A nátrium homeosztázis zavarai

Hiponatrémia

Definíciók

• Hiponatrémia: Csökkent plazma nátrium koncentráció (<135 mEq/l),
• Klasszifikáció:
• Súlyosság alapján:
• Enyhe hiponatrémia: 130-135 mEq/l,
• Mérsékelt hiponatrémia: 125-129 mEq/l,
• Súlyos hiponatrémia: <125 mEq/l,
• A kórfolyamat kezdete alapján:
• Akut hiponatrémia: <48 óra,
• Krónikus hiponatrémia: Ha ≥48 órája kezdődött, vagy, ha a kezdeti idő ismeretlen,

Patofiziológia

• Hipotóniás hiponatrémia: Alacsony plazma Na⁺-szint és alacsony plazma ozmolaritás (<280 mOsm/kg H₂O) (valódi hiponatrémia),
• Formák (a volumen státusztól függően):
• Hipovolémiás: Alacsony extracelluláris volumen,
• Euvolémiás: Normális vagy minimális változás az extracelluláris volumenben,
• Hipervolémiás: Nagy extracelluláris volumen → a folyadék az extracelluláris térbe került, ami ödémával járó intersticiális volumen terhelést eredményez,
• Patofiziológia: A víz relatív többlete (hígulás vagy Na⁺ kimerülés miatt) a nátriumhoz képest az extracelluláris kompartmentekben,
• Testmozgással összefüggő hiponatrémia: Olyan hiponatrémia, amely a hosszan tartó, intenzív fizikai terhelés alatt vagy legfeljebb 24 órával azt követően következik be,
• Túlzott víz vagy hipotóniás italok fogyasztása,
• ADH szekréció ↑ → sómentes víz retenció,
• Nátriumvesztés diaforézis útján,
• Hipertóniás hiponatrémia: Alacsony plazma Na⁺-szint és magas plazma ozmolaritás (>295 mOsm/kg H₂O),
• Izotóniás hiponatrémia: Alacsony plazma Na⁺-szint és normális plazma ozmolaritás (280-295 mOsm/kg H₂O).

A hiponatrémia tünetei

• Zavartság, stupor, kóma,
• Rohamok,
• Fejfájás,
• Szédülés,
• Ataxia,
• Légzési elégtelenség,
• Egyéb: Rossz közérzet, letargia, fejfájás, hányinger, hányás.

A hiponatrémia kezelése

• A nátriumkorrekció ajánlott mértéke a tünetek akuitásától és súlyosságától függ:
• Akut hiponatrémia és/vagy súlyos tünetekkel járó hiponatrémia:
• Kezdeti agresszív kezelés hipertóniás sóoldattal az agyi ödéma megelőzésére,
• Nincs ajánlott maximális korrekciós ráta az első 24 órában,
• Stabilizálódás után azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Krónikus hiponatrémia:
• Gondos korrekció a kiváltó ok kezelésével,
• Kerüld a nátrium túlkorrekcióját az ozmotikus demielinizációs szindróma kockázatának minimalizálása érdekében,
• Egyes szakértők azt javasolják, hogy a maximális korrekciós ráta minden beteg esetében 6-8 mEq/L legyen az első 24 órában, függetlenül a tünetek időtartamától és a klinikai megjelenéstől,
• <120 mEq/l plazma Na⁺-szint esetén a betegek általában intenzív ellátást igényelnek.

Komplikációk

• Ödéma: Az intravaszkuláris Na⁺ szint hirtelen csökkenése → csökkent intravaszkuláris ozmotikus nyomás → víz áramlik az interstíciumba és az intracelluláris térbe → ödéma,
• Agyi ödéma → emelkedett koponyaűri nyomás → az agyi herniáció kockázata ↑
• Nem kardiogén tüdőödéma,
• Csonttörések,
• Maradandó neurológiai károsodás,
• Halál,
• A kezeléssel összefüggő szövődmények:
• Intrakraniális vérzés: Az intravaszkuláris nátriumszint hirtelen emelkedése növeli az intravaszkuláris ozmotikus nyomást → a sejtekből víz áramlik ki → celluláris dehidráció, agyszövet zsugorodás → ezek a víz-shiftek nyíróerőket okoznak → az erek megrepednek,
• Ozmotikus demielinizációs szindróma: Olyan állapot, amelyben a központi idegrendszer neuronjainak mielinhüvely borításai felbomlanak a vér ozmolaritásának hirtelen emelkedése miatt. Leggyakrabban krónikus hiponatrémia gyors korrekciója okozza. Az ozmotikus mielinolízis leggyakoribb típusa a centrális pontin mielinolízis, amelynek tünetei a hiponatrémia korrekciója utána 2-6 nappal jelentkeznek. A tünetek magukban foglalják a megváltozott mentális állapotot, a kómát, a bezártság szindrómát, dizartriát, diszfágiát, diplopiát és/vagy a súlyosbodó quadriparézist.

