A pulzussal járó tachycardia menedzsmentje

A tachycardia az a pulzusszám, amely meghaladja a 100/min értéket. Hemodinamikai szempontból a tachycardia lehet stabil vagy instabil. Stabil tachycardiák esetén mind a ritmust (mely lehet reguláris vagy irreguláris), mind a kamrai komplexet (mely lehet keskeny vagy széles) értékelni kell. A reguláris, szabályos szupraventrikuláris tachycardia (SVT) kezelését kezdetben vagális manőverekkel és szükség esetén IV adenozinnal kell kezelni. Az irreguláris SVT-ket általában pitvarfibrilláció vagy pitvari flattern okozza; ezeket vagy frekvencia (pl. béta-blokkolókkal vagy Ca²⁺-blokkolókkal), vagy ritmus kontrolláló stratégiával (azaz gyógyszeres vagy elektromos kardioverzióval) kezelnek kockázatalapú antikoagulációs terápiával kombinálva. A reguláris széles komplexű tachycardiákat (WCT) szintén gyógyszeresen vagy elektromosan kardiovertálják. Ha egy stabil beteg instabillá válik a kezelés során, az azonnali elektromos kardioverziót igényel, ritmustól függetlenül. Az instabil tachycardia jelei közé tartozik a mentális állapotváltozás, a hipotenzuó, keringési elégtelenség, akut szívelégtelenség és/vagy az iszkémiás mellkasi fájdalom.

Általános menedzsment

1. ABCDE megközelítés,
• Ha nincs pulzus, ld. "ALS protokoll",
2. Stabilitási kritériumok felmérése:
• Ha az instabilitási jelek jelen vannak → azonnal szinkronizált elektromos kardioverzió,
3. 12 elvezetéses EKG:
• Értékeld a kamrai komplexum időbeli hosszát:
• Keskeny (<120 ms): Szupraventrikuláris ingerlésre utal,
• Széles (>120 ms): Vagy kamrai tachycardia (VT) vagy aberránsan, járulékos úton levezetett SVT lehetséges,
• Határozd meg a PR-intervallumok regularitását,
• Kórtörténet felvétel, korábbi EKG-k,
• Azonosítsd és kezeld a ritmust az akut kezelési algoritmusok szerint.

Instabil tachycardia

Instabilitási jelek

• Mentális állapot változás, tudatzavarok,
• Hipotenzió: Ellenőrizd a vérnyomást, és keresd a hipoperfúzió egyéb jeleit (pl. gyenge kapilláris telődés, hűvös/száraz bőr, sápadtság, alacsony SpO₂),
• Keringési elégtelenség,
• Akut szívelégtelenség: Keresd tüdődéma vagy légzési elégtelenség jeleit,
• Iszkémiás mellkasi fájdalom.

Kezdeti menedzsment

• Fogj defibrillátort és készülj elő a légút menedzsmenthez,
• Hívj segítséget (pl. sürgős kardiológiai konzultáció, anesztézia konzultáció),
• Adj oxigént, ha indokolt,
• Kardioverzió: Kardioverziónak nevezzük a normális szívritmus helyreállítását tachycardiában vagy aritmiában elektromos áram (elektromos kardioverzió) vagy gyógyszerek (kémiai kardioverzió) alkalmazásával,
• Ha az instabilitást a tachycardia okozza, végezz haladéktalanul elektromos kardioverziót:
• Ha HR >150/min: Az instabilitási jelek valószínűleg a tachycardia miatt állnak fenn,
• Ha HR 100-150/min: A tüneteket valószínűleg más okozhatja.

Elektromos kardioverzió

• Típusok:
• Szinkronizált kardioverzió,
• Nem szinkronizált kardioverzió,
• Indikációk:
• Ha irreguláris, széles komplexű tachycardia észlelhető: Leggyakoribbak a kamrai tachycardia, TdP és a preexcitált SVT. A kamrafibrilláció is széles komplexű, irreguláris tachycardia, de a betegek ebben az állatban pulzustalanok,
• Ha a készülék nem tudja a sokkokat a ritmushoz szinkronizálni: Három ritmus van, amellyel a készülék nem tud szinkronizálni; Ezek a polimorf kamrai tachycardia, a multifokális pitvari tachycardia és a junkcionális tachycardia. Ezeket a ritmusokat defibrillációval kell kezelni, ha a beteg instabil.

Győződj meg arról, hogy az (áramló) oxigén kellő távolságban van az elektromos szikrától.

