Az oxigénterápia alapjai

Az oxigénterápiát általában kórházi körülmények között alkalmazzák az akut és krónikus légzési zavarok kezelésére, viszont egyre gyakrabban fordul elő olyan krónikus betegségben szenvedő betegek körében is, akik otthoni oxigénterápiára szorulnak. Mint minden kezelésnek, az oxigénterápiának is vannak mellékhatásai, nem megfelelő alkalmazással vagy nem megfelelő monitorozás mellett végzetes is lehet. A sejtek állandó oxigénellátásának fenntartása érdekében számos élettani adaptáció reagál a hipoxémiára és a hiperoxémiára.

Alapvető oxigén beviteli lehetőségek

Orrkanül

• Leírás: Két orrnyílásba illeszkedő ágból álló alapvető oxigénszállító eszköz,
• FiO₂: ∼24–40% (1–6 l/perc).
• Klinikai alkalmazás: Olyan alacsonyan szaturáló betegeknél, akik nem kritikus állapotúak,
• Előnyök:
• Jól tolerálható,
• Lehetővé teszi a betegek számára, hogy tudjanak enni, inni és tisztán beszélni, miközben oxigénen maradnak,
• Hátrányok:
• Orrüreg elzáródással járó folyamatok (pl. orrdugulás, tumor) esetén nem hatékony,
• A FiO₂ nagyban változik a körlevegő oxigéntartalmának következtében is, ezért nem ajánlott olyan esetekben, ahol állandó a FiO₂-nek állandónak kell maradnia,

Arcmaszk

• Indikációk:
• A betegnek magasabb FiO₂-re van szüksége, mint amennyit az orrkanül képes biztosítani (azaz a FiO₂ >).
• Az orrkanül ellenjavallt (pl. orrdugulás, arctrauma),
• Kívánatos a következetes FiO₂ (pl. az oxigén okozta hiperkapnia megelőzésére COPD-ben).

Egyszerű arcmaszk

• Leírás:
• Az orrot és a szájat takaró műanyag arcmaszk, amely lehetővé teszi az oxigén közvetlen bejutását a maszk alján lévő nyíláson keresztül,
• A maszk oldalán lévő lyukak lehetővé teszik a kilégzést (szemben az egyirányú szelepeléssel),
• Nincs rezervoár,
• FiO₂: ∼30–60% (5–10 l/perc),
• Előnyök: Nem olyan nyílt, mint az orrkanül, ezért a beteg kevésbé hajlamos a körlevegő beszívására,
• Hátrányok:
• Mérsékelten változó FiO₂
• Nem titrálható 5 l/perc alá,
• Korlátozza az evést és ivást.

Nem visszalégző maszk

• Leírás:
• Műanyag maszk, amely eltakarja az orrot és a szájat, rajta egy tartályzacskóval, amely oxigénnel telődik,
• Egyirányú szelepes rendszer, amely megakadályozza a CO₂ újrafelvételét,
• Míg a maszk elméletileg 100%-os FiO₂-t képes biztosítani, a valódi FiO₂ közelebb áll a 60–80%-hoz, mert a maszk nem tömít az arc körül,
• Klinikai alkalmazás: Első vonalbeli kezelés magas oxigénigényű állapotok esetén (pl. kritikus betegeknél),
• Előnyök:
• Megakadályozza a CO₂ retinációt,
• Gyorsan és egyszerűen alkalmazható különféle klinikai körülmények között,
• Hátrányok:
• Légzési elégtelenségben a FiO₂ a légzéssel változhat a szobalevegő beszivárgása miatt,
• 10 liter/perc alatt nem lehet titrálni, mert a tartályzsák kollabál.

Nebulizátor

• Leírás:
• Olyan eszköz, amely egy maszkból vagy szájrészből, gyógyszer tartályból és konduktív vezetékből áll,
• Lehetővé teszi aeroszolizált gyógyszerek (pl. bronchodilatátorok, adrenalin) beadását,
• Előnyök:
• A gyógyszer elporlasztása, belélegezhetővé tétele,
• A betegek oxigénterápiában részesülhetnek a gyógyszeres kezelés mellett,
• Hátrányok: Az oxigénnel hajtott porlasztók jellemzően a 6–8 l/perc közötti áramlási sebességre korlátozódnak.

Emeltszintű oxigén beviteli lehetőségek

Az emeltszintű oxigénszállító rendszerek olyan betegek esetében indikáltak, akik az alapellátás során is hipoxiásak maradtak, vagy tracheosztoma esetén.

High-flow nasal kanül (HFNC)

• Leírás:
• Két széles orrágat tartalmaz és egy levegőt melegítő, ill. párásító rendszert. Úgy tervezték, hogy a kanülök szorosan illeszkedjenek az orrnyílásokba, megakadályozva a körlevegő beszivárgását,
• Nem tévesztendő össze az egyszerű orrkanüllel,
• FiO₂: 100% 60 l/perc áramlási sebességig. Ilyen nagy áramlási sebesség mellett az eszköz szinte mindig meghaladja a beteg PIFR-értékét , ami elhanyagolhatóvá teszi a körlevegő beszivárgását,
• Klinikai alkalmazások:
• Hipoxémiás légzési elégtelenségben és magas oxigénigényű betegeknél,
• Akut tüdőödéma,
• Magas oxigénigényű betegek, akiknek az állapota kizárja az intubációt és a gépi lélegeztetést,
• Bronchiolitiszben szenvedő csecsemők,
• Előnyök:
• Kényelmesebb,
• Bizonyos fokú pozitív kilégzési nyomást (PEEP) biztosít, javítva a funkcionális reziduális kapacitást,
• A PEEP mértéke függ a beteg magasságától és súlyától, az oxigén áramlási sebességétől és attól, hogy a beteg szája nyitva vagy zárva van-e (a nyitott száj csökkenti a nyomást),
• Javítja a légzés hatékonyságát,
• Csökkentheti az intubálás szükségességét akut légzési elégtelenség esetén a hagyományos oxigénterápiához képest,
• Hátrányok:
• A PEEP a CPAP-hoz képest nem állandó,
• Nem mindig elérhető,
• A hiperoxia és az oxigén toxicitás fokozott kockázata.

Trachea-csövek

Tracheosztomás maszk

• Leírás: Oxigénszállítás egy kis műanyag kupolán keresztül, amely illeszkedik a tracheosztoma helyére,
• FiO₂: 30–80% (8–10 l/perc),
• Bár elméletileg lehetséges a 100%-os FiO₂ elérése, ez a gyakorlatban ritkán valósul meg a körlevegő miatt,
• Klinikai alkalmazások: Hipoxia tracheosztoma esetén, olyan betegeknél, akik nem gépen vannak lélegezetve,
• Előnyök:
• Kényelmesebb, mint egy T-szár,
• Könnyen alkalmazható sürgősségi helyzetekben,
• Hátrányok:
• A tracheosztoma helye körüli bőrön nedvesség gyűlhet fel,
• A laza illesztés miatt változó FiO₂.

T-szár (T-darab)

• Leírás: T alakú csatlakozás, amely lehetővé teszi az oxigénellátásból a levegő beáramlását, a kilégzett levegő pedig a csatlakozó oldaláról való kilépését,
• FiO₂: 30–80% (8–10 l/perc),
• Bár a 100%-os FiO₂ elérése műszakilag lehetséges, a gyakorlatban ez ritkán valósul meg a kölevegő miatt,
• Klinikai alkalmazások:
• Betegek, akik állapota a tracheosztomás maszk alkalmazása ellenére is rosszabbodik,
• A betegek leszoktatása a gépi lélegeztetésről,
• Előnyök:
• Kevesebb nedvesség gyűlik össze a tracheosztomia helye körül a bőrön, mint egy tracheosztomia gallérral,
• Nagyobb áramlási sebességet képes biztosítani, mint a maszkok,
• Hátrányok:
• A nedvesség összegyűlhet a csőben, növelve a cső súlyát és a diszlokáció mértékét,
• Nehéz és korlátozza a beteg mozgását,
• Ha az oxigén áramlási sebessége túl alacsony, visszalégzés következik be.

Transztracheális oxigén terápia (TTOT)

• Leírás:
• Transtracheális katéter olyan otthon kezelt betegek számára, akiknek hosszú távú oxigén terápiára van szükségük, de nem tolerálják az orrkanült,
• Üreges katéter perkután behelyezve a légcsőbe, hosszú távú alacsony áramlású oxigén leadásával (0,5–4 l/perc),
• A katéter hasonló hosszúságú, de sokkal keskenyebb (kb. 3,3 mm), mint egy tracheosztomás tubus, és nem zavarja az evést vagy az ivást,
• FiO₂: Hasonló az orrkanülhöz,
• Klinikai alkalmazások: Hipoxémiás légzési elégtelenség már meglévő tüdőbetegségben (pl. COPD vagy diffúz parenchimás tüdőbetegség),
• Előnyök:
• Kevesebb orrirritáció a tartós orrkanül használathoz képest,
• Esztétikusabb a betegek számára
• Hatékonyabb, vagyis alacsonyabb oxigén áramlási sebességek is eredményesen alkalmazhatók, az oxigén ugyanis megkerüli a felső légutak holt terét,
• Magasabb compliance,
• Hátrányok:
• Könnyen eldugulhat; a betegeknek naponta többször meg kell tisztítaniuk saját katéterüket,
• Trachea irritációt és granuloma képződést okozhat,
• A behelyezéséhez invazív eljárás szükséges,
• Általában módosított Seldinger-technika ; azonban kevés ellátó képzett ebben az eljárásban.

Aszisztált lélegeztetés

• Az oxigén NIPPV-n vagy invazív géppel is szállítható,
• E rendszerek fő előnye az oxigénellátás szempontjából:
• Közel tökéletes tömítések elhanyagolható körlevegő-befogadással, ami azt jelenti, hogy valódi 100%-os FiO₂ érhető el,
• A hozzáadható PEEP fokozza az alveoláris gázcserét azok nyitvatartásával,
• A hátrányok között szerepel az oxigén-toxicitás nagyobb kockázata, valamint a respirátorokkal kapcsolatos többszörös komplikációk.

Rövidtávú oxigénterápia

Indikációk

• Akut hipoxia,
• Preoxigenizáció,
• Speciális állapotok kezelése: Egyes állapotokat a hipoxiától függetlenül oxigénterápiával kell kezelni (pl. szívmegállás, spontán pneumothorax, klaszter fejfájás).

Általános ajánlások az oxigénterápia elkezdéséhez

• Ha nincs hiperkapniás légzési elégtelenség:
• Kritikus állapotú betegek és, ha a kezdeti S_pO₂ <85%: Nagy áramlású oxigén (10-15 l/perc) adagolása nem visszalégző maszkon keresztül, és titrálás a célszaturációig,
• Minden más beteg: Kezdd orrkanülön vagy egyszerű arcmaszkkal, és titráld a célszaturációig,
• Ha van hiperkapniás légzési elégtelenség: Venturi maszkkal (24-28%) vagy orrkanüllel 1-2 L/perc volumennel kezdjük, és a lehető leghamarabb vegyünk vérgáz mintát.

Pulzoximetria

• Technikai háttér:
• Az oxigenizált hemoglobin (O₂Hb) és a deoxigenizált hemoglobin (HHb) eltérő fényelnyelési tulajdonságokkal rendelkezik,
• O₂Hb: Elnyeli az infravörös fényt, és átengedi a vörös fényt a mérési helyen (pl. ujjbegy),
• HHb: Elnyeli a vörös vényt, és átengedi az infravörös fényt a mérési helyen,
• Az oximéter vörös és infravörös fényt kibocsátó LED-eket (fénykibocsátó diódákat) tartalmaz → a LED-ekkel szemben (az ujj másik oldalán) egy fotodetektor érzékeli a szöveteken átszűrődő fényt (a fény mennyiséget és a vörös/infravörös fény arányát) → egy feldolgozó egység kiszámítja az O₂Hb mennyiségét → az oximéter kijelzi a S_pO₂ értéket,
• Az S_pO₂ a hemoglobinhoz kötött oxigén százalékos aránya a hemoglobinban lévő oxigénkötő helyek maximális számához képest. A 100%-os telítettségi szint nem érhető el, mert a vér ∼1-3%-a söntölődött (pl. a bronchiális artériákban), és nem vesz részt a gázcserében,
• Referenciatartomány: Mivel a szöveti hipoxiának nincs egy szorosan meghúzott százalékos határa, a normális értékeket nem határozták meg szigorúan. A nyugalmi S_pO₂ >95% normálisnak tekinthető, hacsak nem tér el drámaian a korábbi mérésektől,
• 100 Hgmm-es p_aO₂ szükséges a ∼98%-os S_pO₂ eléréséhez,
• A mérés pontatlan lehet a következő szituációkban:
• Körömlakk használata,
• Rossz perfúzió (pl. súlyos hipotenzió),
• Sötétebb bőr és <85%-os szaturáció,
• Szén-monoxid expozíció, beleértve a dohányosok krónikus, alacsony szintű expozícióját is → a karboxi-hemoglobin hasonló fényreszorpciós tulajdonságokkal rendelkezik, mint az oxihemoglobin,
• Methemoglobinémia → a methemoglobin hasonló fényreszorpciós tulajdonságokkal rendelkezik, mint az oxihemoglobin → az oxigénszaturáció nem esik 85% alá még akkor se, ha a Hb 30%-a methemoglobin.

A pulzoximetria tévesen magas értékeket mutathat szén-monoxid mérgezés esetén, mivel a hemoglobin szén-monoxid komplexei megkülönböztethetetlenek az oxihemoglobin komplexektől!

