A szívet egy duplafalú, kevés folyadékkal kitöltött membrán, a perikardium veszi körül. Perikardiális effúziónak nevezzük azt a kórállapotot, amikor a perikardium lemezek között kóros mennyiségben gyűlik fel folyadék - gyakran különböző alapbetegségekhez társulva. A folyadék lehet véres (pl. aorta disszekciót követően) vagy szerózus (általában idiopátiás). Mivel a szívburok meglehetősen merev, a perikardiális tér kapacitása is korlátozott. Krónikus folyadékgyülem esetén a szívburok bizonyos mértékig megnyúlhat, és valamivel több folyadékot képes lehet befogadni, akut esetben azonban a hozzáadott térfogat gyorsan meghaladja a perikardiális tér maximális kapacitását, ekkor a perikardium nem tud elég gyorsan megnyúlni ahhoz, hogy befogadja azt. Az effúzió eredménye így a szívtamponád. A perikardiális folyadékgyülem kezdetben tünetmentes, de a szívtamponádnak sajátos klinikai megjelenése van, beleértve a hipotenziót, a tachikardiát, a nyaki vénás pangást és a pulsus paradoxust. Az echokardiográfia a legfontosabb diagnosztikai eljárás. A kezelés a hemodinamikai stabilitástól függ: Az instabil betegeknél a perikardiális folyadék gyors elvezetése szükséges, perikardiocentézis vagy műtét útján, míg a stabil betegeknél a kezelés az alapbetegségre koncentrál.

Definíciók

• Perikardiális effúzió: Folyadék akkumuláció a cavum pericardiiben, a parietális és a zsigeri lemezek között. Lehet akut vagy krónikus,
• Szívtamponád: Olyan patofiziológiai folyamat, amelynek során a perikardiális effúzióból eredő megnövekedett intraperikardiális nyomás a szív (különösen a jobb kamra) összenyomódását eredményezi. A szívtamponádhoz nem feltétlenül kell nagyobb mennyiségű folyadék akkumuláció; gyors, de kis mértékű perikardiális folyadékgyülem is vezethet tamponádhoz.

Patofiziológia

• Szívtamponád: Perikardiális fluidum (pl. vér vagy szerzózus váladék) → a cavum pericardii nyomása ↑ → miokardiális kompresszió ↑ (különösen a jobb kamráé a vékony fala miatt) → az interventrikuláris szeptum eltolódik a bal kamra felé → kamrai diasztolés telődés ↓ → stroke volumen ↓ (vénás pangás ↑) → perctérfogat és egyenlő végdiasztolés nyomás a négy szívüregben ↓

Tünetek

Perikardiális effúzió

• A legtöbb esetben kezdetben tünetmentes,
• Légszomj, különösen fekvés közben (orthopnoe),
• Retroszternális mellkasi fájdalom,
• Kompressziós tünetek:
• Rekedtség: A n. laryngeus reccurens összenyomódása miatt,
• Hányinger: A diaphragma kompressziója miatt,
• Diszfágia: Az oesophagus kompressziója miatt,
• Csuklás: A n. phrenicus kompressziója miatt,
• A szívcsúcs lökés nehezen lokalizálható vagy nem tapintható,
• Ewart jel: A bal tüdő bázisán tompa kopogtatási hang, fokozott pectoral fremitusszal és bronchiális légzéssel a tüdőparenchima kompressziója miatt.

Tamponád

• Beck triász:
• Hipotenzió,
• Tompa szívhangok,
• V. jugularis disztenzió (az emelkedett juguláris vénás nyomás miatt),
• Tachycardia, pulsus paradoxus,
• Sápadtság, hideg verítékezés,
• Bal kamrai elégtelenség,
• Jobb szívfél elégtelenség tünetei,
• Obstruktív sokk, szívmegállás (pulzus nélküli elektromos aktivitás).

Az echokardiográfia gyors és biztonságos diagnosztikai eszköz a perikardiális folyadékgyülem és a perikardiális tamponád kimutatására.

EKG vizsgálat

• Szinusz tachycardia,
• Low-voltage,
• Elektromos alternansok
  
  : Az egymást követő kamrai komplexek amplitúdója változik a szív lengő mozgása miatt, amikor nagy mennyiségű perikardiális folyadék veszi körül,
• Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA), szívmegállás.

