Áttekintés

Iszkémiás szívbetegség

• Az iszkémiás szívbetegség az alábbiak gyűjtőfogalma:
• Akut koronária szindróma (amely az instabil angina pectoris és a miokardiális infarktus gyüjtőfogalma),
• Stabil angina pectoris (krónikus koronária szindróma),
• Hirtelen szívhalál,
• Szívelégtelenség,
• Malignus ritmuszavarok,
• Silent iszkémia,
• Nincs vagy minimális mellkasi fájdalom,
• Gyakoribb cukorbetegeknél (polineuropátia).
• Tünetek:
• Angina: Az angina pectoris az iszkémiás szívbetegségek legfontosabb tünete. A betegek általában akkor válnak tünetessé, amikor a koszorúér-szűkület mértéke eléri a ≥70%-ot,
• A fájdalom és/vagy nyomásérzés jellemzően retroszternális,
• A fájdalom kisugározhat a bal karba, a nyakba, az állkapocsba, a hasba vagy a hátba,
• A fájdalmat nem befolyásolja a testhelyzet vagy a légzés,
• Nincs mellkasfali érzékenység,
• Az intenzitás fokozódhat,
• GI panaszként is jelentkezhet,
• Hiányozhat is, különösen időskorú és cukorbetegeknél,
• Dyspnoe,
• Szédülés, palpitáció,
• Nyugtalanság, szorongás,
• Autonóm tünetek (pl. diaforézis, hányinger, hányás, syncope),
• Stabil angina (v. stabil iszkémiás szívbetegség v. krónikus koronária szindróma): Progresszív szívelégtelenség, amely a szívizom krónikus iszkémiás károsodásának hosszú évekig tartó fennállása után alakul ki,
• A tünetek reprodukálhatók, kiszámíthatók,
• A tünetek gyakran perceken belül elmúlnak pihenés vagy nitroglicerin hatására,
• Gyakori kiváltó ok a mentális/fizikai stressz vagy a hidegnek való kitettség,
• Instabil angina (akut koronária szindróma):
• Jellemzőek a szívinfarktus tünetei, amelyek 20 percnél tovább tartanak, nyugalomban vagy minimális megterhelés után is,
• Az angina akkor is instabilnak tekinthető, ha a tünetek egy nemrégiben bekövetkezett szívinfarktus után, első alkalommal jelentkeznek (újkeletű angina), vagy gyakoriságuk vagy időtartamuk megnő (crescendo angina),
• Szubtípusok:
• Vazospasztikus (v. variáns, v. Prinzmetal) angina: Tranziens spazmus által kiváltott angina, amely a fizikai aktivitástól független (nyugalomban is jelentkezhet).

Akut koronáriaszindróma

• Definíció: Akut miokardiális iszkémia talaján kialakult koronária keringési zavar, amely az instabil angina pectoris és a miokardiális infarktus gyüjtőfogalma,
• EKG klasszifikáció:
• STE-ACS: A STEMI gyűjtőfogalma,
• NSTE-ACS: A NSTEMI és az instabil angina gyűjtőfogalma.

Miokardiális infarktus

• Definíció: Iszkémia által okozott akut szívizomkárosodás,
• EKG klasszifikáció: STEMI és NSTEMI,
• Szubtípusok:
• 1. típus: Ateroszklerotikus plakk rubtura vagy akut koszorúér-trombózis okozza,
• 2. típus: Az oxigén igény > kínálat aránytalanság miatt, szekunder módon fellépő MI,
• 3. típus: Iszkémiás károsodás miatt fellépő szívhalál,
• Nem azonos a hirtelen szívhalállal, mert azt például aritmia is okozhatja, míg a 3. típusú MI csak iszkémiával áll összefüggésben,
• 4. típus: PCI-vel összefüggő MI,
• 4a típus: MI <48 órával a PCI után,
• 4b típus: Sztent trombózissal összefüggő MI,
• 4c típus: PCI utáni resztenózissal összefüggő MI,
• 5. típus: Koronária bypasszal összefüggő MI.
• Komplikációk:

Az ACS altípusai nem különböztethetők meg pusztán a klinikai megjelenés alapján.

Patofiziológia

Koronária okklúzió

• Parciális okklúzió:
• Csökkent perfúzió → igény/kínálat aránytalanság → iszkémia,
• Általában a szívizom belső rétegeit érinti (szubendokardiális infarktus),
• Klinikailag általában instabil angina és/vagy NSTEMI formájában jelentkezik,
• Komplett okklúzió:
• Miokardiális keringési zavar → a kardiomiociták hirtelen elhalása (ha nem történik reperfúzió),
• Általában a miokardium teljes vastagságában érintett (transzmurális infarktus),
• Jellemzően klinikailag STEMI-ként jelentkezik.

