A szepszis egy akut, életveszélyes állapot, amelyet a fertőzésre adott immunválasz zavarai miatt fellépő szervi diszfunkció jellemez. Egyes betegeknél több szerv és rendszer élettani funkciójának elégtelensége (többszervi diszfunkció szindróma) vagy szeptikus sokk alakul ki, amelyben specifikus keringési és anyagcsere-rendellenességek vannak jelen (pl. hipotenzió és emelkedett laktátszint a folyadékpótlás ellenére). A kezdeti fertőzés általában bakteriális, a leggyakrabban légzőszervi, urogenitális, gasztrointesztinális vagy a bőr-láhgyrész eredetű. A betegek lázzal, tachikardiával, zavartsággal és az elsődleges fertőzés jeleivel mutatkoznak. A gyors SOFA-pontszám használható a szepszisben szenvedő betegek azonosítására. A kimenetel a korai felismeréstől (hemokultúra és laktátmérés), a hatékony reszuszcitációs intézkedésektől (folyadék és vazopresszorok) és az antibiotikumok korai alkalmazásától függ. Miután a beteg stabilizálódott, a további diagnosztikai út a fertőzés forrásának és a felelős kórokozónak az azonosításából áll a specifikus kezelés és a fertőzés forrásának ellenőrzése érdekében.

Definíciók

Az ebben a szakaszban szereplő fogalommeghatározások és kritériumok felnőtt betegekre vonatkoznak.

A szepszis és a szeptikus sokk harmadik nemzetközi konszenzuális meghatározása

A szepszis szindrómák egyéb definíciói

Szekvenciális szerelégtelenség értékelési pontszám (SOFA pontszám)

A SIRS-kritériumok egyik fő problémája az, hogy bármely fertőzésnél jelen lehetnek, anélkül, hogy a fertőzésre adott válasz életet veszélyeztető lenne (azaz a kritériumok túl szenzitívek), és nem tükrözik pontosan a mortalitási kockázatot. Emiatt és más okok miatt a 2016-os harmadik nemzetközi konszenzuális definíciókban már nem ajánlják őket. Az Egyesült Államokban a klinikai gyakorlatban azonban még használatosak.
1. táblázat: SOFA-score.
Szervrendszer 0 pont 1 pont 2 pont 3 pont 4 pont
Légzőrendszer
paO2/FiO2(Hgmm)
  • ≥400,
  • <400,
  • <300,
  • <200 légzés támogatással,
  • <100 légzés támogatással,
Koaguláció
Trombocita × 103/mm3
  • ≥150,
  • <150,
  • <100,
  • <50,
  • <20,
Máj
Bilirubin (mg/dl)
  • <1,2,
  • 1,2–1,9,
  • 2,0–5,9,
  • 6,0–11,9,
  • >12,0,
Kardiovaszkuláris rendszer
  • MAP ≥70 Hgmm,
  • MAP <70 Hgmm,
  • Dopamin <5 mcg/kg/perc ≥1 órán keresztül,
  • VAGY dobutamin bármilyen dózisban,
  • Dopamin >5,1-15 mcg/kg/perc legalább 1 órán keresztül,
  • VAGY adrenalin <0,1 mcg/kg/min legalább 1 órán keresztül,
  • VAGY noradrenalin <0,1 mcg/kg/perc legalább 1 órán keresztül,
  • Dopamin >15 mcg/kg/min ≥1 órán keresztül,
  • VAGY adrenalin >0,1 mcg/kg/perc legalább 1 órán keresztül,
  • VAGY noradrenalin >0,1 mcg/kg/min legalább 1 órán keresztül,
KIR (GCS)
  • 15,
  • 13–14,
  • 10–12,
  • 6–9,
  • <6,
Vesefunkció
Kreatinin (mg/dl)
  • <1,2,
  • 1,2–1,9,
  • 2,0–3,4,
  • 3,5–4,9
    VAGY vizeletürítés <500 ml/nap,
  • > 5,0
    VAGY vizeletürítés < 200 ml/nap,
Interpretáció:
  • Ha a SOFA pontszám ≥2 pont: Teljes halálozási kockázat ∼10%

Etiológia

Áttekintés

A beültetett eszközök fontos kockázati tényezőt jelentenek, és gyakori fertőzési forrást jelentenek.