Procedurális szedáció és analgézia

• Leírás: A procedurális szedáció és analgézia rövid hatású analgetikum és szedatívumok alkalmazását jelenti bizonyos eljárások megkönnyítésére. Alkalmazásuk eszméleténél levő beteg esetbében indokolt, általában nem igényel kardiorespirációs kiegészítő terápiát, de a tudatállapot megváltozása miatt indokolt lehet,
• Hatóanyagok:
• Etomidát: Az etomidát csak minimális hatást fejt ki a kardiorespiratorikus rendszerre, így instabil betegeknél előnyben részesített szedatívum;
• 0,1-0,2 mg/kg IV egyszer; szükség szerint ismételhető 0,1 mg/kg dózisban,
• Propofol: Kardiodepressziót hoz létre,
• 0,5-1 mg/kg IV egyszer; szükség szerint ismételhető 0,25 mg/kg dózisban,
• Midazolam:
• 0,2 mg/kg IV egyszer; szükség szerint ismételhető 2 percenként, 0,2 mg/kg dózisban,

Ld. még "Procedurális szedáció és analgézia".

Szinkronizált elektromos kardioverzió

• Definíció: Az elektromos kardioverzió egy olyan formája, amelynél az alacsony energiájú sokkot az R-hullámmal szinkronizáljuk. A szinkronizált elektromos kardioverziót a hemodinamikai instabilitás esetén (pl. hipotenzió, megváltozott mentális állapot, mellkasi fájdalom vagy a sokk egyéb jelei), de tapintható pulzus mellett fellépő tachycardia kezelésére alkalmazzuk,
• Indikációk:
• Instabil, keskeny komplexű tachycardia, pulzussal,
• Instabil, reguláris, széles komplexű tachycardia, pulzussal,
• Kivitelezés:
• Procedurális szedáció és analgézia,
• Helyezd a lapátok elektródalapjait stabilan a beteg mellkasára anteroapicalis vagy anteroposterior helyzetben; Szükség lehet a beteg mellkasának borotválására, hogy lehetővé tedd az elektromos áram megfelelő vezetését. A bőr és az elektródalapok közötti biztos kontakt elengedhetetlen,
• Válaszd ki a szinkronizációs módot (SYNC) a készüléken,
• Válaszd ki az ajánlott elektromos energia dózist a beteg ritmusának megfelelően:
• Reguláris keskeny komplexű tachycardia: 50-100 J bifázisos hullámformával,
• Irreguláris keskeny komplexű tachycardia: 120-200 J bifázisos hullámformával (ajánlott) VAGY 200 J monofázisos hullámformával,
• Reguláris széles komplexű tachycardia: 100 J bifázisos hullámformával,
• Gyermekek esetében a kardioverzió energiája első alkalommal 1 J/kg, majd második alkalommal 2 J/kg. Amennyiben a pontos érték beállítása nem lehetséges, a magasabb energiát válaszd; ha nincs változás, ismételd meg a folyamatot 2 J/kg energiával
• Gondoskodj arról, hogy senki ne érjen a beteghez. Távolítsd el a közelben áramló oxigént,
• Add le a sokkot,
• Ellenőrizd újra a pulzust, értékeld a ritmust.

Defibrilláció (nem szinkronizált kardioverzió)

• Definíció: Az elektromos kardioverzió olyan formája, amelyben a nagy energiájú elektromos sokkot szinkronizáció nélkül vezetjük a prekordiumba. A defibrillációt akkor alkalmazzuk, amikor az elektromos frekvencia túl gyors a szinkronizációhoz (pl. kamra fibrilláció, pulzus nélküli kamrai tachycardia) vagy, ha a szinkronizált elektromos kardioverzió nem lehetséges (polimorf kamrai tachycardia, multifokális pitvari tachycardia, junkcionális tachycardia),
• Indikációk:
• Instabil irreguláris, széles komplexű tachycardia, pulzussal (pl. polimorf kamrai tahcycardia, pulzussal),
• Arrest időszak,
• Kivitelezés:
• Procedurális szedáció és analgézia,
• Helyezd a lapátok elektródalapjait stabilan a beteg mellkasára anteroapicalis vagy anteroposterior helyzetben; Szükség lehet a beteg mellkasának borotválására, hogy lehetővé tedd az elektromos áram megfelelő vezetését. A bőr és az elektródalapok közötti biztos kontakt elengedhetetlen,
• A sokkot nem szinkronizáljuk,
• Gondoskodj arról, hogy senki ne érjen a beteghez. Távolítsd el a közelben áramló oxigént,
• Add le a sokkot,
• Ellenőrizd újra a pulzust, értékeld a ritmust.

Utókezelés

• Ha a szinuszritmus visszatért:
• Sürgős kardiológiai konzultáció,
• Fontold meg az antikoagulációs terápiát,
• A beteg áthelyezése ITO-ra vagy CCU-ra,
• Folyamatos telemetria és pulzoximetria,
• Ha a szinuszritmus nem tért vissza:
• Kardioverzió újra alkalmazása,
• Hívj szaksegítséget,
• Fontold meg az antiaritmiás gyógyszerek alkalmazását,
• Folytasd a reszuszcitációt.