Komplikációk

Hiperoxémia és oxigéntoxicitás

• Definíciók: A szövetek túlzott oxigénellátása (P_aO₂ >120 Hgmm). Oxigén toxicitást okozhat,
• Hiperoxémia: A szövetek túlzott oxigénellátása (P_aO₂ >120 Hgmm). Oxigén toxicitást okozhat,
• A hiperoxémia a spontán ventilláció csökkenéséhez és átmeneti artériás konstrikcióhoz vezet a szívbe, az agyban és a perifériás erekben, növelve a szisztémás vaszkuláris rezisztenciát és a vérnyomást,
• Csökkenti a veseperfuziót,
• Vazodilatációt vált ki a pulmonális erekben,
• Oxigén toxicitás: Ez a magas oxigén koncentrációnak való tartós kitettség (pl. nagy áramlású orrkanülterápia) káros hatásainak összessége. A szabadgyökök képződése sejtkárosodást és diszfunkciókat okoz, kiváltva az apoptózist és a gyulladásos kaszkádokat, amelyek elsősorban a légző- és a központi idegrendszert érintik. Növeli a mortalitást sztrókban, traumás agysérülésben és a posztarreszt időszakban. Növeli az infarktusok kiterjedését és kiújulását, illetve az aritmiák előfordulását,
• Enyhe: P_aO₂ >121–200 Hgmm,
• Mérsékelt: P_aO₂ 201–300 Hgmm,
• Súlyos: P_aO₂ >300 Hgmm,
• Rizikó faktorok:
• Hiperoxémia: FiO₂ >80%, PEEP,
• Oxigéntoxicitás:
• Az expozíció időtartama,
• Mérsékelt vagy súlyos hiperoxémia,
• Hiperbárikus oxigénterápia,
• Kritikus állapotban levő betegek,
• Diagnózis:
• A pulzoximetria nem pontos a hiperoxémia szempontjából,
• ABG-t kell végezni a hiperoxémia diagnosztizálásához és annak súlyosságának meghatározásához,
• Az oxigén-toxicitás klinikai jelei nem nyilvánvalóak.

Prevenció

Az oxigénterápiában részesülő betegeket pulzoximetriával kell ellenőrizni, és az oxigént titrálni kell annak biztosítása érdekében, hogy a céltelítettségi tartományon belül maradjanak. A kritikus betegeknél rendszeresen artériás vérgáz teszteket kell végezni.

Oxigén okozta hiperkapnia

• Áttekintés:
• P_aCO₂ >45 Hgmm vagy >5 Hgmm emelkedés krónikusan hiperkapniás betegben,
• Az oxigénterápia egyik leggyakoribb és legsúlyosabb szövődménye,
• Kezelés nélkül végzetes lehet,
• Az O₂, CO₂ és a protonok mind kötődnek a hemoglobinhoz és befolyásolják egymás affinitását, amely a gázcsere alapjait képezi. A hemoglobinról magasabb pO₂ szinten könnyebben disszociál a CO₂ (Haldane-effektus), de könnyebben köti meg a CO₂-t, ha a pO₂ alacsony. A hemoglobin alacsony pH-n kisebb affinitással köti az oxigént (Bohr-effektus),
• Mechanizmus:
• Oxigénterápia során a mechanizmus két ágon zajlik le az oxigén okozta hiperkapnia:
1. Hipoxiás pulmonális vazokonstrikció (Euler–Liljestrand-reflex) ↓ → FiO₂ ↑ → alveoláris O₂ tenzió ↑ → hipoxiás pulmonális vazokonstrikció → V/Q aránytalanság és hiperkapnia ↑
2. Haldane-effektus:
• Ha FiO₂ ↑ → oxihemoglobin ↑, amelynek csökkent affinitása van a CO₂ megkötésére → ha minden hemoglobin molekula oxigenizált → CO₂ felszabadul a hemoglobinból és vörösvértestekből → p_aCO₂ ↑ → szöveti CO₂ retenció,
• Rizikó faktorok:
• Minden hiperkapniás légzési elégtelen beteg, aki oxigénterápiában részesül,
• Ha p_aO₂ >75 Hgmm; Előfordulhat azonban normoxémiában vagy akár enyhe hipoxémiában is, különösen súlyos tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, akik krónikusan hipoxiásak,
• Menedzsment:
• Fokozatosan titráljuk vissza az oxigént 88–92%-ra,
• Neminvazív lélegeztetés dekompenzált hiperkapniás légzési elégtelen betegeknél, akik célszaturáción belül vannak,
• Prevenció:
• Szoros monitorozás,
• A hiperkapniás légzési elégtelenség kockázatának kitett betegek esetében ABG-t kell végezni, ha szomnolencia vagy egyéb hiperkapniás-tünetek jelentkeznek; ha a szaturáció romlik, vagy ha akut légszomj lép fel,
• Hiperkapnikás légzési elégtelenség esetén az oxigénterápia hirtelen abbahagyása életveszélyes rebound hipoxiát okozhat.

Légútbiztosítás és fenntartás

A légutakat három tengellyel jellemezhetők: Ezek a szájon (transzorális)-, a garaton (transzfaringeális)- és a gégén (transzlaringeális) áthatoló tengelyek. Normális esetben ezek a tengelyek nem közelítenek a egymáshoz, mert az izmok tónusa megakadályozza a légutak kollapszusát. Eszméletlenség fennállásakor azonban az izmok tónusát vesztik és a lágyrészek összeesnek és összefekszenek, obstruáló légúti akadályt alkotva. A légútbiztosítás, amely egy gondosan megtervezett orvosi eljárás, erre a problémára kínál egyszerű vagy komplex áthidaló megoldást. Célja a beteg ventillációjának fenntartása és/vagy visszaállítása.

Egyszerű légútbiztosítás

Egyszerű eszköz nélküli légútbiztosítás

Koponya reklináció

A HTCL (head tilt and chin lift) vagy a koponya reklinálása az egyik olyan légútfenntartó manőver, amellyel a három tengelyt a párhuzamoshoz hiperextenzióval konvergáljuk. Ennek az a célja, hogy a légút fiziológiás megtörését kiküszöböljük. Hátránya, hogy eszméletlenség esetén a hátra eső nyelv okozta légúti akadályt nem védi ki. Ha a nyaki gerinc potenciális veszélyben van, alkalmazása kontraindikált.

Esmarch-Heiberg műfogás

A mandibula szubluxációjával a nyelv elemelhető, így annak légutakat szűkítő befolyása kiiktatható. Akkor is alkalmazható, ha a nyaki gerinc potenciálisan veszélyben van.

Egyszerű eszközös légútbiztosítás

Oropharyngealis (Guedel v. Majo v. OP) tubus

• Leírás: A szájba helyezett merev, hajlított eszköz, amely megakadályozza, hogy a nyelv elzárja a légutakat,
• Indikációk:
• Eszméletlen beteg nagy nyelvvel, elzáródott orrjáratokkal vagy bőséges orrváladékkal,
• Általában az intubációhoz áthidalásként használják,
• Kontraindikáció: Eszméleténél lévő, ép öklendezési reflexszel rendelkező beteg,
• Méretezési szabály: A metszőfogaktól a mandibula szögletig, vagy a szájzugtól a fülcimpáig,
• Behelyezési technika:
• Felnőttek: Konkáv felével felfelé helyezd a szájba, míg át nem éri az eszköz a nyelvet, majd forgasd el 90°-al úgy, hogy a konkáv fele lefele nézzen,
• Gyermekek: A nyelv lefelé mozgatásához használj nyelvnyelőt, majd óvatosan vezesd be a konkáv felével lefelé,
• Győződj meg arról, hogy az OPA megkerülte a nyelvet, és nem nyomja hátrafelé,
• További menedzsment: Az oropharyngeális légúti eszközök tolerálása veszélyeztetett légutat jelez; intubálásra kell készülni.

Nasopharyngealis (Wendl v. NP) tubus

• Leírás: Hosszú, hajlékony tubus, amelyet az orrnyíláson át az orrgaratba vezetnek, hogy megakadályozza, hogy a nyelv elzárja a légutakat,
• Indikációk: Eszméleténél lévő vagy eszméletlen betegek, akiknél az oropharyngealis út elzáródása fennáll vagy potenciálisan fennállhat,
• Kontraindikációk: Arccsont törések, koponyaalapi törések,
• Méretezési szabály: Az orrnyílástól az ipszilaterális tragusig,
• Behelyezési technika:
1. Síkosítsd a tubust,
2. Válaszd ki a legszélesebb orrnyílást,
3. Óvatosan, erőltetés nélkül vezesd be,
4. Célozz hátrafelé, ne lefelé,
5. A könnyebb áthaladás érdekében csavard a tubust előre-hátra,
6. Ha ellenállásba ütközöl, hagyd abba, és próbálkozz a másik orrnyílással.

A légútbiztosítás további egyszerű eszközei a háti ütés, a Heimlich-műfogás, a mellkas kompresszió,

Ballon-maszkos ventilláció (BMV)

• Leírás:
• Intermittáló pozitív nyomású lélegeztetési módok közé sorolt respirációs technika (IPPV),
• A kettős falú öntelődő ballon (az aneszteziológiai ballonokkal ellentétben, melyek csak a gázáramoltatás hatására telődnek) 1300 vagy 300 ml űrtartalmú gumitömlőből és az azt körülvevő köpenyből áll, melyet a ballon beszívó és kifúvó végénél gumigyűrűk rögzítenek,
• Ballon + maszk + rezervoár: A maszk és a ballon hossztengelyei egymásra merőlegesek. A maszkot (vagy ET tubust) és a ballont egy ún. E-szelep köti össze, melynek kilégző szárához a PEEP szelep csatlakoztatható,
• Zárt rezervoár,
• Nyílt rezervoár,
• Procedúra:
• Csatlakoztasd a áramlású oxigén (10-15 l/min),
• Szelepnél fog meg az eszközt beteg arcára illeszteni orrtól lefelé, ügyelve arra, hogy légmentesen zárjon. A maszk keskenyebb fele fedje az orrnyerget,
• E + C fogással rögzítsd a beteg arcán a maszkot (akár mindkét kézzel). A ballon a maszkot nem tartó kezünk felé irányuljon,
• Elvégezzük a 2 befújást, vagy alacsony légzésszám esetén asszisztáljuk a beteg légzését. A standard méretű ballon egy kézzel történő összenyomása - megfelelő tömítés esetén - elegendő mennyiségű levegő (oxigén) befújását teszi lehetővé.

Pozitív nyomás okozta gyomordisztenzió

A felső és alsó oesophagealis sphincter zárónyomását meghaladó lélegeztetési nyomás a levegő gyomorba történő bejuttatását eredményezi. Az intragasztriális nyomás emelkedése a gyomor falfeszülését okozza, melyet a gyomortartalom regurgitációja, majd aspirációja követi. Az intragasztriális nyomás emelkedésével a rekesz kraniális irányú kitérésével a tüdőkitérés és a lélegzési compliance csökken. Circulus vitiosusként ez a lélegeztetési nyomás növelését követeli meg, mely tovább növeli a gyomorba jutó levegőmennyiséget.

Emeltszintű légútbiztosítás

Az emeltszintű légútbiztosítás olyan eljárások gyűjtőfogalma, amely lehetővé teszi a beteg légútjainak invazív eszközökkel történő biztosítását. Ide tartoznak a szupraglottikus légútbiztosítási technikák, az endotracheális intubáció (azaz az intubálás) és a sebészi légúti technikák.

Szupraglottikus eszközök

Áttekintés

• Definíció: Olyan emeltszintű eszközök csoportja, amelyeket az oropharynxon keresztül vezetnek le és a glottis felett végződnek,
• Indikációk:
• Szívmegállás (prehospitálisan és hospitálisan egyaránt, mivel az intubálásban nem jártas ellátók is le tudják helyezni),
• Első vonalbeli eszközök rövid ideig tartó anesztézia esetén,
• Alternatív emeltszintű eszközként használhatók, ha az intubáció nem sikerült,
• Kontraindikációk: Kerülni kell az eszméleténél lévő, ép öklendezési reflexszel rendelkező betegeknél,
• Az endotracheális tubussal ellentétben nem nyújt teljes védelmet az aspiráció ellen,
• Lehetőségek: Laringeális maszkok és laringeális tubusok,
• Laryngeális maszk (LMA): Olyan szupraglottikus eszköz, amelyen a felfújható maszk egy tubus végére van erősítve,
  
• A második generációs LMA-k olyan biztonsági adaptációkkal rendelkeznek, mint a harapásgátló és a drenázscső,
  
  
• Az intubációs LMA-k (ILMA) további adaptációkkal rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik az ET-tubus áthaladását az LMA-n,
  
• i-gel^®: az LMA-hoz hasonló felépítésű szupraglottikus eszköz, a maszk azonban anatómiailag formázott, nem felfújható, és puha, gélszerű anyagból készül,
  
• Laringeális tububs (LTA):
• Légúti eszköz, amely egy tubusból áll, 2 felfújható mandzsettával a végén, közöttük lélegeztető nyílásokkal,
  
• Az intubációs LTA-k további adaptációkkal rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik az ET-tubus áthaladását az LTA-n.

Procedúra

1. Válaszd ki a páciensnek megfelelő méretet: Bár az ajánlott méretek a három eszköz esetében azonosak, az i-gel^® és az LMA esetében a súly, az LTA esetében pedig a magasság alapján határozzák meg a méretet,
• Kis méret (felnőtt): 3,
• Középső méret (felnőtt): 4,
• Nagy méret (felnőtt): 5,
2. LMA-k és LTA-k: A mandzsetták felfújása előtt ellenőrizni kell a szivárgást,
3. Síkosítsd az eszköz hegyét, ügyelve arra, hogy ne zárja el a lélegeztető nyílásokat,
4. A beteg fejét párna segítségével 10 cm-rel megemeljük, reklináljuk és kinyújtjuk (Jackson-pozíció),
5. Nyitsd ki a beteg száját,
6. Tartsd erősen az eszközt (LMA esetén a tubus és a maszk között, i-gel^® esetén a szájterpesznél, vagy LTA esetén a csatlakozónál),
7. Vezesd be az eszközt:
• LMA és i-gel^®: Helyezd be az eszközt a kemény szájpadlás mentén lefelé, a kivezető nyílással kaudálisan,
• LTA: A csövet a középvonaltól 45-90°-kal elforgatva (homorú oldal oldalra néz) kell bevezetni a nyelv aljáig, ahol vissza kell forgatni a középvonalba (a homorú oldal felfelé néz),
8. Állj meg, amikor az eszköz áthaladt a nyelv alján és ellenállást érzel (LMA vagy i-gel^®), vagy amikor a csatlakozó eléri a fogakat (LTA),
9. LMA-k és LTA-k: Fújd fel a mandzsettát,
10. Erősítsd meg a tubus helyzetét.

Endotracheális intubáció (ET)

Az endotracheális intubáció egy olyan eljárás, amelynek során szájon (orotracheálisan) vagy orron át (nasotracheálisan) egy műanyag tubust helyezünk a légcsőbe. A tubust közvetlen vizualizációval, laringoszkóppal vagy videolaringoszkóppal vezetjük át a hangrésen. A korrekt pozíciót a CO₂ mérése és az auszkultáció során észlelt bilaterális légzéshangok összehasonlítása alapján állapítjuk meg. Perioperatívan alkalmazzák altatott betegeknél, és különböző indikációkkal rendelkezik a sürgősségi ellátásban, beleértve az akut légzési elégtelenséget, az oxigenizációs és/vagy ventillációs elégtelenséget (pl. COPD exacerbáció), valamint a veszélyeztetett légutat (pl. súlyos trauma, szeptikus sokk, anafilaxia, általános anesztézia).