Plakkképződés és koszorúér-szűkület

• Plakk képződés,
• Stabil ateroszklerotikus plakk → érszűkület → megnövekedett áramlási ellenállás → csökkent miokardiális perfúzió → oxigénellátás/kínálat eltérés → szívizom iszkémia (Ld. II-es típusú MI),
• A koronária sztenózis kiterjedése határozza meg az oxigénellátás/kínálat eltérés súlyosságát, és így a miokardiális iszkémia mértékét,
• A súlyos iszkémia miokardiális infarktust eredményez,
• Koronária áramlási rezerv (CFR): A maximális és nyugalmi koronária áramlás közötti különbség (a koronária-kapillárisok tágulási képességének és a miokardium perfúzió növelésének mérőszáma),
• Egészséges egyéneknél a CFR akár 4-szer magasabb is lehet terheléskor, mint nyugalomban,
• A CFR iszkémiás szívbetegségben az érszűkület és a csökkent vaszkuláris compliance miatt csökken.

Oxigén igény és kínálat aránytalanság

• Definíció: Akut szívizomkárosodás, amelyet az oxigénellátás és -igény eltérése okoz (Ld. II-es típusú MI),
• Az oxigénellátást csökkentő tényezők:
• Koronária ateroszklerózis és következményei, beleértve:
• Egy instabil ateroszklerotikus plakk rupturája (leggyakoribb ok),
• Trombózis,
• Sztenózis,
• Vazospazmus,
• Szívfrekvencia ↑ → koronária telődés diasztoléban ↓ → hipoxia,
• Anémia → nemcsak az oxigénellátást csökkenti, hanem az oxigénigényt is növeli, mivel közvetve növelheti a pulzusszámot,
• Az oxigénigényt növelő tényezők:
• Szívfrekvencia ↑
• Afterload ↑
• Anémia,
• Koronáriákat érintő alapbetegség nélkül is előfordulhat (pl. tüdőembólia).

A megnövekedett pulzusszám csökkenti az oxigén kínálatot és növeli az oxigénigényt.

A sztenózis hatása az áramlási rezisztenciára

• A koszorúereken belüli véráramlási ellenállást a Poiseuille-egyenlet segítségével számíthatjuk ki: R = 8Lη/(πr⁴), ahol R = áramlási ellenállás, L = az ér hossza, η = a vér viszkozitása, és r = az ér sugara,
• Amennyiben az ér hossza és a vér viszkozitása állandó marad, az ellenállás mértéke egy egyszerűsített képlet segítségével kiszámítható: R ≈ 1/r⁴.

Az érszűkület jelentősen növeli az érellenállást. Például a sugár 50%-os csökkenése az ellenállás 16-szoros növekedését eredményezi: R ≈ 1/(0,5 × r)⁴ = [1/(0,5 × r)]⁴ = (2/r)⁴ = 16/r⁴.

Miokardiális iszkémia

• Reverzibilis iszkémia: A szövet iszkémiás, de nem károsodott irreverzibilisen, és ezért potenciálisan még menthető,
• Miokardiális stunning: Olyan iszkémiás miokaridiális szegmensek, amelyek átmenetileg károsodtak, de a kontraktilitásuk még nem veszett el,
• Hibernált miokardium: Olyan állapot, amelyben a miokardium kontraktilitása ismétlődő vagy tartós iszkémia miatt tartósan károsodott,
• Részlegesen vagy teljesen reverzibilis, ha a megfelelő oxigenizáció helyreáll (pl. angioplasztika vagy koszorúér-bypass-beültetés után),
• Észlelhető angina pectoris, bal kamrai diszfunkció és/vagy szívelégtelenség esetén,
• Irreverzibilis iszkémia: Szöveti nekrózis (miokardiális hegesedés).