Stabil, reguláris, keskeny komplexű tachycardia

Kezdeti menedzsment

1. Határozd meg a ritmust:
• Ha a ritmus nem azonosítható, ld. "A nem differenciált SVT menedzsmentje",
• Ha az AVNRT, az AVRT vagy a fokális pitvari tachycardia azonosítható, kezeld úgy, mint a differenciálatlan SVT-t,
• Ha a ritmus szinuszritmus, azonosítsd és kezeld a kiváltó oko(ka)t,
• Ha pitvari flattern gyanúja merül fel:
• <48 óra: Fontold meg a frekvencia, vagy ritmus kontrollt,
• >48 óra: Csak frekvencia kontroll,
• ITO/CCU konzultáció, ha a frekvencia rezisztens,
2. Definitív kezelés → kardiológiai konzultáció.

A nem differenciált SVT menedzsmentje

1. Vagus manőverek (pl. carotis masszázs, Valsalva-manőver, módosított Valsalva-manőver, merülő reflex): A szív frekvencia csökkentésére irányuló, a n. vagus fizikai stimulálásával végzett manőverek csoportja. A stimulált n. vagus visszahatva a szinuszcsomóra és AV-csomóra lassítja a pulzusszámot és csökkenti a vezetési sebességet,
2. Ritmus újraértékelése:
• Ha a ritmus szinuszritmusba konvertálódik: Monitorizálás,
• Reguláris SVT:
• Ha nincs kontraindikáció az adenozinnal szemben: Adj adenozint,
• Az adenozin gyorsan metabolizálódik ezért a szívhez lehető legközelebbi kanülbe kell beadni, fiziológiás sóoldattal való átmosással. Dózisa:
• 6 mg IV egyszer; szükség esetén ismételd meg 12 mg, majd 18 mg IV spriccben,
• Ha van kontraindikáció az adenozinnal szemben: Ld. alább,
• Irreguláris SVT: Ld. "Irreguláris, keskeny komplexű tachycardia",
3. Ha a reguláris vagy nem differenciált SVT perzisztál az adenozin ellenére, alkalmazd az alábbi gyógyszerek valamelyikét; de kerüld a Ca²⁺-csatorna blokkolók és a β-blokkolók kombinációját a hipotenzió veszélye miatt:
• Nem dihidropiridinek: A CCB-k a kamrai tachycardiát kamrafibrillációba súlyosbíthatják, ezért alkalmazásuk előtt győződj meg arról, hogy a ritmus valóban szupraventrikuláris-e,
• Verapamil: 5-10 mg IV egyszer; szükség szerint ismételd 10 mg dózisban, majd 0,005 mg/kg/perc IV infúzióban, szükség szerint titrálva,
• Diltiazem: 0,25 mg/kg IV egyszer, majd 5-15 mg/óra IV infúzió, szükség szerint titrálva,
• VAGY β-blokkolók: Kevésbé hatékonyak, mint a CCB-k a szupraventrikuláris tachycardiák megszüntetésében, de jobb biztonságossági profillal rendelkeznek,
• Metoprolol-tartarát: 2,5–5 mg IV egyszer; ismételd 5 percenként, szükség szerint háromszor (max. 15 mg),
• Ezmolol: 500 ug/kg IV egyszer, majd 50 ug/kg/min IV infúzióban, szükség szerint titrálva (max. 200 ug/kg/min),
4. Ha a reguláris vagy nem differenciált SVT perzisztál a fenti terápiák ellenére:
• Indíts antiaritmikumot: Fontold meg az amiodaront vagy az ibutilidet bizonyított pitvari tachycardiában. Az amiodaron szintén alkalmazható a DC kardioverzió alternatívájaként az AVNRT-ben,
• Amiodaron (előnyös szívelégtelenségben): 150 mg IV egyszer, majd 1 mg/perc 6 órán át, majd 0,5 mg/perc 18 órán át,
• Ibutilid: 1 mg (vagy 0,01 mg/kg, ha a beteg <60 kg) IV egyszer, szükség esetén ismételhető 1 mg IV adagokkal,
• A TdP kiváltásának kockázata miatt folyamatos EKG-monitorozás ajánlott (különösen csökkent bal kamrai funkció esetében). Fontold meg magnéziumos előkezelést a hatékonyság növelése és a TdP kockázatának csökkentése érdekében,
• VAGY végezz szinkronizált elektromos kardioverziót,
5. Definitív kezelés → kardiológiai konzultáció.

Ha a beteg hemodinamikailag instabillá válik, végezz azonnal szinkronizált elektromos kardioverziót.

Abban az esetben, amikor a vagus manővert követően (is) felmerül a kamrai preexcitáció lehetősége, tekintsünk el az adenozin adásától, és mindenképpen folytassuk úgy a protokollt, ahogy az a széles ágon szerepel (vagyis a beteg vagy amiodaront vagy prokainamidot kap) - függetlenül attól, hogy a kamrai preexcitáció a kamrai komplexumot kiszélesíti vagy nem.

