegeztetés hatékonyságát és a szívfrekvenciát helyezzük előre a vizsgálatok során,

Csak akkor indokolt, ha a lélegeztetés nem hatékony és a szívfrekvencia tartósan alacsony.

Elsődleges (gyors) állapotfelmérés

Ld. APGAR.

Újszülöttkori algoritmus (NLS)

Ha a légzés és az izomtónus jó, ha a sírás erőteljes, ha a szívfrekvencia >100/min:

Mihamarábbi bőr-bőr kontakt,
Lehűlésvédelem,
Az adaptációt ne zavarjuk,

Ha a szívfrekvencia <100/min és/vagy a légzés nem kielégítő:

Egy előmelegített felületen, a gyermeket sugárzó fényforrás alá fektetve teremtsünk neutrális helyzetet, a fejet pozícionáljuk, a vállakat támasszuk alá és emeljük ki az állát,
Nyissuk meg a légutakat, szükség szerint leszívással - rutinszerű leszívása a légutaknak nem ajánlott,
Stimuláljuk szárazra törléssel, a hát kíméletes dörzsölésével, vagy a talp ingerlésével,
Ha nem indul be az effektív légzés: Kezdjük meg a lélegeztetést:

Öt kezdeti befúvás maszkkal, ballonnal, magasabb nyomáson (25-30 víz cm),
Cél: Hogy az alveolusokat levegővel feltöltsük,
Folytassuk a lélegeztetést mindaddig, amíg kielégítő légzést vagy 100/min feletti szívfrekvenciát nem észlelünk,
30 másodpercenként értékeljük újra az újszülött állapotát, hogy meggyőződjünk arról, hogy a lélegeztetés hatásos-e,
Amennyiben több körön keresztül a szívfrekvencia nem emelkedik, és/vagy a légzés sem indul be (vagy a mellkas nem mozog):

Ellenőrizzük le az eszközeinket,
Pozícionáljunk újra,
Teremtsünk újra neutrális helyzetet,
Tekintsünk a szájüregbe,
Alternatív lehetőségként alkalmazzunk szupraglottikus eszközt,

Amennyiben a szívfrekvencia hatásos lélegeztetés hatására sem emelkedik 60/min fölé, kezdjünk mellkas kompressziót és lélegeztetést:

Emeljük az oxigén koncentrációt 100%-ra,
A kompressziós lélegeztetési arány 3:1,

Egy segélynyújtó: Kétujjas technika,
Két segélynyújtó: Két hüvelykujjal körbefogott kézzel végzett technika,

30 másodpercenként értékeljük újra az újszülött állapotát,
Ha tartós, egyébként hatásos mellkas kompresszió ellenére sem emelkedik az újszülött szívfrekvenciája 60/min fölé, akkor a gyógyszerek közül az adrenalin a választott szer,

Dózis: 10-30 ug/kg IV/IO,
Intratracheális dózis: 50-100 ug/kg,
3-5 percenként ismételhető,

Elhúzódó reanimáció esetén: 10%-os glükóz pótlása (250 mg/kg),
Volumen pótlás: 10 ml/kg,
Az acidózis elkerülése céljából: Bikarbonát, 2-4 ml/kg dózisban,
Abban az esetben, ha információnk van az anyai opioid használatról, 200 ug egyszeri naloxon dózis szükséges lehet apnoés újszülöttek reszuszcitációja közben.