A hiponatrémia túl gyors korrekciója a központi idegrendszer axonális mielinhüvelyének ozmotikus károsodását okozhatja.

Hipernatrémia

Definíciók

• Emelkedett plazma nátrium koncentráció (>145 mEq/l),
• Enyhe: 146-155 mEq/l,
• mérsékelt: 155-160 mEq/l,
• Súlyos: >160 mEq/.

A hipernatrémia tünetei

• Akut hipernatrémia:
• Enyhe: A dehidráció jelei,
• Csökkent nyáltermelés,
• Száraz nyálkahártyák és bőr,
• Középsúlyos:
• Konfúzió,
• Ingerlékenység, nyugtalanság,
• Letargia,
• Izomgyengeség,
• Hiperreflexia,
• Súlyos:
• Fokális neurológiai deficit,
• Rohamok,
• Megváltozott tudatállapot,
• Stupor,
• Kóma,
• Krónikus hipernatrémia:
• Gyakran tünetmentes vagy nem specifikus, enyhe tünetekkel jár,
• Gyakori: A dehidráció jelei (különösen hipovolémiás hipernátrémia esetén),
• Ritkán: Ingerlékenység, étvágytalanság, hányinger, gyengeség és/vagy megváltozott mentális állapot.

A hipernatrémia kezelése

• Hipovolémiás betegek: Folyadék reszuszcitáció,
• Súlyos volumen csökkenés vagy sokk: A hipernátrémia korrekciója előtt izotóniás oldatokkal (pl. normál sóoldattal) állítsd helyre az euvolémiát,
• Enyhe vagy közepes volumen csökkenés: Egyidejű folyadék reszuszcitáció és a hipernátrémia korrekciója,
• A kiváltó okok azonosítása és kezelése:
• A folyamatos folyadékvesztés megelőzése (pl. lázcsillapítás, a gyomor-bélrendszeri tünetek tüneti kezelése),
• Az alapbetegségek kezelése (pl. dezmopresszin centrális diabetes insipidus esetén, inzulin hiperglikémia esetén),
• Hipernatrémia korrekció:
• Határozd meg a Na⁺-korrekciós arányokat aszerint, hogy a hipernátrémia akut vagy krónikus,
• Becsüld meg a beteg teljes testvízmennyiségét (TBW): TBW (L) = k × súly (kg),
• A K faktor életkortól, nemtől és volumen státusztól függően változik: 0,6 férfiaknál, 0,5 nőknél és idős betegeknél, illetve 0,4 idős, dehidratált betegeknél,
• Számítsd ki a FWD (L) = TBW (L) × ((plazma Na⁺ koncentráció/140)-1),
• Becsüld meg a folyamatban lévő szabadvízveszteséget (input/output diagram, észrevétlen veszteség),
• Pótold a szabad vízhiánytorálisan vízzel vagy intravénásan hipotóniás oldattal (általában D5W vagy hipotóniás sóoldat).

Komplikációk

• A hipernatrémia komplikációi:
• Intrakraniális vérzés:
• A sejtek dehidrációja és az agyszövet zsugorodása a koponyán belüli erek megrepedését okozhatja,
• A vérzések irreverzibilis neurológiai deficitekhez vezethetnek,
• Ozmotikus demielinizációs szindróma:
• A plazma Na⁺ szintjének és ozmolaritásának akut emelkedéséből eredő demielinizáció,
• Gyakrabban fordul elő a hiponatrémia túlkorrekciója esetén,
• Rabdomiolízis: A súlyos hipernátrémia károsíthatja az izomsejtek sejtmembránját,
• A kezeléssel kapcsolatos komplikációk:
• Agyi ödéma: A krónikus hipernátrémia gyors korrekciójából alakulhat ki,
• Hipervolémiás szövődmények: A hipernátrémia nagy mennyiségű IV folyadék alkalmazásával történő korrekciójának másodlagos következményei (pl. nem kardiogén tüdőödéma).