Koronária steal szindróma

• Definíció: Vazodilatátor indukált vazodilatáció ateroszklerotikus érszakaszon, amely az áramlás megváltozása miatt tranziens iszkémiát és anginát okoz,
• Patomechanizmus:
• A hosszan fennálló sztenózis miatt az ér épszakasz maximálisan dilatál, hogy a miokardiális funkció fenntartható legyen,
• Iszkémiás szívbetegségben az érintett koronária a szűkület disztális részén maximálisan kitágul, hogy kompenzálja a csökkent véráramlást,
• Értágító (pl. dipiridamol) alkalmazása → a maximálisan dilatált koronária szakasz már nem tud jobban dilatálódni → a vér a többi dilatált artéria felé áramlik → hipoxia a szűkült koronária körül,
• Klinikai relevancia:
• A farmakológiai stressztesztek a coronaria steal jelenségre épülnek,
• Vazodilatátor alkalmazása (pl. dipiridamol) → koronária dilatáció (az ép érszakaszon) → hidrosztatikus nyomás az ép koszorúerekben ↓ → a vér hirtelen a miokardium jól perfundált részeibe áramlik (a magas hidrosztatikai nyomású terület felől az alacsonyabb hidrosztatikai nyomású terület felé) → csökkent áramlás az iszkémiás szívizomban → szívizom iszkémia a kórosan tágult erek környezetében → angina pectoris és/vagy EKG-változások.

A coronaria steal syndroma nem tévesztendő össze a coronaria-subclavia steal syndromával.

Akut diagnosztika

Biomarker vizsgálatok

A kardiális biomarkerek specifikus és nem specifikus fehérjék egy csoportja, amelyek akkor kerülnek a keringésbe mikor a miokardiumot fokozott stressz vagy sérülés éri. Ilyen például a troponin T, a mioglobin, a BNP, az NT-proBNP és a CK-MB.

A troponin-T és I a legfontosabb kardiospecifikus biomarker.

EKG-diagnosztika

• RCA okklúzió:
• Proximális RCA → inferior infarktus + (esetleg) jobb kamrai érintettség,
• Ha az ST-eleváció mértéke III > II → jobb koronária érintettség,
• A hagyományos 12 elvezetéses EKG-n a jobb kamra alulreprezentált, de jobbkamrai infarktusra utal, ha:
• Inferior érintettség mellett V1-2ben ST-eleváció látható, melynek amplitúdója: V1 > V2,
• V1-ben ST-eleváció és V2-ben ST-depresszió látható,
• V1-ben az ST izoelektromos, de V2-ben deprimált.
• Disztális RCA (a jobb kamrai ágak leadása utáni) elzáródás → alsó és hátsófali infarktus,
• LCA okklúzió:
• Főtörzs elzáródás:
• Ha aVR-ben és V1-ben is ST-eleváció látható, melynek mértéke aVR-ben nagyobb, mint V1-ben, akkor az a főtörzs elzáródásra utal,
• 6 vagy több elvezetésben mutatkozó >0,1mV-os ST-depresszió, az aVR-ben és/vagy a V1-ben (egyébként nem kórjelző EKG mellett is) több ér, vagy a bal főtörzs elzáródására utal, kiváltképp egyidejű haemodinamikai zavar esetén,
• LAD elzáródás:
• Proximális (az első szeptális ág előtti) LAD elzáródás → extenzív anterior infarktus,
• Felső diagonális vagy intermedius ág elzáródás → magas laterális infarktus,
• Disztális LAD elzáródás → apex tájéki infarktus,
• Cx elzáródás → laterális infarktus,
• Pitvari infarktus → a PQ-szakasz legalább 0,5 mm-es kitérése,
• A pitvari infarktus egyben az érintett koronária proximális okklúziójára is utal.

Akut EKG diagnosztika

STEMI

• Definíció: Szignifikáns ST-eleváció legalább két összetartozó elvezetésben,
• Minden elvezetésben, kivéve V2-ben és V3-ban: ≥1 mm (≥0,1 mV),
• V2 és V3: A beteg nemétől és életkorától függ:
• 40 évesnél fiatalabb férfiak: ≥2,5 mm (≥0,25 mV),
• 40 évesnél idősebb férfiak: ≥2,0 mm (≥0,2 mV),
• Bármilyen életkorú nők: ≥1,5 mm (≥0,15 mV),
• A kritériumok csak a bal kamrai hipertrófia és bal Tawara-szár blokk hiányában érvényesek,
• További szempontok:
• Az EKG lelet idővel változhat,
• A hiperakut (csúcsos) T-hullámok ST-eleváció nélkül is jelen lehetnek az iszkémia nagyon korai szakaszában,
• Inferior MI gyanúja esetén vizsgálandók a jobb kamrai érintettség jeleit (pl. ST-eleváció V1-ben, V3R-V4R-ben).

STEMI ekvivalens EKG-eltérések

• Posterior MI:
• ST-depresszió: ≥0,5 mm V1-4-ben,
• ST-eleváció: ≥0,5 mm V7-9-ben,
• Bal főtörzs sztenózis/háromér betegség (a bal kamrai remodeling [pl. kardiomiopátia] hasonló változásokat eredményezhet):
• ST-depresszió: ≥1 mm 6 elvezetésben,
• ST-elevációval kombinálva, amely aVR-ben és/vagy V1-ben van,
• Új, vagy feltehetőleg új bal- vagy jobb Tawara-szár blokk, a MI erős gyanújával.