Kerüld a Ca²⁺-csatorna blokkolókat, ha kamrai tachycardia gyanúja áll fenn, mert a ritmust kamrafibrillációba súlyosbíthatja.

A pitvarfibrilláció (rapid kamrai válasszal) kezelése

Megközelítés

• Hemodinamikai státusz vizsgálata:
• Instabil: Ld. "Instabil tachycardia" → az instabil pitvarfibrilláció azonnali kardioverziót igényel,
• Stabil: A kezelés (frekvencia vagy ritmuskontroll) a tünetek időtartamától és az esetleges szövődményektől függ,
• Ha a kezdet <48 óra: Frekvencia kontroll preferált,
• Ha a kezdet >48 óra: Fontold meg a frekvencia vagy ritmus kontrollt (pl. kardioverzió),
• Minden beteg:
• Vedd fontolóra az antikoagulációt,
• Fontold meg a kardiológiai konzultációt a hosszú távú terápia, az antikoaguláns terápia, az ablációs terápia vagy a műtét megfontolása érdekében,
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Azonosítsd és kezeld a szövődményeket.

Frekvencia kontroll

• Az IV szerek akut körülmények között javasoltak; fontold meg az orális szerek kombinációit,
• Cél nyugalmi pulzusszám: <80/min (HR <110/min elfogadható tünetmentes betegeknél, akiknél nincs bal kamrai szisztolés diszfunkció),
• Válassz az alábbiak közül (elsővonalbeli kezelés):
• Béta-blokkolók:
• Ezmolol: 500 ug/kg IV egyszerm majd 50 ug/kg/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva (max. 300 ug/kg/perc),
• Propranolol: 1 mg IV egyszer; szükség szerint ismételhető 2 percenként legfeljebb háromszor (max. 3 mg),
• Metoprolol-tartarát: 2,5-5 mg IV egyszer; szükség szerint ismételhető 5 mg-os dózisokban, legfeljebb háromszor (max. 15 mg),
• Nem dihidropiridinek (kontraindikáltak szívbetegségben és preexcitációs szindrómákban):
• Diltiazem: 0,25 mg/kg IV egyszer, majd 5-15 mg/óra IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Verapamil: 0,075-0,15 mg/kg IV egyszer; adj további 10 mg-ot IV 30 perc után, ha szükséges, majd 0,005 mg/kg/perc IV infúzióban,
• Fontold meg az alábbiak egyikét, ha a fenti szerekkel szemben kontraindikációk állnak fenn, illetve, ha a tünetek refrakerek a terápiára:
• Digoxin: 0,25 mg IV egyszer; szükség szerint ismételve (max. 1,5 mg/nap),
• Különösen hatékony HFrEF-ben,
• Idős betegeknél óvatosan alkalmazandó,
• Preexcitációban kontraindikált,
• Amiodaron: 300 mg IV infúzióban 1 óra alatt, majd 10-50 mg/óra IV infúzióban 24 óra alatt.

Ritmus kontroll (pl. kardioverzió)

• Hemodinamikailag instabil betegek, manifesztálódott miokardiális iszkémia, dekompenzált szívelégtelenség: Szinkronizált elektromos kardioverzió,
• Stabil betegek: Kardiológiai konzultáció,
• A legtöbb betegnek az eljárás előtt antikoagulációt kell kezdeni.

Speciális helyzetek menedzsmentje

• Pitvarfibrilláció akut koronára szindrómában:
• A sürgős szinkronizált kardioverzió indikációi:
• Szíviszkémia,
• Hemodinamikai instabilitás,
• Inadekvát frekvencia kontroll,
• IV β-blokkolók:
• Előnyös frekvencia kontrollhoz,
• Dekompenzált szívelégtelenségben, bronchospazmusban és/vagy hemodinamikai instabilitásban kontraindikáltak,
• Fontold meg az amiodaront vagy a digoxint hemodinamikai instabilitásban, súlyos bal kamrai diszfunkcióban és szívelégtelenségben,
• Pitvarfibrilláció kongesztív szívelégtelenségben:
• Krónikus, nem dekompenzált CHF:
• Csökkent ejekciós frakció: IV β-blokkolók, digoxin, amiodaron,
• Megtartott ejekciós frakció: A fentieken kívül vedd fontolóra a nem dihidropiridin Ca²⁺-csatorna blokkolókat,
• Dekompenzált CHF:
• Elsővonalbeli kezelés: Szinronizált kardioverzió,
• Másodvonalbeli kezelés: Amiodaron vagy digoxin,
• A CCB-k kontraindikáltak,
• Tachycardia indukált kardiomiopátia:
• AV-csomó blokád vagy ritmus kontroll,
• Pitvarfibrilláció preexcitációban (Ld. EKG → "Aritmiák"):
• Az AV-csomó blokkoló gyógyszerek kontraindikáltak, mert ezek a szerek növelik annak kockázatát, hogy a ritmus kamrai fibrillációvá fajuljon,
• Ld. "Stabil, széles komplexű tachycardia menedzsmentje".