Csecsemők és gyermekek újraélesztése (PLS)

Ellenőrizzük a helyszín biztonságosságát,
Szólítsuk meg a gyermeket,
Kiáltsunk segítségért,
Amennyiben a gyermek nem reagál, biztosítsunk átjárható légutat,
Vizsgáljuk a gyermeket hármas észleléssel 10 másodpercig,
Amennyiben nem észlelünk légzést, végezzünk 5 kezdeti befúvást ballonnal-maszkkal,

Ha sikertelen, próbáljuk újra pozicionálni,
Ha mellkas mozgást nem észlelünk, tekintsünk a szájüregbe,
Ha látunk légúti akadályt, távolítsuk el,

1 ellátó esetén:

Hívj azonnal segítséget és hangosítsd ki a telefonod,
Amennyiben nem elérhető azonnal telefon, egy perc folyamatos újraélesztést követően hagyjuk magára a gyermeket és keressünk telefont, illetve valakit, aki tud nekünk segíteni,

Az 5 kezdeti befúvás után:

Nincs újraértékelés,
A cél, hogy minimalizáljuk a mellkas kompresszióig eltelt időt,
Kompresszió/lélegeztetés arány: 15:2,

Kompressziók:

Csecsemőknél: Körülölelős módszer javasolt,
1 éves kor felett kisgyermekkorban: Egy kezes technika,
Idősebb gyermekeknél: 2 kezes technika,

Ha a keringés jeleit észleljük, de a beteg kontaktusba nem vonható, akkor folyamatos légzés vizsgálatok mellett stabil oldalfektetés javasolt,
Ha nem kielégítő a légzése, akkor asszisztált módon BMV végezhető.

Az ALS algoritmusok gyermekgyógyászati módosításai

Defibrillációs energia (manuális defibrillátor):

Első sokk: 2 J/kg,
Második sokk: 4 J/kg,
Sokkolandó ritmus esetén, ha refrakter kamrafibrillációt vagy pulzus nélküli kamrai tachycardiát észlelünk, az 5. sokk leadását követően: 8 J/kg,

Gyógyszerdózisok:

Tonogen: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg 1:10 000-es koncentrációban) intravénásan vagy intraosszeálisan, szokásosan a 3. defibrillációs kísérlet után 3-5 percenként ismételve (max. dózis: 1 mg),
Amiodaron: 5 mg/kg IV bólus, szokásosan a 3. és 5. defibrillációs kísérlet után,; sokkolandó ritmus esetén legfeljebb 2 adagig ismételhető (mint felnőttek esetén),

Tömeg megbecslése 1 és 10 éves kor között: Testsúly (kg) = (életkor [években] + 4) × 2,
Vérnyomás mérés:

Vérnyomás méréskor normális szisztolés érték = (2 × életkor [években]) + 90,
Még elfogadható szisztolés érték = (2 × életkor [években]) + 70,

A perifériás perfúzió vizsgálatánál hasznos, ha berajzolod egy filctollal a beteg végtagjain a hideg-meleg határt.

Reanimatológia

Kardiopulmonális reszuszcitáció (CPR)

A halál

Áttekintés

Általános megfontolások

Mellkasi kompressziós technika (felnőtteknél és posztpubertáskorú gyermekeknél, ill. serdülőknél)

Befúvások

Automata külső defibrillátor (AED)

Extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO)

Hatás, eredmény, siker

Basic Life Support (BLS)

Advanced Life Support (ALS)

Áttekintés

A magasszintű CPR követelményei

A defibrilláció

Az újraélesztés gyógyszerei

Reverzibilis okok

Áttekintés

A légzési elégtelenség

Az újraélesztés felfüggesztése

A spontán keringés visszatérése (ROSC)

A reszuszcitáció terminálása

Átalános megfontolások

Speciális betegpopulációk

Szívmegállás terhességben

A BLS és az ALS módosításai

Traumás újraélesztés

Csecsemők és gyermekek újraélesztése

A gyermek és csecsemő BLS algoritmusa

A csecsemőkre és gyermekekre vonatkozó BLS-algoritmus módosításai

Újszülöttkori újraélesztés

Alapelvek

Elsődleges (gyors) állapotfelmérés

Újszülöttkori algoritmus (NLS)

Csecsemők és gyermekek újraélesztése (PLS)

Az ALS algoritmusok gyermekgyógyászati módosításai

Hőmenedzsment