A kálium homeosztázis zavarai

Hipokalémia

Ahogy a káliumszint csökken az extraceulluláris térben, a transzmembrán K⁺-grádiens nagysága megnő, ami hiperpolarizációhoz vezet. Ezáltal a membrán potenciál távolabb kerül a depolarizációs küszöbtől, így a normálisnál nagyobb ingerre van szükség az akciós potenciál kiváltásához. Az eredmény az idegsejtek és az izmok csökkent ingerlékenysége vagy válaszkészsége. A szívben azonban az excitabilitás fokozódása figyelhető meg, aminek az az oka, hogy a szív pészmékersejtjeiben I_f-csatornák, azaz hiperpolarizációra nyíló sejtek vannak, amelyek a nyitási frekvenciája megnő. Ennek eredményeképpen a a lassú diasztolés depolarizáció meredeksége megnő, végül a szívfrekvencia is. A hatás a Purkinje-rostokban a legnagyobb, mivel ezek az szinuszcsomóhoz képest érzékenyebbek a káliumszintre. A Purkinje-rostok fokozott automatizmusa egy vagy több ektópiás fókusz kialakulásához vezethet a kamrákban, amely korai ütéseket (extraszisztole), tachycardiát és fibrillációt okozhat. A csökkent extracelluláris K⁺ paradox módon gátolja egyes K⁺-csatornák aktivitását is, lassítja a kálium kiáramlását a repolarizáció során, és így késlelteti a kamrai repolarizációt. Ahogy a hipokalémia súlyosabbá válik, különösen más szívbetegségben szenvedő betegeknél, a K⁺-influx meghaladhatja a K⁺-effluxot, ami korai utódepolarizációhoz és következésképpen extra ütéshez, TdP típusú ritmuszavarhoz vezethet. Az elhúzódó repolarizáció elősegítheti a reentry típusú aritmiákat is. A korai EKG-változások hipokalémiában főleg a késleltetett kamrai repolarizációnak köszönhetőek. Ezek közé tartozik a T-hullám ellaposodása vagy inverziója, az egyre markánsabb U-hullám, az ST-depresszió és a meghosszabbodott QU-intervallum.

Definíciók

• Hipokalémia: A plazma kálium (K⁺) szint <3,5 mEq/l,
• Súlyos hipokalémia: A K⁺ szint <2,5 mEq/l.

Patomechanizmus

• Extracelluláris K⁺-koncentráció ↓ → a nyugalmi membrán potenciál még negatívabbá válik, mint -90 mV → hiperpolarizáció →
• Izomban és idegrendszerben: Excitabilitás ↓ → izomgyengeség, csökkent mély ínreflexek ↓, fáradtság, székrekedés, bélobstrukció (paralitikus ileusz), hipoventilláció, hipotenzió,
• Szívben: Excitabilitás ↑
• A pacemaker sejtek I_f-csatornáinak nyitási frekvenciája ↑ → szívfrekvencia ↑
• A repolarizáció időtartama ↑ ellaposodott vagy diszkordáns T, ST-depresszió, prominens U-hullám,
• Az alacsony extracelluláris K⁺ gátolja a K⁺-csatornákat → K⁺-influx ↑ és K⁺-efflux ↓ → korai utódepolarizáció → aritmia (pl. VES, TdP),
• Az alkalózis intracelluláris shift útján befolyásolhatja a K⁺ koncentrációt és vica versa:
• Alkalózis → extracelluláris H⁺ ↓ → Na⁺/H⁺-antiporter stimuláció (H⁺ ki, Na⁺ be) → intracelluláris Na⁺ ↑ → a nátrium grádiens stimulálja a Na⁺/K⁺-ATPázt (K⁺ be, Na⁺ ki) → extracelluláris K⁺ ↓
• Hipokalémia → extracelluláris K⁺-koncentráció ↓ → a csökkenő kálium grádiens gátolja a Na⁺/K⁺-ATPázt → extracelluláris Na⁺ ↓ a nátrium grádiens gátolja a Na⁺/H⁺-antiportert → extracelluláris H⁺ ↓ → alkalózis,
• Kivétel: A renális tubuláris acidózis tünetei között szerepel a hipokalémia és a metabolikus acidózis is,
• Hipomagnezémia: Refrakter hipokalémiához vezethet,
• A magnézium kofaktorként szolgál a Na⁺/K⁺-ATPázokban → a hipomagnezémia megzavarja a Na⁺/K⁺-ATPázt a Henle-kacs proximális részének bazál membránjában → Na⁺ reabszorpció ↓ → luminális Na⁺ ↑ → Na⁺ reabszorpció ↑ és K⁺ ürítés a gyűjtőcsatornákba ↑
• A gyűjtőcsatornákban levő apikális ROMK-csatornákat a magnézium gátolja. Alacsony rendelkezésre álló magnézium szint mellett a ROMK-csatornák nem gátlódnak, mely fokozott K⁺ ürítést eredményez.
• A káliumpótlás hatástalan, ha az egyidejű hipomagnezémiát kezeletlenül hagyják.