Patofiziológia

Meghatározás

A szepszis egy hiperinflammatorikus szisztémás reakció.

Áttekintés

  1. A gyulladásos mediátorok (komplementrendszer, hízósejtek, makrofágok) helyi aktivációja értágulatot és további proinflammatorikus citokinek (különösen TNFα, IL-1) felszabadulását eredményezi,
  2. Általános endotélzavar → kapilláris szivárgás → folyadék és albumin shift → általános ödéma,
  3. Intravaszkuláris hipovolémiás állapot → az extrinsic koagulációs kaszkád mértéktelen kiváltása → disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) és mikrovaszkuláris trombózis,
  4. Csökkent oxigénfelhasználás és szöveti iszkémia → kiterjedt sejtkárosodás → szervi diszfunkció (általában több rendszerre kiterjedő).

Tünettan

Áttekintés

Menedzsment

A szepszisre gyanús betegnél a diagnosztikai és terápiás beavatkozásokat egyidejűleg kell elvégezni. A siker a korai felismerésen, a korai és hatékony reszuszcitáción és a korai antibiotikum-terápián múlik.

Megközelítés

  1. A szepszis felismerése: A potenciális szepszisben szenvedő betegek azonosítása,
    • Gyors SOFA-kritériumok (nem validáltak intenzív osztályokon fekvő betegek esetében),
      • Pozitívnak tekintendő, ha az alábbiak közül ≥2 van jelen:
        • Megváltozott mentális státusz,
        • Szisztolés vérnyomás ≤100 Hgmm,
        • Légzésszám ≥22/min,
      • A SIRS-kritériumokat még mindig gyakran használják a szepszis kockázatának kitett betegek azonosítására,
  2. Kezdeti klinikai értékelés, amelynek az ABCDE megközelítést kell követnie,
    • IV-line, vitális monitorozás,
    • Labor diagnosztika:
      • Plazma laktát: Az emelkedett laktát a hipoperfúziót tükrözi, és a rosszabb kimenetelt jelzi előre,
      • 2 sorozat hemokultúra (aerob és anaerob) az antibiotikumok alkalmazása előtt (ha lehetséges),
      • Ekkor további laboratóriumi vizsgálatokhoz további vérmintákat lehet venni,
  3. Iniciális reszuszcitáció és folyamatos klinikai újraértékelés:
    • Biztosítsd a hemodinamikai támogatást:
    • Folytass széles spektrumú antibiotikumos kezelést. Ha a szepszis nem jár együtt sokkal, a kezelés megkezdésével indokolt lehet megvárni, amíg a diagnózis biztosabbá válik, hogy elkerüljük a szükségtelen antibiotikum-expozíciót,
    • Az reszuszcitációra adott klinikai válasz folyamatos újraértékelése a folyadék vagy a presszorok adagolásának módosításának szükségessége érdekében.
  4. Szupportív ellátás.

A kezdeti reszuszcitáció magában foglalja az infúziós terápiát, a folyadék reszuszcitációt (és esetlegesen a vazopresszoros támogatást), valamint a széles spektrumú antibiotikum terápiát.

A Surviving Sepsis Campaign 2018-as ajánlásai a kezdeti kezelésre vonatkozóan

Első órás terápiacsomag: Laktát + hemokultúra + folyadék + presszorok + antibiotikumok.

Diagnosztika

A szepszisgyanús betegnél a diagnosztikai munka fő célja a szervi diszfunkció jelenlétének és súlyosságának meghatározása, valamint a fertőzés forrásának azonosítása. A diagnosztikai kritériumokat ld. fent.

Labor medicina

A fertőzés forrásának azonosítása

Mikrobiológia

Ha lehetséges, az antibiotikum-kezelés megkezdése előtt vedd le a mintákat, de NE halaszd el az antibiotikum-kezelést, ha a minták nem állnak gyorsan rendelkezésre.

Képalkotás (példák a gyakran végzett képalkotó eljárásokra)

Iniciális reszuszcitáció és klinikai újraértékelés

IV folyadék reszuszcitáció

Az első 24 órában 6-10 liter infúziós folyadékra is szükség lehet.