Ha nem lehet megkülönböztetni az SVT különböző típusait, és nem áll rendelkezésre szakértői konzultáció, akkor kezeld a tachycardiát nem differenciált SVT-ként.

Stabil, irreguláris, keskeny komplexű tachycardia

Kezdeti menezsment

1. Határozd meg a ritmust:
• Ha a ritmus nem azonosítható, ld. "A nem differenciált SVT menedzsmentje",
• Ha a betegnek pitvarfibrillációja vagy pitvari flatternje van, válassz a frekvencia kontroll vagy a ritmus kontroll között, és kezdd el az antikoagulációt (ld. fentebb),
• Ha a betegnek multifokális pitvari tachycardiája van, kezdd el a frekvencia kontrollt,
• Ha a multifokális pitvari tachycardia és a pitvarfibrilláció/flattern között nem lehet különbséget tenni, és a szakértői konzultáció nem áll azonnal rendelkezésre, indítsd el a frekvencia kontollú terápiát (lehetőleg diltiazemmel) mindaddig, amíg szakértői vélemény nem születik,
• Diltiazem: 0,25 mg/kg diltiazem IV egyszer; szükség esetén ismételve egyszer 0,35 mg/kg dózisban IV, majd 5–15 mg/óra IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
2. Kardiológiai konzultáció.

MAT menezsment

• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Fontold meg az IV magnéziumot még normál plazma szintű betegeknél is,
• Frekvencia kontroll: A farmakológiai vagy elektromos kardioverzió általában nem hatékony a MAT esetében. Az antiaritmiás szerek nem valószínű, hogy konvetrálják a ritmust,
• Metoprolol-tartarát: 2,5–5 mg IV egyszer; szükség szerint ismételve 5 percenként, legfeljebb háromszor (max. 15 mg),
• Verapamil: 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) IV egyszer; 30 perccel később szükség esetén ismételve 10 mg (0,15 mg/kg) IV dózisban, majd 0,005 mg/kg/perc IV infúzióban,
• Diltiazem: 0,25 mg/kg IV egyszer; majd 5-10 mg/óra IV infúzióban,
• Kardiológiai konzultáció.

Stabil, széles komplexű tachycardia

A széles komplexű tachycardia differenciálása és az alapritmus meghatározása rendkívül nehéz, és sokrétű megközelítést igényel. A legkritikusabb szempont a kamrai tachycardia (VT) és az aberránsan levezetett SVT megkülönböztetése, azonban, ha a differenciáldiagnózisra nincs idő, akkor a széles komplexumú tachycardiát VT-ként kell kezelni, mivel a széles komplexű tachycardiák leggyakrabban kamrai aritmiák.

Kezdeti menedzsment

1. Csatlakoztasd a defibrillátort,
2. Bizonyosodj meg arról, hogy a ritmus stabil,
• Ha van hemodinamikai instabilitás: Nem szinkronizált elektromos kardioverziót kell végrehajtani (kétfázisú defibrillátorok esetén 200 J energiával),
• A defibrillátorok nem képesek megbízhatóan detektálni a változó polimorf VT változó kamrai komplexeit, ami megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a szinkronizált kardioverzió kivitelezését,
• Ha a beteg eszméletlenné és/vagy pulzustalanná válik, kezdj CPR-t,
3. Végezz 12 elvezetéses EKG-t, vedd fel a kórtörténetet (ha van idő),
• Pl. iszkémiás szívbetegség, jelenlegi gyógyszerek,
4. Határozd meg a ritmus eredetét (pl. Brugada-kritériumok alapján):
• VT (80%): Határozd meg a morfológiát,
• Monomorf VT: Farmakológiai kardioverzió vagy szinkronizált elektromos kardioverzió (100 J),
• Polimorf VT: Farmakológiai kardioverzió vagy defibrilláció (120–200 J),
• Torsades de pointes (leggyakoribb): IV magnézium,
• SVT (20%): Aberránsan levezetett szupraventrikuláris aritmia,
• Ha az EKG aberráns vezetésre utal: Szinkronizált elektromos kardioverzió vagy IV prokainamid,
• HR: >200/min,
• Irreguláris ritmus,
• Nincs szárblokk,
• A közelgő instabilitás jelei (pl. nyirkos bőr),
• Előző EKG lelet, ami megerősíti a diagnózist,
• Ha az EKG nem utal aberráns vezetésre: Kezeld a ritmust SVT-ként (ld. "A nem differenciált SVT menedzsmentje"),
• Nem differenciált széles komplexű tachycardia: Kezeld VT-ként, akár elektromos kardioverzióval, akár IV prokainamiddal (ld. "stabil, nem differenciált kamrai tachycardia kezelése"),
5. Sürgős kardiológiai konzultáció a ritmus végső azonosításához, definitív kezeléséhez és nyomon követéséhez (ld. "széles komplexű tachycardia differenciáldiagnózisai"),
6. Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot (pl. szívglikozid intoxikáció, szívizom iszkémia).