Módosított Sgarbossa-kritériumok

• Segíthet felmérni a sürgősségi revaszkularizáció szükségességét ACS-ben és LBBB-ben,
• A kritériumok LBBB-morfológiájú jobb kamrai pacing esetén is alkalmazhatók, de ebben a esetben kevésbé specifikusak,
• Ha a három kritérium bármelyike fennáll, akkor az akut iszkémia valószínűnek tekinthető, amely azonnali revaszkularizációt igényel:
• Konkordáns, ≥1 mm-es ST-eleváció bármelyik elvezetésben,
• Konkordáns, ≥1 mm-es ST-depresszió V1-3-ban,
• Diszkordáns, ≥1 mm-es ST-eleváció és az előző S hullám ≥25%-a.

NSTEMI/iAP

• Nincsenek ST-elevációk,
• Az iszkémia nem specifikus jelei jelen lehetnek, beleértve:
  • ST-depresszió, különösen, ha horizontális vagy deszcendáló,
  • Tranziens ST-eltérések: ≥0,5 mm (≥0,05 mV) tünetekkel járó esetekben, nyugalomban,
  • T-hullám inverzió, amely ≥2 mm (≥0,2 mV) V1-6-ban.

Hiperakut T-hullámok

A hiperakut T olyan csúcsos T-hullám, amelynek amplitúdója >5 mV a végtagi elvezetésekben, vagy >10 mV a mellkasi elvezetésekben. (Ld. EKG.) A miokardiális iszkémia korai fázisában magas és széles T-hullámok jelennek meg az iszkémiás régióra vetülő elvezetésekben. (A magas, keskeny T-hullámokat, amelyek minden elvezetésben megjelennek, hiperkalémia okozhatja.)

Akut menedzsment

Szívkatéteres eljárások

A szívkatéterezés a kardiovaszkuláris állapotok diagnosztizálásában és kezelésében alkalmazott olyan eljárás, amely magában foglalja a koronáriák- vagy szívüregek katéterezését. A katérerizációt általában az a. femoralison vagy a. radialison át végzik. Megfelelő pozícióba érve a vizsgálat segíthet a miokardiális perfúzió értékelésében (angiográfia), vagy egy koronária szűkült és/vagy elzáródott szegmenseinek megnyitásában sztenteléssel, koronária-angioplasztika segítségével (percutan coronaria-interventio vagy PCI). Ezenkívül a katéterezés alkalmas biopszia elvégzésére, szűkült billentyűk megnyitására (valvuloplasztika), elektrofiziológiai vizsgálatokra, vagy a kamrákban történő nyomás és az oxigenizáció mérésére (hemodinamikai értékelés). Az eljárás kevés kockázattal jár, de előfordulhat hematóma és a vérzés a szúrás helyén. A ritkább és súlyosabb szövődmények közé tartoznak az aritmiák, a szívmegállás, a meglévő plakkok embolizációja és a fertőzés.

STEMI menedzsment

Megközelítés

• Ha a PCI elérhető 120 percen belül:
• Azonnali kardiológiai konzultáció és értékelés a sürgősségi revaszkularizációhoz,
• Orvosi terápia megkezdése (trombocita gátló- és antikoagulációs terápia),
• Ha a PCI nem elérhető 120 percen belül:
• Azonnali kardiológiai konzultáció, még akkor is, ha nincs elérhető PCI,
• Ellenőrizd a fibrinolízis abszolút és relatív kontraindikációit,
• Ha nincsenek abszolút kontraindikációk: Kezdd el a terápiát,
• Orvosi terápia megkezdése (trombocita gátló- és antikoagulációs terápia),
• Minden STEMI betegnek:
• Kiegészítő orvosi terápia,
• Folyamatos telemetria, EKG és plazma troponin mérés 4-6 óránként,
• Intenzív ellátás.

STE-ACS esetén azonnal mérlegelni kell a revaszkularizációs terápia lehetőségeit. Más terápiák alkalmazása nem késleltetheti az ellátást.

Azonnali revaszkularizáció

• Indikációk: A revaszkularizáció előnyös módja STEMI-gyanús betegeknél,
• STEMI és STEMI-ekvivalensek,
• Bal Tawara-szár blokk pozitív Sgarbossa kritériumokkal,
• Bal- vagy jobb Tawara-szár blokk miokardiális iszkémia erős klinikai gyanújával,
• Procedúra: Ballonos dilatáció sztent implantációval,
• Első orvosi kontakt-PCI (first-medical-contact; FMC) idő:
• Ideális esetben <90 perc,
• Nem haladhatja meg a 120 percet.