Általános alapelvek

• Definíció: A hangszalagok alá helyezett, mandzsettás endotracheális (ET) tubus elhelyezése közvetlen laringoszkópiával vagy videolaringoszkópiával,
• Leggyakrabban szájon át helyezik le (orotracheális intubáció), bár orron keresztül is kivitelezhető (nazotracheális intubáció); a nazotracheális intubációt általában száj- vagy állkapocsműtéteknél, illetve korlátozott szájnyitású betegeknél alkalmazzák,
• Általában szedáció és paralitikum adása szükséges az eljárás és az azt követő gépi lélegeztetés tolerálásához. Ez alól kivételt képeznek a szívmegállásban lévő betegek, akiknél az intubálást általában gyógyszerek alkalmazása nélkül végzik. Minden más betegnél, beleértve a kritikus állapotú és a traumás betegeket is, a GCS-től függetlenül, gyógyszeres kezelésre van szükség, mivel az ép légúti reflexek fokozottan megnehezítik az endotracheális tubus lehelyezését és növelik a mortalitást,
• Sürgősségi szituációban alkalmazd a módosított gyors szekvenciás intubációt/indukciót (RSI),
• Célok: Maximalizálni az első lépés sikerét, csökkenteni az aspiráció kockázatát,
• Az eljárás magában foglalja a gyors indukciót anesztetikumokkal és paralitikumokkal, amelyet az intubáció követ,
• Az RSI
  
  annyiban különbözik a hagyományos intubálástól:
• A rövid hatású szerek súlyalapú bólusadagolása titrálás nélkül történik,
• Nincs BMV (a gyomortartalom esetleges aspirációjának elkerülése érdekében).

Az ET eszközei

Endotracheális tubus

• Leírás: Poli(vinil-klorid)-ból készült, egyszerhasználatos eszközök, melyeknek mindkét vége nyitott,
• Részei:
• Proximális végük:
• Standard méretezésű (15 mm),
• Csatlakozó: Ide illeszkedik a szelepes ballon vagy a lélegeztetőgép,
• Fecskendővel felfújható indikátor ballon,
• Középső részük:
• A tubus méretét jelölő szám,
• Centi beosztás: Ennek segítségével segítségével nyomon tudjuk követni a tubus már bevezetett részének hosszát,
• Disztális vége:
• Rézsútosan végződik,
• Van rajta egy perforáció (Murphy-szem): Abban az esetben, ha a tubus a trachea nyálkahártyájának fekszik, ezen keresztül a beteg még lélegeztethető marad,
• Felfújható mandzsetta (cuff),
• Fekete helyzetjelző gyűrű: Kijelöli a cuff pozícióját, vagyis hogy áthaladt-e a hangrésen, vagy nem,
• Tubus méret:
• Áttekintés:
• A tubusokat a belső átmérő (internal diameter, ID) alapján méretezik, amit milliméterben adnak meg,
• A legkisebb tubus 2,5 mm átmérőjű, a méret 0,5 mm-ként nő,
• A mandzsettás tubusok 28 napnál idősebb gyermekeknél alkalmazhatók, a 28 napnál fiatalabb csecsemőknél a cartilago cricoidea veszi át a mandzsetta funkcióját,
• Előnyben részesítjük a nagyobb tubusukat, amelynek okai:
1. A nagyobb tubussal könnyebb a hangrés feltárása,
2. A nagyobb felületi érintkezés kisebb nyomást fejt ki a nyálkahártyára, csökkentve a tracheomalácia veszélyét,
3. A trachea és a tubus között kevesebb hely marad (pl. az aspirátum felgyülemléséhez),
• Választandó méret:
• Felnőtt: Felnőtt férfiak esetében a leggyakrabban 7,5-9 mm-es, míg nők esetében 7,0-8,0 mm-es átmérőjű tubusokat alkalmazunk,
• Gyermek: 16 + életkor (év)/4 vagy a gyermek életkora (év)/4 +4,
• Többféle tubus áll rendelkezésre, például:
• Megerősített ET tubus: A tubus falában fémből készült, rögzítő spirál,
• Magill tubus: Standardizált ívvel.

Tracheal tube introducer/gum-elastic bougie (GEB)

• Leírás:
• Hosszú, félmerev, műanyag bevezető, amelyet arra használnak, hogy megkönnyítsék az ET áthaladását a hangszalagokon a Seldinger-technikával,
• A hegye enyhén meg van hajlítva, hogy lehetővé tegye az epiglottison való áthaladást, és érezhető visszajelzést adjon, amikor "kattan" a trachea gyűrűk felett,
• Indikációk: Nehéz intubáció (pl. nyaki gerinc immobilizáció), ha a gége bemenet részben látható, nem látható vagy a vártnál szűkebb (pl. ödéma miatt).

Laringoszkóp

• Definíció: A laringoszkóp a nyelv és az epiglottis megemelésére szolgáló kézi eszköz, amellyel látótérbe hozhatjuk a hangrést (direkt vizualizáció),
• Részei:
• Nyél: Benne található az akkumulátor,
• Lapoc: Több méretű, nyélre illeszthető, ennek végén egy hideg fényforrás található,
• Hajlított Macintosh lapoc
  
  : A vallecula epiglotticába illeszkedik,
• Lapos Miller lapoc: A vége közvetlenül az epiglottis alá kerül.

Egyéb eszközök és technikák

Videolaringoszkópia

• Leírás:
• A laringoszkópia olyan típusa, amelyben a lapoc egy száloptikás kamerával van felszerelve,
• Lehetővé teszi a légutak valós idejű vizualizációját egy szomszédos monitoron az endotracheális intubáció során,
• Indikációk:
• Egyes operátorok előnyben részesítik a rutin intubáláshoz,
• Tartalékeszköz sikertelen közvetlen laryngoszkópia után,
• Nehéz légút gyanúja,
• Kezdő intubálók számára biztonságosabb alternatíva.

Bronchofiberoszkópia (éber intubációs technika)

• Leírás:
• Flexibilis száloptikás laringoszkópot használnak a glottis láthatóvá tételére és az endotracheális tubus helyére vezetésére, minimális szedáció és paralitikum alkalmazása nélkül (azaz éber intubációban),
• Helyi érzéstelenítést alkalmaznak a légúti érzékelés/reflexek minimalizálására, és gyógyszeres kezeléssel csökkentik a váladékképződést,
• Indikációk:
• Ismert vagy feltételezett nehéz légút,
• Sikertelen intubáció esetén tartalék technika.

Az ET kivitelezésének lépései

1. Preoxigenizáció: 100% oxigén alkalmazása arcmaszkon keresztül intubálás előtt,
• A tüdő funkcionális reziduális kapacitása 80%-a nitrogén. A preoxigenizáció a spontán légző, éber betegek tüdejéből kimossa a nitrogént (denitrogenizáció), és oxigénnel tölti fel. Ennek eredményeként szignifikánsan meghosszabbítható az az időtartam, amelyben az anesztézia indukciója után a beteg apnoéban eltölthet,
2. Szedáció:
• Propofol: 1,5 mg/kg IV egyszer,
• Etomidát: 0,3 mg/kg IV egyszer,
• Ketamin: 1-2 mg/kg IV egyszer,
3. Izomrelaxáció:
• Szukcinilkolin: 1,5 mg/kg IV egyszer,
• Rokuronium: 1-1,2 mg/kg IV egyszer,
4. Pozícionálás:
• (Módosított) Jackson pozíció: A fejet nyakban hajlítjuk (reklináció) és előre húzzuk (emelés) vagy egy párnára helyezzük (eleváció), miközben a beteg vállai laposan, az ágyon maradnak,
• BURP (backward, upward, rightwar, pressure): A pajzsporcra hátra-fel-jobbra gyakorolt nyomás,
• OELM (optimal external laryngeal manipulation): A BURP rokon manővere. Az intubálást végző szakember a jobb kezével a gégét pozícionálja – melyet az aszisztens a végén megtart, a ballal pedig feltár,
• Sellick-manőver: Az oesophagust a tracheára mért nyomással nyomjuk össze az intubálás idejére,
5. Az ET tubus lehelyezése,
6. Tubuspozíció ellenörzése:
• Auszkultáció: Bilaterális hallgatózás a tüdők felett. Normális esetben nincs légzési hang az epigasztrium felett - bár gyermekkorban előfordulhat,
• Kilégzés-végi CO₂ ellenőrzése kapnometriával,
• A tubus disztális végének a tracheában a carina felett 1–3 cm-nyire kell lennie ahhoz, hogy mindkét tüdő egyenletesen vegyen részt a légzésben. Ellenőrizhető mellkasröntgennel,
7. A cuff felfújása és a tubus kirögzítése.

Az ET szövődményei

• Akut komplikációk:
• Fog sérülés,
• Nyelőcsőbe intubálás,
• Unilaterális bronchiális intubáció,
• A tubust túltolva általában a jobb főhörgőbe jut,
• Trachea perforáció,
• Vérzés,
• Tüdő aspiráció,
• Infekciók,
• Kései szövődmények: Hangszalag sérülések, hangszalag granuloma,
• Hosszútávú szövődmények:
• Trachea sztenózis: A tubus légcső falára kifejtett nyomása krónikusirritációt okoz, amely fibrotikus átalakuláshoz vezet az idő múlásával,
• Trachea malácia: A tracheomalácia a trachea porcainak megpuhulása, amely a trachea kollapszusához és a légutak obstrukciójához vezethet. A hosszú távú intubáció strukturális károsodáshoz és a porcok gyengüléséhez vezethet,
• Klinikai jellemzők: Légzési distressz és inspirációs stridor,
• Kezelés: Az érintett légcső régió korrekciója lézerrel, sztenteléssel vagy műtéti eltávolítással, a mértéktől függően.

Az instabil betegek kezelése intubálás alatt

Agitáló betegek intubálása

• A fejsérülés, hipoxia vagy agyi hipoperfúzió következtében fellépő agitáló betegek nem feltétlenül tolerálják a preoxigenizálást,
• A késleltetett szekvenciájú intubáció néven ismert módosítás, amelyben szedációt (pl. ketamint) alkalmaznak az intubációt megelőző preoxigenizáció megkönnyítésére, hasznos lehet ezeknél a betegeknél.

Romló hipertenzió vagy tachycardia

• Az intubálás olyan reflexes szimpatikus választ okoz, amely a vérnyomás és a szívfrekvencia emelkedéséhez vezet. Ez potenciálisan súlyosbíthatja az olyan állapotokat, mint az emelkedett ICP, vagy az intrakraniális vérzés, iszkémiás szívbetegség, aorta aneurizma vagy disszekció,
• Ez a válasz tompítható intubáció előtti fentanilos premedikációval: 3 mcg/kg IV egyszer, 3-5 perccel az intubálás előtt.

Intubálás magas intrakraniális nyomás gyanúja mellett

• Olyan betegeknél, akiknél betegeknél fennáll a másodlagos agykárosodás kockázata az alábbiak miatt:
• A gége manipulációjából származó reflexes szimpatikus tónusfokozódás miatti ICP emelkedés,
• Indukciós gyógyszerek által okozott hipotenzió,
• Hosszabb apnoe-idő okozta hipoxia,
• Kockázat csökkentés:
• Intubáció előtt:
• Ld. ICP menedzsment,
• Ld. "GCS" és "A pupilla fiziológiája és abnormalitásai",
• Fontold meg a fentanillal történő premedikációt (ld. fentebb),
• Az intubációt a legtapasztaltabb ellátó végezze,
• Válassz olyan indukciós szert, amely nem befolyásolja az ICP-t (pl. etomidát),
• Intubáció után:
• A neurológiai vizsgálatot csak a neuromuszkuláris blokád megszűnése után újra ellenőrizd,
• Fontold meg a hiperventillációt (Ld. "Ventillációs stratégia emelkedett ICP esetén"),
• Alkalmazz rövid hatású szereket.

Csekklista sikertelen intubáció esetére

• Kérj konzultációt,
• Ha tapasztalatlan vagy, hívj korán segítséget,
• Próbálkozz újra a BMV-vel,
• Ha a BMV-vel sikeres (a beteg nem intubálható, de lélegeztethető), fontold meg:
• További intubációs kísérletek további segédeszközök vagy módosított technikák alkalmazásával,
• Szupraglottikus eszközök alkalmazása,
• A beteg felébresztése,
• Ha a BMV sikertelen:
• Késéreld meg egy szupraglottikus eszköz lehelyezését (SGA),
• Ha az eljárás sikertelen:
• Tégy bejelentést, ha a beteg nem intubálható, nem lélegeztethető,
• Hívj segítséget,
• Próbálkozz újra a BMV-vel,
• Teljes sikertelenség esetén biztosíts sebészi légutat.

Extubáció

• Extubáció előtt szükséges a légutak leszívása az aspiráció kivédése céljából (pl. folyadék, egyéb anyagok),
• Extubációs kritériumok:
• Kielégítő spontán légzés,
• Intakt védő reflexek jelenléte (nyelési és köhögési reflex),
• Megfelelő tudatszint (pl. a szem kinyitása, kérések nyomán).

Sebészi légútbiztosítás

Sürgősségi sebészi légút

Tű cricothyrotomya

• Definíció: A lig. cricothyroideumon ejtett bemetszésen keresztül átvezetünk egy nagyfuratú kanült, amit aztán lélegeztetőhöz csatlakoztatunk,
• Indikációk:
• CICV kisgyermekeknél (akiknél a cricothyrotomia ellenjavallt),
• CICV felnőtteknél, ha az ellátó járatlan a sebészi légútbiztosításban,
• Hátrányok:
• A ventilláció esetenként elégtelen lehet (pl. a tű kis lumene miatt),
• Gyorsan definitív légútra kell váltani.