Ha nem lehet gyorsan biztonsággal megkülönböztetni az SVT-t és a VT-t, akkor a legbiztonságosabb empirikusan VT-ként kezelni szinkronizált elektromos kardioverzióval (100 J) vagy IV prokainamiddal.

Az adenozin és az AV-csomó blokkoló szerek kontraindikáltak instabil, irreguláris és polimorf (pl. Torsades de pointes) széles komplexumú tachycardiákban. Járulékos nyalábbal levezetett SVT-ben (pl. pitvarfibrilláció WPW-vel) az adenozin által okozott AV-blokád kamrafibrillációhoz vezethet, mert fokozhatja a járulékos köteg retrográd ingerület vezetését. A preexcitációs szindrómák azonban nem szélesítik ki minden esetben >120 ms-ig a kamrai komplexum szélességét, amely könnyen belekényszeríthet a keskeny ágú ellátásba.

A stabil, nem differenciált VT kezelése

• Készülj a potenciális dekompenzációra → szívmegállás,
• Válassz a farmakológiai vagy elektromos kardioverzió között,
• Az elektromos kardioverzió előnyös a strukturális szívbetegségben szenvedő betegeknél.

Farmakológiai kardioverzió

• Általában a prokainamid a preferált szer,
• 20–50 mg/perc IV infúzióban, amíg az aritmia el nem múlik, hipotenzívvé nem válik a beteg, vagy a kamrai komplex 50%-kal meg nem hosszabbodik; majd 1–4 mg/perc IV infúzióban (max. 17 mg/kg dózisban),
• Kerülni kell HFrEF vagy QTc megnyúlás esetén.
• Fontold meg az alábbiakat:
• Amiodaron: 150 mg IV egyszer, majd 1 mg/perc IV infúzió 6 órán át, majd 0,5 mg/perc IV infúzió 18 órán át,
• Szotalol (kerülendő HFrEF vagy QTc megnyúlás esetén): 75 mg IV 12 óránként; vagy 1,5 mg/kg IV 5 percenként,
• Reguláris monomorf VT esetén: Fontold meg az adenozint,
• Az adenozin kontraindikált polimorf és/vagy irreguláris WCT-ben, a kamrafibrilláció kockázata miatt,
• A verapamil kontraindikált WCT-ben a hipotenzió és a szívmegállás veszélye miatt.

Az adenozin kontraindikált polimorf és irreguláris széles komplexű tachycardiában, a kamrafibrilláció kiváltásának kockázata miatt. A verapamil kontraindikált széles komplexű tachycardiában a hipotenzió és a szívmegállás veszélye miatt.

Elektromos kardioverzió

• Indikációk:
• Sikertelen farmakológiai kardioverzió,
• Fennálló kontraindikációk farmakológiai kardioverzióval szemben,
• Eljárás: Ld. "elektromos kardioverzió" és "procedúrális szedáció"; Ha nem világos, hogy a kamrai tachycardia monomorf vagy polimorf, alkalmazz defibrillációt,
• Monomorf VT: Szinkronizált elektromos kardioverzió,
• Dózis: 100 J (egyfázisú vagy kétfázisú); szükség szerint fokozatosan növelve,
• Polimorf VT: Defibrilláció; Nem differenciált VT esetén, ha az eszköz nem képes szinkronizálni a beteg ritmusával, akkor a ritmus valószínűleg polimorf VT,
• Dózis: 120–200 J (kétfázisú).

Ha nem világos, hogy a kamrai tachycardia monomorf vagy polimorf, alkalmazz defibrillációt.

További menedzsment

• Kardiológiai konzultáció,
• Perzisztens VT: Fontold meg az elektromos kardioverzió és/vagy a magasszintű terápiák megismétlését,
• A VT megszüntetése: Azonosítsd és kezeld a mögöttes okokat:
  • Kongesztív szívelégtelenség,
  • Szívglikozid toxicitás,
  • Állítsd le vagy cseréld ki azokat a gyógyszereket, amelyek felelősek lehetnek a QTc megnyúlásért,
  • Elektrolit-egyensúlyhiány korrigálása, hiperkalémia,
• Ha ≥3 epizód 24 órán belül: Kezeld elektromos viharként,
  • A szív elektromos instabilitásának szindrómája, amelyet a tartós kamrai tachycardia, a kamrafibrilláció vagy az ICD 24 órás periódus alatt leadott sokkjai határoznak meg. Ez az állapot életveszélyes lehet, és leggyakrabban miokardiális infarktusban, strukturális szívbetegségben és örökletes szívritmuszavarban szenvedő betegeknél fordul elő,
• ICU/CCU.