Az ST-eleváció értékelése nehéz lehet bal Tawara-szár blokk jelenlétében, ezért, ha a miokardiális iszkémia klinikai gyanúja magas, a bal Tawara-szár blokk jelenlétét STEMI-ként kell kezelni.

Fibrinolitikus terápia

• Indikációk: STEMI és STEMI-ekvivalensek, ha az alábbiak mindegyike fennáll:
• A PCI nem hajtható végre ≤120 perccel az FMC után,
• Tünetek megjelenése:
• ≤12 óra,
• VAGY 12–24 óra a folyamatos iszkémia klinikai tüneteivel (a PCI ebben az helyzetben még előnyösebb),
• Nem áll fenn kontraindikáció a lizálással szemben,
• Időzítés: A beteg kórházba érkezésétől számított 30 percen belül,
• Kontraindikációk:
• >24 órával a tünetek megjelenése után,
• Ld. 1. táblázat,
• Gyógyszerek (az alábbiak egyike):
• Tenektepláz:
• 30 mg, ha a beteg súlya <60 kg,
• 35 mg, ha a beteg súlya 60-69 kg,
• 40 mg, ha a beteg súlya 70-79 kg,
• 45 mg, ha a beteg súlya 80-89 kg,
• 50 mg, ha a beteg súlya ≥90 kg,
• Altepláz: 15 mg IV bólus, majd 0,75 mg/kg IV infúzió 30 percig (max. 50 mg), majd 0,5 mg/kg IV infúzió 60 percig (max. 35 mg); a teljes adag nem haladhatja meg a 100 mg-ot
• Sztreptokináz: 1,5 millió egység IV infúzió 30–60 perc alatt,
• Retepláz: 10 egység IV bólus, majd újabb 10 egység IV bólus 30 perccel később,
• Posztfibrinolízis: TIMI áramlási skála ellenőrzése és a beteg PCI-képes intézménybe szállítása.

A sztreptokináz nem fibrin specifikus és erősen antigén. A korábbi sztreptokináz-expozíciót követő 6 hónapon belül kontraindikált.

Egyéb

• Coronaria bypass graft (CABG) műtét: Rutinszerűen nem ajánlott, de megfontolandó, pl. ha a PCI sikertelen (pl. mert a koronáriák alkalmatlanok a PCI-re).

Kettős trombocita-aggregáció gátló és antikoagulációs terápia

NSTEMI menedzsment

Rizikó-dependens revaszkularizáció

• Az NSTE-ACS kezelése a beteg halálozási kockázatától (pl. TIMI pontszám), a klinikai eredményektől és az erőforrások elérhetőségétől függ,
• Invazív stratégia NSTE-ACS (nagyon magas vagy közepes kockázatú betegek) esetében: Koronária-angiográfia 2–72 órán belül,
• Nem invazív stratégia az NSTE-ACS-ben (stabil, alacsony kockázatú betegeknél): További vizsgálatokat (pl. terheléses EKG, stressz echokardiográfia) használnak a koronária-angiográfia szükségességének értékelésére,
• Azon NSTEMI-ben szenvedő betegeknél, akik esetében hemodinamikai instabilitás, kontrollálhatatlan angina, posterior infarktus vagy annak gyanúja és/vagy a bal bőtörzs elzáródás áll fenn, sürgős PCI szükséges (<2 órán belül), még akkor is, ha az infarktus nem jár ST-elevációval,
• A fibrinolitikus terápia nem javallt instabil anginában vagy NSTEMI-ben.

Azon NSTEMI-ben szenvedő betegeknél, akik esetében hemodinamikai instabilitás, kontrollálhatatlan angina, posterior infarktus vagy annak gyanúja és/vagy a bal bőtörzs elzáródás áll fenn, sürgős PCI szükséges (<2 órán belül), még akkor is, ha az infarktus nem jár ST-elevációval,

A fibrinolízis nem javallt instabil anginában vagy NSTEMI-ben.

Kettős trombocita-aggregáció gátló és antikoagulációs terápia

• Időzítés:
• Kettős trombocita-aggregáció gátlás elindítása mihamarább, függetlenül attól, hogy végrehajtják-e PCI vagy nem,
• Antikoaguláció mihamarábbi elkezdése; a kórházi kezelés időtartama alatt vagy a PCI végrehajtásáig,
• A GPI terápiát csak magas kockázatú betegeknél szabad elkezdeni, kardiológiai konzultációval, akkor, ha a betegnél végrehajtják a PCI-t.