Sebészi (pengés) cricothyrotomya

• Definíció: Sürgősségi eljárás, amelynek során perkután bemetszést végeznek a cartilago thyroidea és a cartilago cricoidea közötti lig. cricothyroideum medianumon (v. lig. conicum), hogy a cavum subglotticumba jussanak. A cricothyrotomiát cricothyroidotomiának, conicotomiának vagy sürgősségi crycothyroid punkciónak is nevezik,
• Indikációk: Nem intubálható, nem ventillálható szituáció, amikor az orotracheális intubáció sikertelen vagy kontraindikált,
• 3 sikertelen intubációs kísérlet,
• További indikációk:
• Súlyos oropharyngeális ödéma,
• A felső légutak teljes elzáródását okozó idegen test aspiráció,
• Súlyos oropharyngealis/nazális vérzés,
• Akut epiglottitis,
• Súlyos maxillofaciális trauma,
• Kontraindikációk:
• Kisgyermekek és csecsemők: Kisebb gyermekeknél rendkívül nagy kihívás a cricothyreotómia elvégzése a cartilago cricoidea vagy a környező struktúrák károsodása nélkül. A cricothyroidotómia ajánlott alsó korhatára 5 és 12 év között van,
• Egyes légúti sérülések (pl. légcsőtranszekció vagy gége-fraktúra),
• Elzáródás a lig. cricothyroideumtól disztálisan,
• Ha nem vagy képes az anatómiai pontokat azonosítani,
• Tumor vagy fertőzés a bemetszés helyén,
• Nehézségek: Ld. "SHORT",
• Eljárás:
1. Tapintás: A nem domináns kezünkkel stabilizáljuk a gégét a hüvelyk- és a középső ujj között, és a mutatóujjunkkal azonosítjuk a ligamentum conicumot (lig. cricothyroideum),
2. Szúrás: A domináns kézzel keresztirányú szúrómetszést végzünk a bőrön és a lig. conicumon keresztül, a szike vágóélével a klinikus felé fordulva,
3. Csavarás: A szikét 90°-kal elforgatjuk úgy, hogy a vágóél a beteg lábai felé mutasson,
4. Bougie: A szikét a helyén tartva kezet cserélünk, vagyis a szike a nem domináns kezünkbe kerül. A szikét függőlegesen tartjunk, és óvatosan magunk felé húzzuk úgy, hogy a bemetszést közben nyitva tartjuk. A domináns kezünkkel a szike hegyét a szike oldala mentén a légcsőbe csúsztatjuk. Amint a bougie biztonságosan a légcsőben van, a szikét el lehet távolítani,
5. Tubus: A bougiet a nem domináns kezünkkel erősen megfogjuk ezzel biztosítva, hogy a helyén maradjon. A domináns kézünkkel a tubust a bougiera kell felhúzni, és a légcsőbe kell bevezetni,
6. A tubust óvatosan a helyén tartva a bougiet eltávolítjuk,
7. A mandzsettát felfújjuk. Ezután az endotracheális tubus helyzete megerősíthető, a tubust rögzítjük, és a beteget lélegeztetetjük, a hagyományos endotracheális intubációval megegyező eljárás és ellenőrzések alkalmazásával,
• Lehetőségek:
• Leggyakoribb: Szikével végzett cricothyrotomia,
• Alternatív módszer: Seldinger-technika.

Sürgősségi tracheosztómia

• Csak képzett szakember végezheti "nem intubálható, nem ventillálható szituációban",
• Ritkábban végzik, mint a cricothyrotomiát, mivel a tracheosztómia összetettebb, több időt vesz igénybe, és vérzéses szövődménye lehet,
• Az eljárás hasonló a tervezett tracheosztómiához.

Tervezett sebészi légút

Tracheosztómia

• Definíció: A légcső nyaki szakaszában a cartilago cricoidea alatti sebészi metszésen keresztül létrehozott állandó vagy ideiglenes nyílás (sztóma),
• Indikációk:
• Sürgősségi indikációk esetén ugyanaz, mint a cricothyreotomiánál,
• Hosszú távú gépi lélegeztetés (>3 hét),
• Rosszindulatú daganat,
• Lehetőségek:
• Perkután tracheosztómia (jellemzően bronchoszkópia mellett),
• Gyakran ágy mellett végzik el olyan betegek esetében, akiknél hosszú távú gépi lélegeztetésre lehet számítani,
• Nyílt sebészeti tracheosztómia,
• A műtőben végzik.

Laringektiómia

• Definíció: A gége minden struktúrájának eltávolítása, beleértve a epiglottist és a trachea felső részének egy részét. Ezek a nyak elejére kerülnek és, így hozzák létre a sztómát,
• Indikációk: Gégerák,
• Mivel a felső légutak már nincsenek összeköttetésben a légcsővel, a laringektómián átesett betegeket nem lehet oxigenizálni vagy intubálni a felső légutakon keresztül.

A nehéz légút

Áttekintés

• A nehéz légút olyan klinikai szituáció, amikor egy megfelelően képzett, légútbiztosításban jártas személy nehézséget tapasztal:
1. A BMV során és/vagy,
2. Az extraglottikus eszközzel történő lélegeztetés során és/vagy,
3. Az ET során és/vagy,
4. Mindhárom eljárás során.

A nehéz légút megítélése

Nehéz arcmaszkos lélegeztetés

• Mask seal: Maszk tömítés, tömöttség,
• Obstruction: Obstruáló légúti akadály,
• Age: Kor,
• No teeth: A fogak hiánya,
• Stiff neck: Beszűkült nyaki mozgás.

Nehéz direkt vizualizáció/ET

• Look externally: Külső megtekintés,
• Evaulate 3-3-2-1:
• 3 harántujj szájnyitás,
• 3 harántujj hipomentális távolság,
• 2 harántujj hipotiroid távolság,
• 1 harántujj mandibula szubluxáció,
• Mallampati klasszifikáció:
1. A lágy szájpad és a nyelvcsap teljesen láthatóak,
2. A lágy szájpad és a nyelvcsap egy része látható,
3. Csak a lágy szájpad látható,
4. Már a lágy szájpad sem látható (de a kemény szájpad igen),
• Obstruction: Obstruáló légúti akadály,
• Neck mobility: Beszűkült nyaki mozgás.

Nehéz extraglottikus eszközlevezetés

• Restricted mouth: Beszűkült szájnyitás,
• Obstruction: Obstruáló légúti akadály,
• Distorted anatomy: Deformált légút,
• Stiffness: Merevség.

Nehéz invazív légútbiztosítás

• Surgery: Megelőző nyaki műtét,
• Haematoma: Hematóma vagy duzzanat
• Obstruction: Obstruáló légúti akadály
• Radiation distorsion: Besugárzás utáni hegek,
• Tumor: Duzzanat, tumoros elváltozások.

Cormack-Lehane beosztás

• Cormack 1: A hangrés teljes egészében (csúcstól = commissura anteriortól az arythenoid porcokig) látszik,
• Cormack 2: A hangrés részben látszik vagy nem látható, de az arythenoid porcok még igen,
• Cormack 3: Csak az epiglottis látszik,
• Cormack 4: Az epiglottis sem látszik.

A gépi lélegeztetés alapjai

Gépi lélegeztetést alkalmaznak a spontán légzés elősegítésére vagy teljes pótlására, hogy csökkentse a légzési munkát és/vagy visszafordítsa az életveszélyes légzési zavarokat kritikus állapotú betegeknél, vagy fenntartsa a légzési funkciókat általános anesztéziában. Mindezt pozitív nyomás alkalmazásával érik el, amelyet eszközösen invazív (intubáció) vagy nem invazív (pl. CPAP vagy BiPAP) technikákra lehet osztani. Az indikációk magukban foglalják a hipoxémiás és hiperkapniás légzési elégtelenséget, a hemodinamikai instabilitást és a szoros ventillációs kontroll szükségességét (pl. terápiás hiperventiláció). Az olyan beállítások, mint a ventillációs módok (pl. aszisztált-kontrollált, nyomás támogatott) és a paraméterek (pl. tidal volumen, légzésszám, FiO₂, PEEP), a individuális beállításokat követelnek meg a szövődmények minimalizálása és a homeosztázis épségének megőrzése érdekében. Számos lélegeztetési stratégia leírásra került már a különböző típusú légzési elégtelen betegek kezelésére, amelyet a sürgősségi ellátásban szoros monitorozással egészítenek ki. A gépi lélegeztetés szövődményei közé tartozik a respirátor által kiváltott tüdősérülés és a pneumonia, valamint az extrapulmonális szövődmények, úgy mint gasztrointesztinális fekélyek és a vénás tromboembólia. A gépi lélegeztetés gyakori problémáinak (pl. hirtelen állapot rosszabbodás, oxigenizációs és/vagy ventillációs problémák, deszinkronizáció, dinamikus hiperinfláció) szisztematikus megközelítése ajánlott a morbiditás és a mortalitás megelőzése érdekében. Amint a betegek spontán légzése kellő mértékben visszatér, megkezdik a betegek gépről való leszoktatását.

Pozitív nyomású lélegeztetés

Kezdetben a mechanikus lélegeztetést negatív nyomással vitelezték ki (vastüdő), de a mai, modern mechanikus respirátorok alapmechanizmusa a pozitív nyomáson alapul (pozitív nyomású ventilláció; PPV). Az eljárás során az oxigenizált levegőt egy mechanikus lélegeztető berendezés nyomja a tüdőbe, amely pozitív nyomásgradienst generál. (Ellentétben a természetes légzéssel, amelyben a levegőt a negatív nyomás grádiens vezeti a tüdőkbe.) Az ezt követő kilégzés a tüdő szövet elaszticitásán múlik. Az PPV alkalmazható invazívan (pl. endotracheális vagy tracheosztomás tubuson keresztül) vagy nem invazívan (pl. arcmaszkkal, mint a BiPAP vagy a CPAP).

A PPV hatásai

• Megnövekedett légúti nyomás,
• Elősegíti a gázcserét az alveolusok megnyitásával,
• A lélegeztetőgép okozta tüdősérülés (pl. barotrauma) kockázata ↑
• A pulmonális artéria nyomása ↑
• Pulmonális vaszkuláris rezisztencia ↑
• Megnövekedett intrathoracalis nyomás,
• A PPV a tenziós pneumothoraxhoz hasonló hatásokat hozhat létre,
• Kardiális: Vénás visszaáramlás ↓, preload ↓, afterload ↑, telődés diasztoléban ↓, löktérfogat ↓, perctérfogat ↓, szervperfuzió (pl. máj, vesék) ↓
• Abdominális: Gyomorfeszülés ↑, hányás/aspiráció rizikó ↑, abdominális kompartment nyomás ↑, szervperfúzió ↓

Noninvazív pozitív nyomású lélegeztetés

A noninvazív pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV v. NIV) típusai

Folyamatos pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP)

• A CPAP csak egy légúti nyomást biztosít, amely egyenértékű a PEEP-el, (pl. 5 H₂O cm),
• Hipoxémiás légzési elégtelenség esetén alkalmazzák (pl. kardiogén tüdőödéma, OSA).

Bifázisos pozitív nyomású lélegeztetés (BiPAP)

• A respirátor két nyomásszintet és ciklust biztosít,
• Exspirációs pozitív légúti nyomás (EPAP): Az alapnyomás biztosított (pl. 5 H₂O cm),
• Biztonságos tartomány: <10–15 H₂O cm,
• Inspirációs pozitív légúti nyomás (IPAP): EPAP + a belégzési nyomás támogatás (PS),
• Biztonságos tartomány: <20–25 H₂O cm,
• Például 5 H₂O cm EPAP + 7 H₂O cm PS = 12 H₂O cm IPAP. A nyomás támogatás (PS) itt analóg az IPPV-ben biztosítottal (pl. nyomás támogatott ventillációnál). A félreértések elkerülése érdekében azonban az IPAP a preferált kifejezés a belégzési paraméterek leírására az NIPPV-ben, míg a PS általában az IPPV-paraméterek leírására van fenntartva,
• Ha nincs hozzáadva a inspirációs nyomás támogatás (vagyis amikor IPAP = EPAP), akkor az EPAP beállítása megegyezik a CPAP értékével,
• Ha hozzá van adva az inspirációs nyomás támogatás (azaz IPAP > EPAP), akkor az EPAP egyenértékű a PEEP-el,
• Globális és parciális légzési elégtelenség esetén egyaránt alkalmazható.

A CPAP csak egy légúti nyomást biztosít, amely egyenértékű a PEEP-el. A BIPAP két nyomásszintet és ciklust biztosít, amely támogatja a belégzési nyomást.

A NIPPV indikációi

• Légzési distressz kezelése:
• A COPD akut exacerbációja respiratorikus acidózissal (pl. pH <7,35, P_aCO₂ >45 Hgmm, RR >20–24),
• Kardiogén tüdőödéma (sokk vagy ACS nélkül),
• Az asztma súlyosbodása: Ellentmondásos indikáció,
• A gyakorlat jelentősen eltér, és további kutatásokra van szükség a NIPPV asztma exacerbációinak kezeléséhez,
• Akut légzési elégtelenség kezelése:
• Immunhiányos állapook,
• Mellkasi trauma,
• A műtét utáni állapotromlás,
• Preoxigenizációval való áthidalás az intubációig (pl. ARDS),
• Visszatérés a nem aszisztált lélegeztetéshez:
• Akut hiperkapniás légzési elégtelenségben szenvedő betegek invazív lélegeztetésről való leszoktatása,
• Profilaktikusan tervezett extubálás után olyan betegeknél, akiknél fennáll a visszatérő légzési elégtelenség veszélye,
• Az invazív gépi lélegeztetést is tartalmazó ellátási szintű betegek:
• Nem intubálható betegek (do-not-intubate order),
• A terápia kipróbálása az alapbetegség kezelése közben,
• Időszakos intézkedés az életfenntartás biztosítására a család/barátok megérkezéséig,
• Palliatív terápia dyspnoés, terminális rákos betegeknél,

A NIPPV kontraindikációi

• A spontán légzés zavara/hiánya és/vagy, ha a beteg nem működik együtt a NIPPV-ve:
• Szív vagy légzésleállás,
• Súlyos encephalopathia (GCS <10),
• Kontrollálhatatlan agitáció,
• Veszélyeztetett vagy elzáródott légút:
• A felső légutak elzáródása,
• Leszívhatatlan váladék mennyiség,
• Súlyos felső GI vérzés,
• Magas aspiráció kockázat: Például olyan betegeknél, akiknél nagy a valószínűsége a hányásnak, nyelészavaroknak, vagy az idegrendszeri depressziónak (pl. tudat/eszméletzavarok),
• Maszk illeszkedési problémák, sérült maszk tömítés:
• Arc trauma,
• Műtét,
• Deformitás,
• A pozitív nyomás káros hatásainak magas kockázata:
• Felső légúti vagy felső emésztőrendszeri műtét,
• Hemodinamikai instabilitás vagy szívritmuszavar.