A K⁺ úgy viselkedik, mint a H⁺: A hipokalémia alkalózishoz vezet és fordítva!

A hipomagnezémia refrakter hipokalémiához vezethet!

A hipokalémia kezelése

• Enyhe hipokalémia: IV vagy orális kálium pótlás (+ magnézium, ha szükséges); Az IV kálium helyi irritációt okozhat és aritmiákhoz vezethet, ezért mindig lassan kell adagolni (max. 10 mEq/óra perifériás vénába vagy 40 mEq/óra centrálvénába),
• Szívmegállás: A szívmegállásban fellépő hipokalémia optimális kezelése nem egyértelmű. A bólus adagolás kiszámíthatatlan és kockázatos. A 2020-as AHA-irányelvek szerint a kontrollált gyors infúzió hasznos lehet a kamrai aritmiák kezelésére, de nem határozták meg a biztonságos adagokat vagy sebességeket. A 2015-ös európai irányelvek a kálium gyors pótlását ajánlják periarreszt aritmiák esetén (20 mmol 10 perc alatt, majd további 10 mmol 5-10 perc alatt), de nem tartalmaznak ajánlásokat a szívmegállás esetére. A 2016-os ausztrál irányelvek 5 mEq bolus beadását javasolják olyan refrakter VF esetén, amelyről úgy gondolják, hogy hipokalémia következménye.

Hiperkalémia

Az extracelluláris tér K⁺-szintjének növekedésével a transzmembrán K⁺-grádiens csökken. A membránpotenciál a küszöbpotenciálhoz közeledve pozitívabbá válik, így könnyebbé válik az akciós potenciál elindítása. Ez a hatás a szívizomsejtek excitabilitására azonban összetett. A kezdeti változások látszólag növelik a szívizomsejtek excitabilitását, a kálium további emelkedése azonban ellenkező hatást vált ki. Ennek az az oka, hogy a membránpotenciál értéke az akciós potenciál kezdetén meghatározza a depolarizáció során aktiválódó feszültségfüggő Na⁺-csatornák számát. Mivel ez az érték hiperkalémiában egyre pozitívabb, a rendelkezésre álló nátriumcsatornák száma csökken, ami lassabb nátrium beáramlást, majd lassabb impulzusvezetést eredményez. Kísérleti modellekben a hiperkalémia által kiváltott EKG-változások tipikus mintázatot követnek: A T-hullám kicsúcsosodik, a p-hullám kiszélesedik és ellaposodik, a PR-intervallum meghosszabbodik, a kamrai komplex kiszélesedik és végül összeolvad a T-hullámmal (szinusz-hullám) A gyakorlatban azonban ez a minta csak a hiperkalémiás betegek egy részénél van jelen, és nem mindig korrelál a káliumszintekkel. Ez nagyon megnehezíti a diagnózist pusztán az EKG alapján. Tekintettel az akut hiperkalémia veszélyes jellegére, minden olyan betegnél, akinél újkeletű bradikardia vagy vezetési blokk jelentkezik, különösen azoknál, akiknek veseproblémái vannak, gyanítani kell ezt a betegséget.

Definíciók

• Hiperkalémia: A plazma káliumszint >5 mEq/l, de a határértékek a szakirodalomban és az egyes laboratóriumokban eltérőek (pl. >5 mEq/l, >5,5 mEq/l, >6 mEq/l).
• Akut hiperkalémia: Abnormális K⁺ szint emelkedés, amely nem krónikus → nagyobb valószínűséggel okoz tüneteket és életveszélyes szövődményeket,
• Krónikus hiperkalémia: Visszatérő, epizodikus K⁺ szint emelkedés, amely folyamatos kezelést igényel → nagyobb valószínűséggel tünetmentes, és azonosítják rutinvizsgálat során.

Patomechanizmus

• Extracelluláris K⁺-koncentráció ↑ → nyugalmi membrán potenciál pozitívabbá válik, mint -90 mV → excitabilitás ↑
• Lapos p-hullám, PQ-szakasz ideje ↑
• Kamrai komplex szélessége ↑
• QT-szakasz ideje ↓
• Magas, csúcsos T-hullám,
• Tünetek:
• Izomgyengeség, paralízis, paresztéziák,
• Aritmiák,
• Csökkent mély reflexek, vagy areflexia,
• Hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés,
• Pszeudohiperkalémia: A vörösvértestek széteséséből származó kálium felszabadulása miatt (pl. sokáig tartó stranguláció, késedelmes mintaelemzés).