Bradycardia menedzsment

A bradycardiát általában <,60/min-es pulzusszámként definiáljuk. Akut kezelésének legfontosabb lépése annak meghatározása, hogy a beteg instabil-e, ebben az esetben azonnal atropint kell adni. Ha IV hozzáférés nem áll rendelkezésre, és a beteg instabil, transzkután ingerlést kell kezdeni. A tünetes, de stabil bradycardia kezelése hasonló, de azt a bradycardia feltételezett okához kell igazítani. A tünetmentes, stabil bradycardia általában nem igényel kezelést. A végleges kezelés a bradycardia kiváltó okától függ.

Általános menedzsment

• ABCDE megközelítés,
• Ha nincs pulzus, ld. "ALS protokoll",
• Határozd meg, hogy a beteg stabil vagy instabil,
• Ha az instabilitási jelek jelen vannak → azonnal adj atropint; Ha az atropin hatástalan, készülj fel az azonnali transzvenózus ingerlésre, és kövesd az instabil bradycardia algoritmusát,
• 500 ug IV; 3-5 percenként ismételhető max. 3 mg-ig,
• Az EKG készítés és elemzés nem késleltetheti az instabil betegek akut kezelését,
• Annak meghatározása, hogy a tüneteit a bradycardia okozza-e,
• Tünetekkel járó bradycardia: A legtöbb beteget csak megfigyelni kell, és nem igényel további beavatkozást,
• A súlyos betegeknek azonnal adj atropint a fenti dózisban,
• Ha másodfokú AV-blokk, Mobitz II vagy harmadfokú AV-blokk van jelen, és a betegnek tünetei vannak: Kezdd el a transzkután vagy transzvenózus ingerlést,
• Tünetmentes bradycardia: Általában nincs szükség kezelésre,
• Ha másodfokú AV-blokk, Mobitz II vagy harmadfokú AV-blokk van jelen, és a betegnek tünetei vannak: Fontold meg a transzkután vagy transzvenózus ingerlést,
• Utókezelés:
• Végy fel fókuszált kórtörténetet és végezz fókuszált betegvizsgálatot,
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okokat,
• Kardiológiai konzultáció (pl. harmadfokú AV-blokk miatt).

Instabil bradycardia

Instabilitási jelek

• A hipoperfúzió jelei,
• Légzési elégtelenség,
• Mellkasi fájdalom,
• Tüdőödéma,
• Sokk,
• Megváltozott mentális állapot.

Kezdeti menedzsment

• Ha IV út rendelkezésre áll, adj atropint:
• 500 ug IV; 3-5 percenként ismételhető max. 3 mg-ig,
• Ha az atropin ineffektív, akkor készülj fel a sürgősségi transzvenózus ingerlésre, megfontolva a következő ideiglenes intézkedéseket:
• Adrenalin: 2-10 ug/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Dopamin: 2-20 ug/kg/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Izoprenalin: 2-10 ug/kg/perc IV infúzióban; szükség szerint titrálva,
• Transzkután ingerlés,
• Ha IV út nem biztosított, kezdd a transzkután ingerlést,
• A hipoxémia azonosítása és kezelése: Adj oxigént, ha S_pO₂ <94%.

Transzkután ingerlés

• Fontold meg a procedurális szedációt és analgéziát,
• Helyezd fel az elektródokat anteroposterior helyzetbe,
• Állítsd be az outputot addig, amíg az kamrai ritmust (capture) nem eredményez (1 mA/kg):
• Eszméletlen beteg: Kezdd 160–180 mA-nél, és ha lehetséges, csökkentsd az outputot,
• Eszméleténél levő beteg: Kezdd alacsony outputtal (pl. 10 mA), és fokozatosan növeld, amíg a capture meg nem jelenik,
• Állítsd a pacelési frekvenciát 60-80/min-re,
• Állítsd be a backup frekvenciát egy alacsony szintre (pl. 30/min), hogy elkerüld a fölösleges ingerléseket,
• Ellenőrizd palpációval vagy pulzoximéterrel a kamrai ritmust.

Transzvenózus ingerlés

• Leírás:
• Transzvénás pészelési módszer, amelyet a jobb pitvarba és/vagy kamrába levezetett elektródával valósítanak meg,
• Ezt leggyakrabban hemodinamikailag instabil, bradikardiás betegeknél alkalmazzák, akik nem reagálnak a transzkután pacemakerre.