Menedzsment

Szívtamponád esetén a kezelés fő pillére a cavum pericardii sürgősségi dekompressziója. Perikardiális effúzió esetén a kezelés a kiváltó ok kezelésére összpontosít, ilyenkor a folyadék drenázsnak kisebb szerepe van.

Szívtamponád

• Sürgősségi perikardiocentézis:
• Hemodinamikailag instabil: Képalkotó irányítás nélkül (vak perikardiocentézis),
• A vak pericardiocentézis elvégezhető tájékozódási pontok segítségével, de fennáll a tüdő, a máj, az a. thoracica interna, a vastagbél, a gyomor, a kamra vagy a LAD perforálásának kockázata,
• Hemodinamikailag stabil: Ultrahang, CT vagy fluoroszkópos vezérlés mellett,
• Hemodinamikai támogatás:
• Óvatos folyadék reszuszcitáció (csak hipovolémiás betegeknél, mert a túltöltés növelheti a cavum pericardii nyomását),
• Inotróp támogatás: Dobutamin (elméletileg előnyös, de az endogén katekolamin felszabadulás ilyenkor amúgy is magas),
• Kerülni kell az anesztetikumokat és a pozitív nyomású lélegeztetést, mert az általános érzéstelenítő szerek, valamint a pozitív nyomású lélegeztetés csökkenti a preloadot, ami katasztrofális hipotenziót okozhat a szívtamponád esetén,
• Utókezelés:
• Sebészeti eljárás, ha a folyadék hamar újra felhalmozódik, a perikardiocentézis sikertelen, vagy a körülmények megnehezítik a perikardiocentézist,
• A pericardiocentézisnek gyakran nincs haszna aorta disszekció vagy miokardiális ruptura esetén, mert az aorta és a kamra által kínált szabad kommunikáció miatt a szívburok azonnal újratöltődik; ilyenkor a kiváltó ok azonnali sebészeti kezelésére van szükség. Perikardiális ablak vagy perikardiotómia lehet szükséges olyan esetekben, mint például a bealvadt hemoperikardium, ahol a perikardiocentézis valószínűleg nem lesz sikeres,
• A kiváltó ok azonosítása és kezelése.

Az akut perikardiális effúzió és tamponád olyan életveszélyes állapot, amely azonnali perikardiális dekompressziót igényel.

A pozitív nyomású lélegeztetés hemodinamikai dekompenzációhoz vezethet szívtamponád esetén.

Perikardiális effúzió

A kis effúzió a kiváltó ok kezelésével megszűnhet. Bizonytalan diagnózis esetén vagy nagyobb, tüneteket okozó folyadékgyülemek esetén szívburok-drenázst kell végezni.

Szívburok drenázs

Perikardiocentézis

• Indikációk:
• Hemodinamikai instabilitás (általában műtét előtti átmeneti terápiaként),
• Nagy effúzió,
• Ismeretlen etiológiájú effúzió elemzés céljából,
• Ha az alapbetegség nem oldódott meg,
• Eljárás: Ultrahang, CT vagy fluoroszkópos vezérlés javasolt a tervezett perikardiocentézishez. Szívmegállás vagy periarreszt ritmuszavarok esetén a perikardiocentézis vakon is elvégezhető, ha ultrahang nem áll rendelkezésre,
• Komplikációk:
• A tüdő, a máj, az a. thoracica interna, a vastagbél, a gyomor, a kamra vagy a LAD perforációja,
• Perikardiális dekompressziós szindróma: A perikardiális drenázs ritka, de életveszélyes szövődménye. 48 órán belül jelentkezik, és az akut szívelégtelenség tüneteinek hirtelen fellépése jellemzi (beleértve a tüdőödémát és a kardiogén sokkot). Etiológiája ismeretlen, de úgy tűnik, hogy a nagy volumenű effúzió gyors elvezetésével függ össze; a kockázat csökkentése érdekében több napon át tartó fokozatos drenázs ajánlott, és szoros megfigyelést fontolóra kell venni.

Perikardiális ablak

• Leírás: Perikardiális bemetszés, amely lehetővé teszi a folyadék elvezetését a perikardiális térből a cavum pleuraeba,
• Indikációk: Gyakran alkalmazzák újraképződő folyadékgyülemeknél és palliatív terápiaként rosszindulatú daganatos betegség miatt kialakuló effúzióknál.