Az eljárás kivitelezése

• Előkészületek:
• Értékeld az artériás vérgáz leletet,
• Győződj meg arról, hogy a beteg kényelmes, éber és ülő helyzetben van,
• Monitorozd a szaturációt, a vérnyomást, az EKG-t, az ABG-t, a kilélegzett tidal volument és a légzésmechanikát,
• Magyarázd el a betegnek az eljárást,
• Készülj fel az intubációra, ha a légzésfunkciók és klinikai állapot romlanának,
• Interface kiválasztása:
• Oronazális maszk: Leggyakrabban a sürgősségi ellátási helyzetekben alkalmazzák. A hátrányok közé tartoznak a beszéd-, a köhögés kivitelezésének és az aspiráció elleni védelem korlátai, valamint az esetleges légszivárgások, az arc vérbősége és az orrhíd ulcerációja,
• Teljes arcmaszk: Jobban tolerálható. A hátrányok közé tartoznak a beszéd-, a köhögés kivitelezésének és az aspiráció elleni védelem korlátai,
• Orrpárna maszk: Ez a maszk hatása akkor optimális, ha a száj be van csukva. Előnyei közé tartozik a beszéd-, a köhögéskészség megőrzése és az aspirácó elleni védelem,
• Helmet: Ez egy átlátszó csuklya, amely beborítván az egész fejet, nyaktömítéssel illeszkedik egy puha gallérhoz,
• NIPPV beállítások:
• BiPAP mód: A nyomás kezdeti és a cél optimális beállítása a légzési elégtelenség okától függ,
• Alacsony-magas megközelítés: Kezdd alacsony nyomással, és állítsd felfelé, ha szükséges és tolerálható:
• Kezdd az EPAP-ot 3-5 H₂O cm-nél,
• Kezdd az IPAP-ot 10 H₂O cm-nél,
• Magas-alacsony megközelítés: Kezdd nagy nyomással, és állítsd lefelé, ha szükséges és tolerálható; A magasabb kezdeti EPAP ajánlott obez betegeknél, illetve légcsapdában (ha a levegő csapdába kerül az alveolusokban):
• Kezdd az EPAP-ot 5-8 H₂O cm-nél,
• Kezdd az IPAP-ot 20-25 H₂O cm-nél,
• CPAP mód: Állítsd a PEEP értékét 5–12 H₂O cm értékre,
• Titráld a FiO₂-t (30% és 50% között) a kívánt oxigenizáltsági célig (pl. SpO₂ 88–92% a COPD esetében),
• Monitorizálás és finomhangolás:
• Kezdetben alkalmazd a NIPPV-t 30-60 percig,
• Titráld a kezdeti nyomást (PEEP/EPAP és IPAP), ha:
• Légzési munka és dyspnoe ↓
• Légzési szám ↓
• Tidal volumen ↑
• Beteg/respirátor deszinkronizáció ↓
• Nézz ABG-t 20-30 perc múlva,
• Ha az SpO₂ alacsony, növeld a FiO₂ és a PEEP/EPAP értéket,
• Ha a P_aCO₂ magas, növeld az IPAP-ot,
• Ha a beteg állapota romlik, készülj fel az invazív gépi lélegeztetésre való áttérésre (ld. az endotrachealis intubációt).

Ne késleltesd az invazív lélegeztetés megkezdését (pl. intubáció), ha a beteg állapota NIPPV mellett romlik.

Szövődmények

• Levegő szivárgás (leggyakoribb),
• Aspiráció és lehetséges aspirációs tüdőgyulladás,
• Respirátorral kapcsolatos tüdőkárosodás: Barotrauma vagy pneumothorax,
• Súlyos gyomor disztenzió, amely NG szonda levezetését teszi szükségessé,
• Bőrirritáció, horzsolások és orrhíd ulceráció,
• Nyálka dugó,
• Nyálkahártya szárazság.

Invazív gépi lélegeztetés

Általános elvek

• Leírás: Invazív légúti eszközön, pl. endotracheális (ET) vagy tracheosztómás tubuson keresztül alkalmazott pozitív nyomású ventilláció,
• Célok:
• Csökkenteni a légzési munkát,
• Megelőzni a légzésleállást,
• Csökkenteni a miokardium oxigénigényét,
• A légzéssel járó munka a szívizom oxigén fogyasztásának akár 30%-áért is felelős lehet kritikus betegeknél,
• Megelőzni a többszervi diszfunkciót,
• Kezelni az életveszélyes hipoxémiát és hiperkapniát,
• Biztosítani a bronchopulmonális higiéniát,
• Légzéstámogatás olyan betegeknél, akiknek intubációra van szükségük,
• Kockázatok: Az ET tubus és a légzőkör megnöveli az eszközös holtteret, amely nagyobb légúti ellenálláshoz és nyomáshoz vezet, ezáltal növelve a lélegeztetőgép által kiváltott tüdősérülés kockázatát.

Indikációk

• Hipoxémiás légzési elégtelenség:
• 1. típusú légzési elégtelenség, amelyet hipoxémia (P_aO₂ ↓) és normo- vagy hipokapnia (P_aCO₂ ↓) jellemez a vérgáz analízis során,
• Hiperkapniás légzési elégtelenség:
• 2-es típusú légzési elégtelenség, amelyben hiperkapnia (P_aCO₂ ↑) mellett normoxémia vagy hipoxémia (P_aO₂ ↓) tapasztalható a vérgáz elemzés során,
• Hemodinamikai instabilitás:
• A korai gépi lélegeztetés tehermentesíti a szívet azáltal, hogy csökkenti a légzés munkájának fenntartásához szükséges miokardiális oxigénigényt,
• Hasznos szisztémás oxigénigény ↑ és/vagy perctérfogat ↓ esetén (pl. politrauma, égési sérülések, szeptikus sokk, súlyos MI, kardiogén sokk),
• Az előnyöket mérlegelni kell a pozitív nyomású ventilláció hemodinamikai kockázataival (ld. PPV),
• Hiperventilációs terápia: Rövid távú intézkedés magas ICP-s betegek kezelésére.

Kontraindikációk

• Nincs abszolút kontraindikációja.

A mechanikus lélegeztetés megkezdése súlyos obstruktív tüdőbetegségben, acidózisban és sokkban jelentősen növeli a morbiditást és mortalitást. Ezek a körülmények különös gondosságot és előkészületet igényelnek.

A lélegeztetett betegek speciális ellátásai

• Célok:
• Csökkenteni a beteg diszkomfort érzetét,
• Elnyomni a légzőmozgásokat,
• Csökkenteni a légzőizmok gépi lélegeztetéssel szembeni ellenállását,
• Csökkenteni a gép/beteg deszinkronizációt,
• Szedáció:
• Intubálás után azonnal kezdd el a beteg kényelme érdekében,
• Titrálás (pl. RASS tartomány 0 és -5 között),
• RASS pont: Szabványosított és validált klinikai eszköz a szedáció és az izgatottság értékelésére kritikus betegekben. Nem ébreszthető: -5, hadakozó: +4. Célértékként használják nyugtató gyógyszerek titrálására kritikus ellátási körülmények között,
• Fontold meg a gyengébb szedációt azoknál a betegeknél, akik szoros neurológiai monitorozást igényelnek,
• Gyógyszerek:
• Propofol: 0,3–3 mg/kg/óra IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Midazolam: 0,02–0,1 mg/kg/óra IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Dexmedetomidin: 0,2-0,7 ug/kg/óra IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Ketamin: 0,2–0,7 mg/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Benzodiazepinnel történő kombináció ajánlott a káros reakciók megelőzése érdekében,
• Analgézia: A spontán lélegző betegeket ellenőrizni kell a légzésdepresszió kockázata miatt,
• Fentanil: 0,5–2 ug/kg/óra IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Morfin: 2–30 mg/óra IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Izomrelaxánsok:
• Csak szedált betegeknél alkalmazható,
• Gyógyszerek:
• Rokuronium: 10–12 ug/kg/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Pankuronium: 0,04–0,1 ug/kg/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Ciszatrakurium: 0,5–10,2 ug/kg/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Előnyös veseelégtelenségben.

A szedációt azonnal meg kell kezdeni az intubáció előtt. A szedatívumot mindig az izomrelaxáns előtt adjuk.

Bronhopulmonális higiénia

Olyan módszerek gyűjteménye, amelyek a tüdő és a légutak szekréciójának megtisztítására törekszenek károsodott endogén clearance esetén (pl. aspiráció vagy hatástalan köhögés), a felső és az alsó légutak átjárhatóságának fenntartása és az aspiráció megakadályozása céljából. Magában foglalja a szájhigiénés intézkedéseket, a trachea elszívását, a mucolitikumok alkalmazását, a bronchoszkópiát, a kinetikus terápiát és a mellkasi fizioterápiát.

Szupportív ellátás

• Orogasztrikus vagy nazogastricus szonda lehelyezése: Lehetővé teszi a gyomor-bél traktushoz való hozzáférést például gyógyszer beadáshoz, és lehetővé teszi a gyomor dekompressziót az aspiráció megakadályozására,
• Decubitus profilaxis,
• Vénás tromboembólia profilaxis,
• Fontold meg a stressz fekély profilaxisát (a rutinszerű használat ellentmondásos).

Gépi beállítások

Alap gépi beállítások

• Tidal volumen (V_t): A normál légzés során nyugalmi állapotban belélegzett levegő mennyisége. Általában ∼500 ml vagy 7 ml/kg,
• A klinikus állítja be volumen kontrollált módokban (pl. 8–12 ml/kg ideális testtömeggel számolva),
• A respirátor méri nyomás vezérelt vagy nyomás támogatott üzemmódokban (pl. PRVC és PSV),
• Légzési frekvencia (RR): A percenkénti légzésszám, amely nyugalmi állapotban lévő felnőttembernél 12-20/perc,
• Beállítható nem lélegző betegnél (pl. ∼10–15/perc),
• Beállítható spontán légző betegnél,
• Általában a páciens triggerelt asszisztált légzések és a klinikus által beállított légzési frekvencia kombinációja,
• A térfogat szerint belélegzett oxigén frakciója (FiO₂):
• A körlevegő FiO₂-je: 21%;
• A FiO₂ 100%-ig dúsítható zárt légzőkörben,
• Pozitív kilégzési nyomás (PEEP):
• Definíció:
• A kilégzés során is fenntartott pozitív nyomás a tüdőkben,
• Vízcentiméterben mérik (H₂O cm),
• Extrinsic PEEP néven is ismert, mivel a készülék hozza létre,
• Hatásmechanizmus: A légutak nyomását a kilégzés végén a légköri szint felett tartja → növeli az alveoláris nyomást és a térfogatot,
• Indikációk:
• Szinte minden beteg igényel egy minimális szintű, 3-5 H₂O cm PEEP-et,
• A magasabb PEEP jobb-bal tüdő sönttel járó kórfolyamatokban indikált,
• Előnyök:
• Megakadályozza az atelektáziát,
• Oxigenizálás ↑ az oxigén toxicitás veszélye nélkül,
• Gázcsere területe ↑
• Funkcionális reziduális kapacitás ↑
• Pulmonális compliance ↑
• Káros hatások:
• Tüdőkárosodás,
• Deszinkronizáció,
• Ld.: A PPV káros hatásait,
• Ld.: Hemodinaimikai instabilitás ventillált betegeknél,

Ventillációs módok

Kontrollált (mandatory v. kötelező v. gép-triggerelt) módok

A kontrollált üzemmódok akkor hasznosak, ha a légzőizomzat gyenge/bénult és a légzési drive károsodott. Ennek során a belégzést kizárólag a lélegeztetőgép indítja, vagyis kontrollált lélegeztetés történik. A belégzési gép-trigger általában az idő, vagyis a beállított idő elteltével a lélegeztetőgép belégzést indít. E lélegeztetési mód a kontrollált mechanikus lélegeztetés (CMV), melyet gyakorlatilag csak eszméletlen illetve altatott betegen alkalmazunk. Hátránya, hogy a beteg spontán légzéskísérleteit teljes mértékben felülvezérli.

• Példák:
• Aszisztált-kontrollált (AC) ventilláció: Állhat volumen-kontrollált (VC) ventillációból vagy nyomás-kontrollált (PC) ventillációból,
• E módok terminológiája változó. Az aszisztált/kontrollált-volumen kontroll (AC/VC) a VCV, míg az aszisztált/kontrollált-nyomás kontroll (AC/PC) a PCV szinonimája. A klinikai gyakorlatban az AC kifejezés önmagában leggyakrabban a VCV-re utal, mivel ezt kezdeti módként gyakrabban használják, mint a PCV-t,
• VCV, AC/VC: A gépi respirációs terápia kötelező módja, amelyben a tidal volumen az elsődlegesen ellenőrzött ventillációs paraméter, és a belégzési nyomás változó,
• PCV, AC/PC: A gépi ventilláció kötelező módja, amelyben a belégzési nyomáshatár az elsődlegesen ellenőrzött ventillációs paraméter, de a tidal volumen változó,
• Nyomás szabályozott volumen kontroll (PRVC): A gépi lélegeztetés kötelező módja, amely a VCV és a PCV hibridje. A belégzési nyomáshatárt és a kívánt tidal volument a klinikus állítja be. A lélegeztetőgép adaptív célzással alkalmazza a belégzési nyomást minden egyes lélegzetvételkor a mért tidal volumen alapján,
• Leírás:
• A légzési frekvenciát és a hullámformákat leginkább a klinikus ellenőrzi,
• A percenkénti minimum légzésszámot a lélegeztető állítja,
• A betegek további légzéseket indíthatnak a minimálisan beállított frekvencia felett,
• A légzési térfogat és/vagy nyomás fix és független a beteg erőkifejtésétől,

Spontán (aszisztált v. páciens triggerelt) módok

A spontán üzemmódok hasznosak, ha a légzőizomzat ép/gyenge, de a légzési drive ép. Ennek során a belégzést a beteg légzéskísérlete (is) indíthatja, vagyis asszisztált lélegeztetés történik. E kísérletet a következő paraméterek érzékelésével észlelheti a készülék.