Utókezelés

• Folyamatos monitorizálás,
• Sürgős kardiológiai konzultáció,
• Előkészítés transzvénás ingerlésre (különösen a másodfokú AV-blokk, a Mobitz II és a harmadfokú AV-blokk esetében és/vagy ha a transzkután ingerlés hatástalan),
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Fontold meg az állandó pacemaker behelyezését,
• A beteg áthelyezése ITO-ra vagy CCU-ra.

Tünetekkel járó bradycardia

A legtöbb beteget csupán megfigyelni kell, és nem igényel más beavatkozást; csak magasfokú AV-blokkban vagy súlyos tünetektől szenvedő betegeket szabad kezelni.

Utókezelés

• Ha IV út rendelkezésre áll, adj atropint:
• 500 ug IV; 3-5 percenként ismételhető max. 3 mg-ig,
• Ha az atropin ineffektív, és a betegnek még mindig súlyos tünetei vannak, akkor készülj fel a transzvenózus ingerlésre és kövesd az instabil bradycardia algoritmusát,
• Ha IV út nem biztosított, kezdd a transzkután ingerlést,
• A hipoxémia azonosítása és kezelése: Adj oxigént, ha S_pO₂ <94%.

Speciális szempontok

• Tünetekkel járó másodfokú AV-blokk vagy harmadfokú AV-blokk: Kezdd a transzkután ingerlést,
• AV-blokk AMI miatt:
• Kerüld az atropint,
• Aminofillin: 250 mg IV egyszer,
• Korábbi szív transzplantáció esetén:
• Kerüld az atropint,
• Aminofillin: 6 mg/kg IV 20–30 perc alatt,
• Teofillin: 300 mg IV, majd 5-10 mg/kg PO/nap; szükség szerint titrálva,
• Gerincvelő sérülés:
• Aminofillin: 6 mg/kg IV 20–30 perc alatt,
• Teofillin: 5-10 mg/kg PO/nap; szükség szerint titrálva,
• Gyógyszer okozta bradycardia:
• Ca²⁺-csatorna blokkoló toxicitásban:
• Kalcium-klorid 10%: 1-2 g IV 10–20 percenként vagy 0,2–0,4 ml/kg/óra IV infúzióban,
• Kalcium-glükonát 10%: 3-6 g IV 10–20 percenként vagy 0,6–1,2 ml/kg/óra IV infúzióban,
• Glukagon: 3–10 mg IV, majd 3-5 mg/óra IV infúzióban,
• Inzulin IV dextrózzal:
• Rövid hatású inzulin: 1 NE/kg IV, majd 0,5 NE/kg/óra IV infúzióban,
• β-blokkoló toxicitásban:
• Glukagon: 3–10 mg IV, majd 3-5 mg/óra IV infúzióban,
• Inzulin IV dextrózzal:
• Rövid hatású inzulin: 1 NE/kg IV, majd 0,5 NE/kg/óra IV infúzióban,
• Digoxin toxicitásban:
• Digoxin specifikus antitest: Az adag a bevitt digoxin mennyiségétől függ; egy injekciós üveg ∼0,5 mg digoxint köt meg. Kövesd a kórházi protokollt,
• Lítium toxicitás:
• Tremor: β-blokkolók (pl. propranolol), ha tartós vagy súlyos tremor áll fenn,
• Nefrogén diabetes insipidus: Amilorid (blokkolja az epiteliális Na⁺-csatornákat, csökkentve a vizelet mennyiségét és a lítium felvételt a vesékben),
• Lítium abbahagyása,
• Hemodialízis,
• Az aktív szén nem akadályozza meg a lítium felszívódását,
• Opioid toxicitás:
• Naloxon-hidroklorid: 0,4–2 mg IV; szükség szerint ismételhető 2-3 percenként.

Kerüld az atropint miokardiális infarktus vagy nem régiben végrehajtott szívátültetés után.

Utókezelés

• Kardiológiai konzultáció,
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Fontold meg a TTE-t és a további képalkotó vizsgálatokat,
• A beteg áthelyezése ITO-ra vagy CCU-ra.

Tünetekkel nem járó bradycardia

Áttekintés

• Általában nem igényel kezelést (pl. edzési bradycardia),
• Ha másodfokú AV-blokk, Mobitz II vagy harmadfokú AV-blokk van jelen, és a betegnek tünetei vannak: Fontold meg a transzkután vagy transzvenózus ingerlést tünetektől függetlenül,
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• A hipoxémia azonosítása és kezelése: Adj oxigént, ha S_pO₂ <94%,
• Fontold meg a TTE-t,
• Kardiológiai konzultáció a további értékelés megfontolása érdekében:
• Tartós monitorozás (pl. Holter-monitorozás): Ha gyaníthatóan bradyarrhythmia okozza a tüneteket, de a standard EKG-val nem rögzíthető,
• Hosszú távú eseményfigyelő vagy loop rekorder: Ha AV-blokk vagy szinusz pauza/arrest gyanúja merül fel,
• Elektrofiziológiai vizsgálat.