Klinikai újraértékelés

A hemodinamikai és perfúziós állapotot folyamatosan újra kell értékelni annak meghatározása érdekében, hogy további folyadékpótlásra szükség van-e (azaz, hogy a beteg reagál-e a volumen többletre vagy sem), illetve, hogy a hemodinamikai támogatás megfelelő-e vagy nem (azaz, hogy szükség van-e vazopresszoros támogatásra).

Áttekintés

A klinikai újraértékelésnek folyamatos és ismétlődő folyamatnak kell lennie a reszuszcitációs folyamat során.

Vazopresszorok szeptikus sokkban

Légzéstámogatás

A sokk és a metabolikus acidózis egyaránt a peri-intubációs halálozás magas kockázatával jár.

Kortikoszteroidok

Infekció kontroll

Általános ajánlások

Antibiotikum terápia szepszisben

Nincs konszenzus a szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegek empirikus antibiotikum-kezelését illetően, különösen akkor, ha a fertőzés forrása nem egyértelmű. Az itt említett sémák a szakirodalomban gyakran említett példák.

Nyilvánvaló fertőzési forrás

Nem tisztázott forrás

2. táblázat: Empirikus antibiotikum-terápia tisztázatlan eredetű szepszis esetén.
Betegjellemzők Gyakran alkalmazott kezelési módok
Ismeretlen kockázati tényezők
  • Vankomicin,
    • Ha nincs sokk: 15-20 mg/kg IV 8-12 óránként,
    • Ha van sokk: 25-30 mg/kg IV egyszer, majd 15-20 mg/kg IV 8-12 óránként,
  • PLUSZ az alábbiak egyike:
    • Széles spektrumú karbapenem,
      • Meropenem: 1 g IV 8 óránként,
      • Doripenem: 500 mg IV 8 óránként,
    • Elnyújtott hatókörű penicillin/B-laktamáz inhibitor:
      • Piperacillin/tazobaktám: 3,375-4,5 g IV 4-6 óránként,
      • Ticarcillin/klavulanát;
    • Harmadik generációs (vagy magasabb) cefalosporinok:
      • Cefotaxim: 2 g IV 4-8 óránként,
      • Ceftriaxon: 1-2 g IV 12-24 óránként,
      • Ceftazidim: 2 g IV 8 óránként,
      • Cefepim: 2 g IV 8-12 óránként
Bizonyos kórokozók szempontjából kockázati tényező
  • MRSA: Vankomicin,
    • Dózis: 15-20 mg/kg IV 8-12 óránként,
  • Rezisztens gram-negatív organizmusok (pl. Pseudomonas):
    • Legalább az alábbiak egyike:
      • Karbapenem (pl. meropenem [1 g IV 8 óránként]:
      • Piperacillin/tazobaktám: 4,5 g IV 6 óránként,
      • Cefepim: 2 g IV 8-12 óránként,
    • Fontold meg az alábbiak egyikének hozzáadását:
      • Polimixin B: 15.000-25.000 egység/kg/nap IV, ketté osztott adagban 12 óránként,
      • Kolisztin (off-label): 300 mg IV egyszer, majd 150-180 mg 12 óránként,
      • Aminoglikozid (pl. gentamicin [5-7 mg/kg IV naponta egyszer], amikacin [15-20 mg/kg IV naponta egyszer]),
  • Anaerobok (pl. intraabdominális fertőzések, egyes húgyúti fertőzések, tályogok): Fontold meg metronidazol (500 mg IV 8 óránként) hozzáadását,
Neutropénia
  • A neutropénia a neutrofilszám csökkenése (enyhe: 1000-1500 sejt/µl; közepes: 500-1000 sejt/µl; súlyos: <500 sejt/µl). Leggyakrabban csontvelőkárosodás okozza, amelyet okozhat gyógyszer, rosszindulatú daganatos vagy vírusfertőzés. Fokozott fertőzési kockázattal jár,
  • Az antibiotikumos terápiája itt nem kidolgozott.

Antifungális terápia

A fertőzés forrás

Szupportív terápia

Áttekintés