• Példa: Nyomásámogatott ventilláció (PSV), amelyben elsősorban a beteg felelős a légzés megindításáért, sebességéért és térfogatáért (páciens trigger). A lélegeztetőgép IPAP és EPAP segítségével támogatja a beteg légzési erőfeszítéseit. Klinikai körülmények között a PSV-t gyakran egyszerűen nyomás támogatásnak (PS) nevezik, bár szigorúan véve a PS a PSV egyik komponense (ld.: "speciális beállítások"),
• Leírás:
• A légzési frekvenciát és a hullámformákat leginkább a beteg kontrollálja,
• A lélegeztetőgép csak belégzési nyomást nyújt a légzés támogatásához,
• Ez a belégzési nyomás támogatás (PS) analóg az NIPPV-ben biztosítottal (azaz IPAP = EPAP + PS). Ha a PSV-ben lévő PS értéke 0 H₂O cm, akkor csak a kilégzési támogatás marad meg (vagyis a PEEP, más néven EPAP). Így a PSV PS nélkül lényegében a CPAP invazív formája,
• Szinte minden légzés páciens triggerelt,
• A lélegzet mennyisége és időtartama a beteg erőfeszítéseitől és a biztosított belégzési nyomás mértékétől függ.

Speciális beállítások

1. Nyomás támogatás (pressure support; PS): Pozitív nyomás adódik a PEEP-en felül az inspiráció alatt a nyomás támogatott ventillációs módokban (pl. PSV). Ezt a paramétert nem használják kötelező ventillációs módokban. Ez analóg az NIPPV-ben biztosított belégzési nyomás támogatással (azaz PS + EPAP = IPAP). Habár a kifejezések összefüggenek, az összetévesztés elkerülése érdekében az NAPPV paraméterek leírásakor az IPAP kifejezést részesítik előnyben, míg az IPPV-ben a PS-t. Számos klinikai helyzetben a nyomástámogatás (PS) kifejezést felváltva használják a nyomástámogató ventillációval, annak ellenére, hogy a PS csupán a PSV alkotóeleme,
• Tartományok (H₂O cm): 5-30,
• A légzési munka többnyire a lélegeztetőre hárul, ha PS >20 H₂O cm,
• A PS jellemzően megnő a légzőizom fáradtságának ellensúlyozására, majd a gépi lélegeztetéstől való leszoktatás során fokozatosan csökken, hogy a betegek megerősíthessék légzőizomzatukat,
2. Belégzési csúcsnyomás (peak inspiratory pressure; P_IP) határérték/cél: A gépi lélegeztetett betegek belégzése során mért maximális légnyomás. A légutak ellenállását és a tüdő compliance-ét tükrözi. Előre beállított paraméter nyomás-kontrollált és nyomás-szabályozott ventillációs módokban,
• Más üzemmódokban a P_IP változó,
• Általában ∼20–25 H₂O cm-re van állítva a barotrauma megelőzésére,
3. Belégzési áramlási sebesség (V_I): A belégzési szakaszban a tüdőbe juttatott légáram sebessége. A spontán lélegző betegek belégzési erőfeszítéseit tükrözi,
• Állítható; áramlási sebesség általában 60 l/perc,
4. Inspirációs:Exspirációs (I:E) arány: A belégzési és a kilégzési idő aránya egy adott légzési ciklusban,
• Általában egész számban kifejezve (pl. 1:2, 1:3),
• A készüléktől függően közvetlenül vagy közvetve állítható,
• Az I:E céltartomány állapotfüggő (pl. obstruktív tüdőbetegség esetén 1:4–1:5),
• Az alacsonyabb I:E arány javítja a CO₂-felszabadulást, minimalizálja a légcsapdát (auto-PEEP) és minimalizálja a pozitív nyomás hemodinamikára gyakorolt hatását,
• A magasabb I:E arány növeli az légúti középnyomást, és fokozhatja az oxigénellátást és az alveolusok megnyílását,
• Egyéb paraméterektől is függ:
• RR ↑ → idő a passzív kilégzésre ↓ → I:E arány ↑
• V_t ↑ a belégzéshez szükséges idő ↑ → I:E arány ↑
• VI ↑ → a belégzéshez szükséges idő ↓ → I:E arány ↓
• Belégzési idő = V_t/VI,
• Pl.: 600 ml (0,6 l) V_t esetén és 60 l/percnél beállított VI esetén a belégzési idő = [0,6 l/60 l/perc] = 0,01 perc (0,6 másodperc),
• Belégzési idő = [légzési ciklus ideje (1/RR) - belégzési idő],
• Pl.: 15 légzés/perc (15 légzés/60 másodperc) RR esetén a légzési ciklus ideje 60 másodperc/15 légzés vagy 4 másodperc/légzés. 0,6 másodperces belégzési idő esetén a kilégzési idő [4 másodperc - 0,6 másodperc] = 3,4 másodperc,
• I:E arány = belégzési idő/kilégzési idő,
• Pl.: 0,6 másodperces belégzési idő és 3,4 másodperces kilégzési idő 1:5 és 1:6 közötti I:E arányt eredményez,
5. Trigger szenzitivitás (gépi lélegeztetés): Az a belégzési nyomás vagy azon áramlás-grádiens küszöbértéke, amelynél a respirátor azonosítja a páciens légzéskísérletét,
• Jellemzően az eszköz szabványa (1-3 H₂O cm),
• A klinikusok általában nem alkalmazzák,
• Az alacsony érzékenység segít csökkenteni a légzési munkát,
• A nagy érzékenység segít csökkenteni a légzés túlérzékelését.

Monitorozás

Általános elvek

Minden gépi lélegeztetett beteg szoros klinikai, biomechanikai és laboratóriumi megfigyelést (monitorozást) igényel az ellátó osztályokon. Ennek tartalmaznia kell az alábbiakat:

• Egyszemélyes ápolás,
• Folyamatos szív- és hemodinamikai monitorozás,
• Légzésfigyelés: Az érzékelők külsőleg is alkalmazhatók, de be is építhetők a modern respirátorokba,
• Hőmérséklet-monitorozás,
• Vérgáz monitorozás.

Külső monitorozás

• Pulzoximetria: Olyan technika, amely vörös és infravörös fénydetektálást alkalmaz az oxigéntelítettség mérésére az oxigenizált és deoxigenizált hemoglobin fényelnyelési tulajdonságai közötti különbségek alapján. Az egyébként egészséges ember 95% feletti nyugalmi szaturációja normálisnak tekinthető a szoba levegőjén,
• Előnyök:
• Széles körben elérhető és hordozható,
• Könnyen értelmezhető valós időben,
• Nagy pontosságú, ha SpO₂ >70%,
• Hátrányok: Nem olyan pontos, mint a P_aO₂,
• Pontosság ↓: Hipovolémia, hipotermia, vazopresszor használat, diszhemoglobinémia (pl. karboxihemoglobin, methemoglobin),
• Gyenge érzékenység hiperoxia esetén,
• Kapnometria: Számszerűsített mérés a kilégzésvégi CO₂ mérésére (EtCO₂),
• Leírás:
• A külsőleg alkalmazott eszközöket egyre nagyobb gyakorisággal használják (a nem hordozható kapnometria a lélegeztetőbe van építve (ld. kapnográfia),
• A kilélegzett levegő mintavételezése csövön keresztül történik, vagy közvetlenül a légutaknál, vagy a szellőzőkör kilégző karjából,
• Egy transzducer érzékeli a kilélegzett CO₂-t, és annak mennyisége megjelenik a monitoron,
• Elsődleges felhasználások:
• A ventilláció minőségének kontrollja,
• Az ET tubus pozíciójának megerősítése,
• Respirációs ráta (RR) monitorozás,
• Másodlagos felhasználások:
• A hiperventilációs terápia rövid távú értékelése (pl. ↑ ICP kezelése),
• A tüdőembólia diagnosztizálása,
• A hiperkapnia megelőzése, pl. agysérüléses és poszt-arrest állapot esetén,
• A CPR minőségének értékelése,
• Hátrányok: Alábecsülik a P_aCO₂-t az ABG-hez képest,
• Kiterjesztett megfigyelési paraméterek, amelyeket figyelembe kell venni, különösen a pozitív nyomású ventillációs terápia által súlyosbított körülmények esetén:
• Hemodinamikailag instabil betegek: Centrális vénás nyomás monitorozása; v. cava inf. átmérő és komprimálhatóság (az intravaszkuláris térfogat állapotának becslésére),
• Abdominális kompartment szindróma kockázatának kitett betegek: Abdominális kompartment nyomás,

A respirátor monitorozási technikái

Kapnográfia

• Leírás:
• A kapnometria hullámalakú (grafikus) változata, amely a kilégzett levegő CO₂-értékét mutatja az idő függvényében,
• Az EtCO₂-t a légzési ciklus kilégzési fázisának végén mérjük,
• Az szenzorok általában a respirátorokba vannak beépítve, de ritkán hordozhatóak is lehetnek,
• Interpretáció:
• Normál hullámforma: A CO₂-koncentráció gyors emelkedése → platófázis → a CO₂-koncentráció gyors csökkenése az inspiráció során,
• A hullámforma hiánya:
• Szívmegállás,
• Véletlen extubáció,
• Teljes tubus obstrukció,
• A hullámforma amplitúdójának jelentős csökkenése:
• Részleges csőelzáródás,
• Szivárgás,
• Hipotenzió,

Nyomás monitorizálás

• Belégzési csúcsnyomás (P_IP):
• Meghatározás: A belégzési fázis bármely pontján mért legnagyobb nyomás,
• Leírás: Elsősorban a légúti rezisztenciát tükrözi; a tüdő compliance kisebb mértékben tükröződik,
• VCV: Volumen kontrollált ventilláció; A gépi lélegeztetés kötelező módja, amelyben a tidal volumen az elsődleges ellenőrzött ventillációs paraméter, és a belégzési nyomás változó,
• A mért P_IP-et nagyban befolyásolja a légutak rezisztenciája,
• Kevésbé tükrözi az alveoláris nyomást és a tüdősérülés kockázatát,
• PCV/PRVC:
• PCV: A gépi ventilláció kötelező módja, amelyben a belégzési nyomáshatár az elsődleges ellenőrzött ventillációs paraméter és a tidal volumen változó,
• PRVC: A gépi lélegeztetés kötelező módja, amely a VCV és a PCV hibridje. A belégzési nyomáshatárt és a kívánt tidal volument a klinikus állítja be. A lélegeztetőgép adaptív célzással alkalmazza a belégzési nyomást minden lélegzetvételkor a mért tidal volumen alapján,
• P_IP = belégzési nyomási cél + PEEP,
• Pontosan tükrözi az alveoláris nyomást és jól korrelál a tüdősérülés kockázatával,
• Interpretáció: A P_IP >35–40 H₂O cm általában magasnak tekinthető,
• Plató nyomás (P_plat): A gépi lélegeztetett betegek maximális nyomása, amelyet a belégzés végén egy szünet alatt mérnek, amikor a légáramlás megszűnik, és a nyomás kiegyenlítődik a rugalmas tüdőszöveten keresztül. A tüdő compliance-ét és az alveoláris nyomást tükrözi. A >30 H₂0 cm értékeket magasnak tekintjük. Korrelál a respirátor által kiváltott tüdősérülés nagyobb kockázatával térfogat szabályozott ventillációs üzemmódokban,
• Definíció: Az a maximális légnyomás, amelyet egy szünet alatt mérnek az belégzés végén. Ekkor a légáramlás megszűnik, és a nyomás egyensúlyi szintet ér el a rugalmas tüdőszöveten keresztül,
• Leírás: Tükrözi a tüdő compliance-ét,
• VCV: Pontosabban tükrözi az alveoláris nyomást és a tüdőkárosodás kockázat kockázatát, mint a P_IP,
• Interpretáció: A P_plat >30 H₂O cm emelkedettnek tekinthető. A megnövekedett P_plat összhangban van a csökkent tüdő-compliance-el és a barotrauma nagyobb kockázatával. A platónyomás általában ezen küszöb alatt marad a tüdőprotektív ventillációs stratégiákban,
• Auto (intrinsic) PEEP: A gépi lélegeztetés leírója, amely a páciens (nem a lélegeztetőgép) által generált pozitív vég-kilégzési nyomás (PEEP) használatát írja le. Az inkomplett exspiráció (azaz a légcsapda) miatt következik be a légzési ciklus végén a kiáramlás elzáródása miatt (pl. asztma vagy COPD miatt). Növeli a lélegzetvétel és a dinamikus hiperinfláció kockázatát,
• Definíció: A kilégzés végén a légzőkörben maradt PEEP, amelyet a lélegeztetőgép nem szállít, vagyis a beteg generál,
• Leírás:
• Olyan körülmények között fordul elő, amikor a kilégzési kiáramlás zavart (pl. asztma),
• A kilégzés inkomplett → légcsapda → dinamikus hiperinfláció,
• Becsülhető a kilégzés visszatartásával,
• Az áramkör szüneteltetve van 3-5 másodpercig a kilégzés után,
• A nyomáshullám alakjának az alapvonalra történő visszatérését akkor mérjük, amikor az eléri az egyensúlyt az áramkörben, amely a teljes PEEP,
• Auto-PEEP = teljes PEEP - külső PEEP,
• Interpretáció:
• Ideális esetben auto-PEEP nem lehet jelen,
• Az auto-PEEP jelenléte és mértéke összefügg a szövődmények nagyobb kockázatával (pl. dinamikus hiperinfláció, a pozitív nyomású szellőzés káros hatásai).

Laboratóriumi monitorozás

Artériás vérgáz analízis

• Általános szempontok:
• A pulzoximetriánál pontosabb az oxigenizáció értékeléséhez,
• Alapvető fontosságú a P_aO₂/FiO₂ arány kiszámításához (az ARDS meghatározásához),
• A normál értéke kb. 500 Hgmm
• Fontold meg az artériás vonalat azoknál a betegeknél, akiknek gyakori artériás mintavételre van szükségük,
• A normál fiziológiai/kompenzált tartományok tipikusan kívánatosak (a kivételek között szerepel a permisszív hiperkapnia),
• Mintavételi gyakoriság:
• Az intubálástól számított 30 percen belül,
• A lélegeztetőgép beállításainak vagy a beteg állapotának megváltozását követő 1 órán belül,
• Egyébként 8–24 óránként,
• Interpretáció:
• Ventilláció: pH, P_aCO₂, HCO^-₃
• Oxigenizáció: p_aO₂,
• Hipoxémiás légzési elégtelenség (1. típusú): p_aO₂ ↓
• Hiperkapniás légzési elégtelenség (2. típusú): p_aCO₂ ↑, p_aO₂ ↓
• Továbbiakért ld. A sav-bázis zavarok összefoglalása..

Vénás vérgáz analízis

• A pH-érték általában jól korrelál az ABG-vel,
• A vénás PCO₂ nem annyira megbízható, mint a capnográfia.
• A vénás PO2 nem annyira megbízható, mint a pulzoximetria.

Komplikációk

Respirátor okozta tüdősérülés

• Barotrauma: A légzőkör túlnyomása → intraalveoláris nyomás ↑ → levegő filtrálódása más szövetekbe, kompartmentekbe,
• Súlyosbító tényezők:
• PEEP ↑
• Tüdő compliance,
• Légúti rezisztencia ↑
• Belégzési áramlási sebesség ↑
• Következmények:
• Pneumothorax és/vagy tenziós pneumothorax,
• Pneumomediastinum,
• Pneumoperitoneum,
• Szubkután emfizéma,
• Volutrauma:
• Mechanizmus: A leadott levegőmennyiség feleslege → alveoláris hiperdisztenzió → alveolaris-kapilláris membrán ruptura → gyulladásos mediátorok felszabadulása,
• Súlyosbító tényezők: V_t ↑ és tüdő compliance ↓
• Atelektrauma:
• Mechanizmus: Az alveolusok ismételt nyitása és bezárása (azaz atelektázis) → nyíróerők ↑ → gyulladásos mediátorok felszabadulása,
• Súlyosbító tényezők: PEEP ↓ (ha a PEEP túl alacsony, az alveolusok a kilégzés végén kollabálnak), V_t ↓, surfactant ↓
• Biotrauma:
• Mechanizmus: Gyulladásos mediátorok felszabadulása a tüdőből → szisztémás szervi diszfunkció,
• Súlyosbító tényezők: Volutrauma, atelektotrauma,
• Oxigén toxicitás:
• Mechanizmus: Túlzott oxigénkoncentráció → szabad gyökök képződése, közvetlen szöveti sérülést okozva (pl. diffúz alveoláris károsodás, tracheobronchitis),
• Súlyosító tényezők: FiO₂ ↑
• Következmények: A hiperoxia/szuperoxigenizáció magasabb mortalitással jár a kritikus állapotú betegek esetében a normoxiával összehasonlítva.

Egyéb komplikációk

Intrapulmonális

• Respirátor asszociált pneumonia: Kórházban szerzett fertőzés, amely 48 órával a gépi lélegeztetést követően alakul ki, akár tracheosztoma, akár intubáció után. Kb. A gépi lélegeztetésben részesülő betegek 5–10%-ánál alakul ki RAP,
• A belégző izmok gyengesége és dekondíciója,
• Respirátorral összefüggő tüdőfibrózis: Az ARDS szubakut fázisában fordul elő.

Extrapulmonális

• Gyomornyálkahártya sérülés (pl. peptikus ulceráció, GI vérzés),
• Vénás tromboembólia,
• Szisztémás dekondicionálás,
• Dekubituszok megjelenése: A bőr és a bőr alatti szövetek véráramlását akadályozó nyomás miatti lokalizált szövetkárosodás. Leggyakrabban a csontos kiemelkedések, például a farkcsont, a sarok, a csípő és a tarkó felett alakulnak ki,
• Kontrakturák megjelenése: Egy ízület mozgásának deformációja vagy korlátozása a kötőszöveti fibrózis következtében a bőrben, fasciában, izmokban és/vagy ízületi kapszulában.

Ventillációs stratégiák

Normál tüdőfunkciók

• Gyakori felhasználások:
• Elektív műtét előtt levő egészséges beteg,
• Intubáció veszélyeztetett légút esetén (pl. traumás agysérülés, tracheobronchiális sérülés, mérgezés),
• Tipikus beállítások:
• Mód: Kezdetben bármilyen kötelező vagy vegyes mód (AC/VCV, PCV, PRVC), majd PSV vagy SIMV,
• V_t: 8-10 ml/ideális testtömeg,
• RR: 10-15/perc,
• FiO₂: Kezdd 100%-al, majd gyorsan titráld <40%-ra,
• Ha ez nem lehetséges, fontold meg a hipoxémiás légzési elégtelenség vagy a respirátor okozta tüdősérülés okait, és a PEEP alkalmazását,
• PEEP: Kezdd 3-5 H₂O cm-el (nagyjából egyenértékű a fiziológiai szinttel),
• További paraméterek:
• I:E arány: 1:2,
• Nyomás támogatásra váltva: Ld. leszoktatás,
• Pozícionálás: Hátonfekvés.

Permisszív hiperkapnia

• Definíció: Egy adott ventillációs stratégia mellékhatásaként előkerülő, de elfogadható hiperkapnia (p_aO₂ >45 Hgmm),
• Lehetséges körülmények és indoklás:
• Olyan körülmények között, ahol a célzott normokapnia növeli a respirátor által kiváltott tüdősérülés kockázatát (pl. ARDS, asztma, COPDAE),
• Általában biztonságosnak tekinthető,
• A súlyos hiperkapnia magasabb mortalitással és szervi diszfunkcióval járhat, ezért további tanulmányokra van szükség,
• Relatív kontraindikációk: Akut intrakraniális folyamatok (pl. traumás agysérülés, lézió, agyödéma, rohamok),
• Procedúra:
• A ventillációs paraméterek individuális beállítása (ld. tüdőprotektív ventillációs stratégiák obstruktív tüdőbetegségben),
• Artériás vérgáz célértékek:
• p_aCO₂: Nincs egyértelmű határ, javaslatra 50 Hgmm alatt tartandó,
• pH ≥7,25 általában elfogadható,
• Az IV hidrogén-karbonáttal történő korrekció általában ajánlott pH <7,2 mellett,
• Szövődmények:
• Akut cor pulmonale,
• Szerv diszfunkció (szív és vese).

Tüdőprotektív ventillációs stratégiák obstruktív tüdőbetegségekben

• Nehézségek:
• Az obstruktív tüdőbetegek peri-intubációs mortalitása magas,
• Oxigenizáció:
• Gyors deszaturáció, károsodott tüdődinamika, magas oxigénigény és fogyasztás,
• Gyenge lehet a betegek kooperációja a hipoxia, hipoxiás ecephalopathia és szorongás miatti preoxigenizáció során,
• Ventilláció:
• A súlyos bronchospazmus/légúti gyulladás növeli a légúti rezisztenciát, amely növeli a barotrauma kockázatát,
• A túllélegeztetés dinamikus hiperinflációhoz és auto-PEEP-hez vezet,
• Prevenció:
• Noninvazív terápia maximalizálása,
• Peri-intubációs medikáció optimalizálása,
• A hipoxia, a respiratorikus acidózis és a DHI megelőzésére ld. a gépi lélegeztetés magas kockázatú indikációit,

Asztma és anafilaxia

• Indikációk: Asztma exacerbáció,
• Szokásos beállítások:
• Mód:
• Óvatosan az AC/VCV folytatásával,
• Fontold meg a PCV-re vagy a PRVC-re való váltást,
• V_t: 4–8 ml/kg, majd titrálás a vérgáz lelet függvényében,
• RR: A permisszív hiperkapniának megfelelően,
• Növeld, ha a pH <7,25,
• Elfogadható tartományok: 8–10/perc,
• FiO₂:
• Kezdetben 100%; majd gyors titrálás <30-50%-ig,
• A cél a 88–92% SpO₂ fenntartása,
• PEEP: Tartsd az auto-PEEP érték <80-át (0–5 H₂O cm),
• További beállítások:
• Maximalizáld a kilégzési időt (pl. Vedd figyelembe az I:E arányt: 1:4 helyett legyen 1:2),
• VI: 60–80 l/perc,
• Kiegyensúlyozottnak kell lennie a P_IP megemelkedett kockázatával,
• Auto-PEEP: Tartsd a minimumon.

COPD akut exacerbációja

• Indikációk:
• Légzési elégtelenség:
• Életet veszélyeztető hipoxia,
• NIPPV intolerancia vagy sikertelenség,
• Légzés- vagy szívmegállás,
• Légúti protekció:
• Megváltozott mentális státusz (pl. konfúzió, letargia, kóma),
• Perzisztáló hányás,
• Aspiráció (veszély),
• Tüdőhigiéné: Pangó tüdőszekrétumok miatt,
• Hemodinamikai instabilitás,
• Folyadék és vazopresszor rezisztens sokk,
• Súlyos aritmiák,
• Szokásos beállítások:
• Mód:
• Óvatosan az AC/VCV folytatásával,
• Fontold meg a PCV-re vagy a PRVC-re való váltást,
• RR: A permisszív hiperkapniának megfelelően,
• Növeld, ha a pH <7,25,
• Elfogadható tartományok: 10-12/perc,
• V_t: 6-8 ml/kg,
• FiO₂:
  • Kezdetben 100%; majd gyors titrálás <30-50%-ig,
  • A cél a 88–92% SpO₂ fenntartása,
• PEEP: Tartsd az auto-PEEP 80%-a alatt,
• További beállítások:
• Maximalizáld a kilégzési időt (pl. Vedd figyelembe az I:E arányt: 1:4 helyett legyen 1:2),
• VI: 60–80 l/perc,
• Kiegyensúlyozottnak kell lennie a P_IP megemelkedett kockázatával,
• Auto-PEEP: Tartsd a minimumon.

Használd az I:E arányt a kilégzési idő maximalizálásához és az auto-PEEP megelőzéséhez obstruktív tüdőbetegség esetén.

Ventillációs stratégia súlyos acidózisban

• Nehézségek:
• A lélegeztetővel elérhető maximális légzéskompenzáció kisebb, mint a beteg endogén kapacitása,
• Az intubálás alatti apnoés periódusok veszélyesen csökkenthetik a pH-t a CO₂ felhalmozódása miatt,
• Előkészületek: Ld. 4. táblázat,
• Gyakori alkalmazások:
• A légzési izmok kimerülése,
• Szalicilát toxicitás,
• Diabéteszes ketoacidózis,
• Alkohol toxicitás,
• Veseelégtelenség,
• COPD,
• Szokásos beállítások:
• Mód: AC/VCV,
• V_t/RR: Optimalizálni kell a légzési kompenzációhoz,
  • Alkalmazd a Winter-formulát a kívánt p_aCO₂ felméréséhez,
    • Winter formula: A metabolikus acidózisban szenvedő betegek várható légzési kompenzációjának meghatározására szolgáló képlet,
    • Meghatározás: Várható pCO₂ (Hgmm-ben) = (1,5 × HCO^-₃) + 8 (+/- 2). Ha a mért érték alacsonyabb, mint a várt érték, akkor egyidejűleg respirációs alkalózis is fennáll. Ha a mért érték magasabb, mint a várt érték, akkor egyidejűleg respirációs acidózis is fennáll,
  • Meg lehet becsülni a kezdeti cél percventillációt (V_t × RR) a kívánt p_aCO₂ alapján,
  • 40 Hgmm: 6–8 l,
  • 30 Hgmm: 12–14 l,
  • 20 Hgmm: 18–20 l,
  • A következő képlet segítségével állítsd be a következő célokat:
  • Cél percventilláció = (mért p_aCO₂ × aktuális percventilláció) / kívánt p_aCO₂,
  • Ennek kiszámítása a vérgázban levő p_aCO₂ alapján történik, legalább 30 perccel a kezdeti beállítások elvégzése vagy a változtatások végrehajtása után,
  • FiO₂: Kezdetben 100%; majd gyors titrálás <40%-ig,
  • PEEP: Kezdd 3-5 H₂O cm-el (nagyjából egyenértékű a fiziológiai szinttel).

Tüdőprotektív ventillációs stratégiák (LPV)

• Leírás: Ezt a stratégiát csak nagyon magas kockázatú betegeken alkalmazzák. A szakértői konzultáció döntő fontosságú az inicializáció és a beállítások során. Számos beállítás és kiegészítő manőver csak a betegek egy része számára előnyös. Tekintettel a tüdő protektív lélegeztetést igénylő állapotok magas mortalitására, gyakran kísérleti és ellentmondásos terápiákat próbálnak bizonyítatlan célkitűzéssel alkalmazni. Ezek az aktív kutatás területei,
• Indoklás: Az LPV javítja a gázcserét, miközben csökkenti a tüdősérülés kockázatát. Ennek következtében csökken a gyulladásos válasz (pl. IL-6 felszabadulás) és a tüdőfibrózis kockázata,
• Permisszív hiperkapniát alkalmaznak,
• Alacsony tidal volumen a volutrauma megelőzésére,
• Alacsony nyomás (P_plat >30 H₂O cm) a barotrauma megelőzésére,
• Egyes betegcsoportokban, amelyekben a mellkasfal rigidebb (pl. obezitás, COPD), a magasabb P_plat elfogadható lehet,
• A kollabált alveolusokat különféle módszerekkel nyitják meg, például PEEP-titrálással és az alapbetegség kezelésével,
• Mély szedáció a beteg/respirátor deszinkronizáció és oxigénigény csökkentésére,
• Gyakori alkalmazások:
• ARDS,
• Akut tüdőkárosodás (pl. inhalációs sérülés, transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás),
• Súlyos respirátor okozta tüdőkárosodás,
• Szokásos beállítások:
• Mód: AC/VCV vagy AC/PCV,
• Ezek egyenértékűnek bizonyultak. A betegeket szükség szerint át lehet váltani egyik üzemmódról a másikra vagy PRVC-re a gázcsere optimalizálása és a respirátor okozta tüdőkárosodás minimalizálása érdekében. Ez általában szakértői konzultációval történik. A fejlett üzemmódok (pl. légúti nyomásfelengedő lélegeztetés (APRV)) fontolóra vehetők súlyos refrakter esetekben,
• V_t: 6–8 ml/kg; majd csökkentsd 4–6 ml/kg-ra, ha a P_plat értéket >30 H₂O cm,
• RR:
• Növeld, ha a pH <7,25,
• Elfogadható tartományok: 20–35/perc,
• FiO₂ és PEEP: Az ARDSnet protokollban meghatározott legalacsonyabb PEEP/FiO₂ kombinációval kell beállítani,
• FiO₂: Kezdd 100%-al, de a lehető leghamarabb kezdd el a leszoktatást,
• PEEP: Kezdd 5 H₂O cm-rel, és szükség szerint növeld. A cél a FiO₂ csökkentése anélkül, hogy a P_plat >30 H₂O cm értéket meghaladná,
• Ezeknek a paramétereknek a további titrálásakor az ARDSnet protokoll növekményeit kell követni.

Ventillációs stratégia emelkedett ICP esetén

• Gyakori alkalmazások:
• Magas ICP-értékek esetén alkalmazzák, amelyek ellenállnak az egyéb ICP csökkentő terápiáknak. A hiperventilációt követő csökkenő p_aCO₂ az agyi erek szűkületét okozza, amely csökkenti ugyan az intrakraniális ödémát, de az agyi perfúziót is, amely hosszabb távon további agykárosodást okoz. A hipoventilláció és a hiperkapnia az értágulat és az ICP további emelkedése révén ugyancsak károsítja az agyszövetet. A normokapnia tehát a hosszú távú cél,
• Csak ideiglenes terápiaként használható,
• Kerüld agyi keringés zavarokban (pl. fejsérülés),
• Szokásos beállítások:
• Mód: AC/VCV,
• FiO₂: 100% (a hipoxia elkerülésére),
• PEEP: ≤5 H₂O cm,
• Úgy gondolják, hogy a magas PEEP károsítja a vénás visszaáramlást és az agyi keringést, de nem világos, hogy ez befolyásolja-e az ICP-t. Ezt a kockázatot mérlegelni kell a PEEP általi oxigenizáció előnyeivel,
• V_t/RR:
• Első 30 perc:
• ≥8 mL/kg,
• RR: 30–35 Hgmm p_aCO₂ értékre,
• Ezt követően csökkenthető a V_t 6–8 ml/kg-ra, és beállítható az RR a normokapnia céljára (35–40 Hgmm),
• További beállítások: Fej megemelése (pl. az ágy fejrészével), amely fokozza a vénás véráramlást az agy felől.

Ventillációs stratégia neuromuszkuláris gyengeség és mellkas sérülés esetén

• Gyakori alkalmazások:
• Mielopátia,
• Guillain-Barré szindróma,
• Myasthenia gravis,
• Ablakos bordatörés,
• Szokásos beállítások:
• Mód: AC/VCV, PCV, PRVC,
• V_t: 8–10 ml/kg ideális testtömeg,
• RR: 15–25/perc,
• FiO₂: Kezdd 100%-al, majd titráld gyorsan <50%-ra,
• PEEP: Kezdd 5–8 H₂O cm-nél (nagyjából egyenértékű a fiziológiai szinttel),
• További paraméterek:
• VI: 60–80 l/perc.

Gépi lélegeztetésről való leszoktatás

• Definíció: A folyamat, amely során a gépi lélegeztetés folyamatos megvonásával a beteget leválasztjuk a respirátorról,
• Szokásos beállítások:
• Mód: PSV,
• V_t/RR: A beteg állítja be,
• FiO₂: Kezdd az előző mód szintjéről (pl. AC/VCV), és csökkentsd <40%-ra,
• PEEP: Kezdd az előző mód szintjéről (pl. AC/VCV), és csökkentsd 3-5 H₂O cm-re,
• Nyomás támogatás (PS): Ezt IPAP-ként lehet kifejezni sok respirátoron, és hasonló az NIPPV-ben használt értékhez,
• Tartomány: 5–20 H₂O cm,
• Kezdetben válaszd ki az előző módban megadott V_t-nek megfelelő mennyiséget,
• Fokozatosan csökkentsd a beteg klinikai állapota és a lélegeztetési paraméterek függvényében,
• Spontán légzéspróba:
• Olyan teszt, amelyet annak megállapítására használnak, hogy egy gépi lélegeztetett beteg készen áll-e a spontán légzésre, gépi segítség nélkül,
• Az extrubálás kritériumai:
• A beteg képes spontán lélegezni (kielégítő neuromuszkuláris funkció),
• A kiváltó tüdőbetegség stabil/megoldódott,
• Normál p_aO₂ és SpO₂ minimális támogatással (pl. PS ≤5 H₂O cm),
• pH ≥7,35,
• A beteg hemodinamikailag stabil, és nem/vagy alig igényel vazopresszor terápiát,
• A kritériumok be nem tartása növeli a légzési elégtelenség kiújulását és reintubációt tehet szükségessé.

Veszélyek és hibaelhárítás

Gépi lélegeztetés légzési distresszben

• Ha a beteg hemodinamikailag instabil: Válaszd le a beteget a lélegeztetőgépről, és válts manuális ventillációra 100% FiO₂-vel,
• Ha a beteghemodinamikailag stabil: Növeld a FiO₂-t 100%-ra, amíg a további értékelés befejeződik,
• Végezz koncentrált klinikai értékelést:
• Kórtörténet:
• Változások a lélegeztetőgép beállításain,
• Változások a beteg tüneteiben,
• Legutóbbi műszerhasználat,
• Korábbi áthelyezés(i kísérletek),
• Fizikális vizsálat:
• Légutak: Átjárhatóság, tüdősérülés,
• Légzés: Mellkas emelkedés, tüdő auszkultáció, szubkután emfizéma,
• Keringés: Perfúzió és hemodinamikai státusz,
• Monitor és riasztások ellenőrzése: Ellenőrizd a P_IP-et és a P_Plat-ot,
• Ellenőrizd a respirátort és a tartozékait,
• Végezz bedside ultrahangot, vagy rendelj hordozható mellkas röntgent klinikai gyanú alapján (pl. a ptx kizárására).

Az intubáció utáni hirtelen állapot rosszabbodás okai

• Diszlokáció: Endobronchiális-, oesophageális, pharyngeális intubáció,
• Obstruáló légúti akadály: Nyák, cuff-hernia,
• Pulmonális elváltozások: Emfizéma, trauma, pneumothorax, tüdőödéma, tüdőembólia,
• Eszköz hiba: Lélegeztetőgép, oxigénkimenet, szétcsatlakozás, csövek megtörése, szelephiba,
• Speciális hibák: Jobb-bal sönt, pulmonális hipertonia, túllélegeztetés (felfújt gyomor, atelektáziák).

Az intubálás utáni hirtelen romlás okai a DOPE emlékeztető segítségével idézhetők fel: Diszlokáció, Obstruáló légúti akadály, Pneumothorax, Eszköz hiba.

Ha a beteg hemodinamikailag instabil: Válaszd le a beteget a lélegeztetőgépről, és válts manuális ventillációra 100% FiO₂-vel.

Az oxigenizáció javítása gépi lélegeztetetteknél

• Különösen nagy kihívás hipoxémiás légzési elégtelenségben,
• Állítsd a FiO₂-t és a PEEP-et,
1. Növeld a FiO₂-t az oxigenizáció növeléséhez,
• Instabil vagy súlyos betegeknél indokolt azonnal 100%-ra növelni,
• Kerüld a tartós FiO₂ expozíciót (>60%) a hiperoxia/oxigén toxicitás megelőzése érdekében,
• Speciális indikáció hiányában kerüld a tartós ≥95%-os FiO₂-nek való kitettséget,
• Ha az SpO₂ tartósan 100%, ellenőrizd a p_aO₂-t,
2. Növeld a PEEP-et, ha >,60%-os FiO₂ szükséges,
• Szükség szerint titráld, hogy a FiO₂ kevésbé kockázatos szintre csökkenthető legyen,
• Kerüld a tartósan magas PEEP expozíciót a tüdősérülés minimalizálása érdekében,
• Törekedj a legalacsonyabb tolerált PEEP-re,
• Kezeld a hipoxémia reverzibilis okait,
• Refrakter hipoxémiában fontold meg a gázcserét fokozó technikák alkalmazását: Az átmenetileg megnövelt transzpulmonális nyomás különféle stratégiák bevonásával alkalmazható az összeesett alveolusok nyitottságának és átjárhatóságának fenntartására.

A ventilláció javítása gépi lélegeztetetteknél

• Különösen nagy kihívás hiperkapniás légzési elégtelenségben,
• Állítsd át a percventillációt (RR + V_t),
• Ha az ABG alkalózist mutat (hipokapnia): Csökkentsd a percventillációt,
• Csökkentsd aV_t-t
• Csökkentsd a légzésszámot,
• Ha az ABG acidózist mutat (hiperkapnia): Növeld a percventillációt,
• V_t ↑: A tüdősérülés kockázata korlátozza,
• RR ↑: A kilégzési idő korlátozza (dinamikus hiperinfláció kockázata ↑),
• PSV módban az acidózis és/vagy hiperkapnia az alacsony belégzési volument jelezheti,
• Túlszedálás miatt,
• A légzőizmok kimerülése vagy a tüdőcompliance csökkenése miatt:
• Növeld a belégzési nyomást,
• Válts nagyobb asszisztenciájű módba (pl. AC, PRVC),
• A reverzibilis alapbetegségek kezelése (pl. asztma exacerbáció, AECOPD, akut szívelégtelenség, ptx),
• Beteg/respirátor deszinkronizáció: Növeld a szedációt és fontold meg a paralitikumok adását.

Hemodinaimikai veszélyeztetettség gépi lélegeztetésnél

• Mechanizmus: A PPV sokkot okozhat vagy súlyosbíthatja (ld. PPV hatásai).
• Súlyosbító tényezők:
• Indukciós szerek értágító mellékhatásokkal (pl. propofol),
• Jobb kamrai diszfunkció,
• Hipovolémia, perifériás vazodilatáció,
• PEEP és auto-PEEP ↑
• Következmények:
• Obstruktív sokk,
• Keringés összeomlás,
• Szívmegállás,
• Menedzsment:
• Kezeld a dinamikus hiperinflációt, ha van,
• Csökkentsd a PEEP-et, ha a beteg tolerálja,
• Folyadék reszuszcitáció,
• Fontold meg vazopresszorok adását.

Beteg/respirátor deszinkronizáció

• Leírás: A beteg igényeinek és a gép által leadott befújások közötti szinkron aránytalansága,
• Légáramlás: A respirátor által leadott áramlás nincs összhangban a beteg igényével,
• Fázis: A respirátor által leadott befújások időzítése és ciklusa nincs összhangban a beteg légzésével,
• Felismerés:
• Gyakran az ápoló személyzet és a légzőterapeuták azonosítják ("a beteg küzd a lélegeztető géppel"),
• Lehetséges jelek:
• Biológiai: Instabil vitális jelek, nyomás/áramlás hullámformák, az ABG paramétereinek változásai, EtCO₂,
• Viselkedés: Köhögés, fokozott légzési erőfeszítések jelei (különösen, ha nem ingerli a respirátort), izgatottság (pl. fokozott fej- vagy végtagmozgás, grimasz, gyakori magas nyomású riasztások),
• Súlyosbító tényezők:
• Beteggel kapcsolatos:
• Légzési drive ↑: Hipoxémia, hiperkapnia, metabolikus acidózis, hipermetabolikus állapotok, szorongás, láz, fájdalom, gyógyszerek,
• Légzési drive ↓: Metabolikus alkalózis, gyógyszerek (pl. nyugtatók, opioidok), hipometabolikus állapotok,
• Tüdőmechanika: Gyenge légzőizomzat, hosszabb kilégzési idő (pl. obstruktív tüdőbetegség), károsodott neuromuszkuláris kontroll,
• Alapbetegség: Delírium, obstruktív tüdőbetegség, ARDS, tüdőödéma, tüdőembólia, ptx,
• Egyéb állapotok: Rossz elhelyezkedés, nem megfelelő mellkasi kitérés (pl. fájdalom miatt), hasi duzzanat,
• A respirátorral kapcsolatos:
• Légutak: Nyákdugók, rossz méretezés,
• Szivárgások és szétkapcsolások a rendszerben,
• Megnövekedett instrumentális holttér,
• Túl alacsony FiO₂,
• Nem megfelelő PEEP beállítás,
• Nem megfelelő trigger szenzitivitás,
• Következmények:
• Diszkomfort,
• Hipoxia, barotrauma,
• Elnyújtott gépi lélegeztetés,
• A beteg az ET csövet harapva obstrukciót okoz,
• Menedzsment:
• Ellenőrizd a respirátor áramkörét, hogy van-e korrigálható üzemzavar,
• Ellenőrizd a monitorokat, a hullámformákat és a riasztásokat,
• Vizsgáld meg a beteget, és rendeld el a megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat (ld. fentebb a "súlyosbító tényezőket"),
• Együttműködés az ápolószemélyzettel és légzőterapeutákkal útmutatás céljából,
• Azonosítsd és kezel a kiváltó okot,
• Módosítsd a ventillációs paramétereket vagy az üzemmódot, hogy megfeleljen a beteg igényeinek,
• Biztosítsd a beteg megfelelő szedációját, összhangban a beteg igényeivel és az ellátás céljaival.

Dinamikus hiperinfláció

• Leírás: A légúti és intrathoracalis nyomás fokozatos emelkedése minden légzési ciklusban,
• Mechanizmus: Új lélegzetvétel a teljes kilégzés előtt → túllélegeztetés → az intrathoracalis nyomás progresszív növekedése (azaz az intrinsic PEEP, amely minden egyes lélegzetvételkor hozzáadódik a respirátor által beállított PEEP-hez),
• Felismerés:
• Légzési distressz,
• Magas nyomású vagy kis térfogatú riasztások,
• Hemodinaimikai instabilitás,
• Súlyosbító tényezők:
• Ha az auto-PEEP kialakulásának kockázata magas (pl. obstruktív tüdőbetegségben),
• Rosszul beállított ventilláció paraméterek (pl. túl magas V_t/RR),
• Következmények:
• Fokozott légzési munka, mert a magas FRC miatt a tüdőcompliance csökken,
• Nem hatékony ventilláció: Kevesebb belégzési rezerv magasabb FRC mellett, és csökkent kilégzési volumen,
• Beteg/respirátor deszinkronizáció: A betegnek le kell győznie a PEEP és az auto-PEEP hozzáadott nyomását a lélegeztetőgép triggereléséhez,
• Barotrauma és volutrauma,
• Sokk és keringési összeomlás,
• Megbízhatatlan monitorizálás: Hatással van a respirációs térfogatra, nyomásriasztására, valamint a volumen státusz jelzőire, azaz a centrális vénás nyomásra, a v. cava inferior átmérőjére és az kollabálhatóságára,
• Menedzsment:
• Válaszd le a beteget a respirátorról,
• A tüdő kiürítéséhez külsőleg nyomjd össze beteg a mellkasát,
• Az újbóli csatlakoztatás előtt állítsd át a lélegeztetőgépet (ld. alább → prevenció),
• Azonosítsd és kezeld a reverzibilis okokat:
• Kezeld a kilégzési obstrukciót (pl. bronchodilatátorok, leszívás),
• Kezeld a hiperventilláció centrális okait (pl. analgézia, szedáció),
• Prevenció:
• Cél: Hagyj több időt a kilégzésre az auto-PEEP minimalizálása érdekében,
• Válassz alacsony DHI-kockázatú módot (pl. PCV),
• Paraméterbeállítások:
• Csökkentsd a V_t-t,
• Csökkentsd a légzésszámot,
• Csökkentsd az I:E arányt,
• Növeld a VI-t.