Különösen az akut extracelluláris koncentrációváltozások vannak hatással az ingerlékenységre! A krónikus változások során intracelluláris kompenzáció alakul ki.

Mind a hiperkaléamia, mind a hipokalémia okozhat aritmiát, kamrafibrillációt

A hiperkalémia kezelése

Sürgős K⁺-csökkentő kezelésre lehet szükség EKG-változások hiányában is.

A kalcium homeosztázis zavarai

Hipokalcémia

Definíciók

• Hipokalcémia: A teljes plazma kalcium-koncentráció <8,5 mg/dl (<2,12 mmol/l) vagy az ionizált (szabad) kalcium-koncentráció <4,65 mg/dl (<1,16 mmol/l),
• Súlyos hipokalcémia: A teljes plazma kalcium-koncentráció ≤7,5 mg/dl (<1,9 mmol/l), vagy ionizált (szabad) kalcium koncentráció <3,6 mg/dl (<0,9 mmol/l),
• Fiktív hipokalcémia: Az össz-kalciumszint tünetmentes csökkenése normális ionizált Ca²⁺-szint mellett (jellemzően alacsony plazmafehérje-szint miatt fordul elő).

A Ca²⁺-homeosztázis és Ca²⁺-fiziológia

Össz- és ionizált kalcium koncentráció

• Összkalcium: A plazmában keringő kalcium teljes mennyisége, amely tartalmazza a fehérjéhez kötött, az anionokhoz kötött és az ionizált kalciumot is,
• A teljes plazma kalcium kb. 40%-a fehérjékhez (főként albuminhoz) kötődik, és fiziológiásan inaktív,
• Hipoproteinémia (pl. nefrotikus szindróma, májcirrózis, súlyos alultápláltság, malabszorpció miatt) → össz-Ca²⁺ ↓, de az ionizált Ca²⁺-szint nem változik → fiktív hipokalcémia,
• A pH befolyásolja a Ca²⁺ szérumfehérjékhez való kötődését,
• pH ↑ → a H⁺ a plazmában kötődik a fehérjékhez → a Ca²⁺ fehérjekötődés ↑ → ionizált Ca²⁺ koncentráció ↓ kompezatorikus PTH növekedéssel,
• pH ↓ → a H⁺ a plazmában kötődik a fehérjékhez → a Ca²⁺ fehérjekötődés ↓ → ionizált Ca²⁺ koncentráció ↑ kompezatorikus PTH csökkenéssel,
• Ionizált kalcium: Az a kalciumfrakció, amely nem kötődik fehérjékhez, és fiziológiásan aktív,
• A teljes keringő kalcium ∼45%-a,
• A PTH szekréció fő szabályozójaként funkcionál,
• A PTH-szekréciót a pH-változás befolyásolja, de az albuminszint változása nem,
• A felesleg valódi hiperkalcémiát, míg a hiány valódi hipokalcémiát okoz.

Hogy emlékezz a pH PTH-ra gyakorolt hatására: pH ↑ = PTH ↑ és pH ↓ = PTH ↓

A kalcium élettani szerepe

• Az ionizált Ca²⁺ felelős a sejtek nyugalmi membrán potenciál stabilizálásáért,
• Plazma Ca²⁺ ↓ → membrán excitabilitás ↑
• Plazma Ca²⁺ ↑ → membrán excitabilitás ↓
• Másodlagos hírvivőként funkcionál a szignál transzdukció folyamatában (ld. "Szignál transzdukció"),
• Számos enzim (pl. foszfolipáz A, γ-glutamiltranszferáz) kofaktorja,
• Szükséges a véralvadási kaszkádhoz.

A kalcium homeosztázis

• Leírás: A kalcium homeosztázis egy összetett folyamat, amelyben számos szerv (vese, gyomor-bélrendszer, csontok, máj és bőr) és hormon (PTH, kalcitonin, D-vitamin) vesz részt.

A hipokalcémia tünetei

Neurológiai manifesztációk

• Tetánia: Fokozott neuromuszkuláris excitabilitás (ha respirációs alkalózis okozza = hiperventilláció indukált tetánia),
• Paresztéziák: Jellemzően bizsergő vagy tűszúró érzés a végtagokban és/vagy a periorbitális területen,
• Spazmusok (pl. carpopedális spazmus [a kezek és lábak görcsös összehúzódása], bronchospazmus vagy laringospazmus) és görcsök (bármely izomban lehetséges),
• Merevség, mialgia,
• Látens tetánia kiváltására irányuló manőverek fizikális vizsgálat során:
• Chvostek-tünet: Az arcizmok rövid kontrakciója (rángása), amelyet a fül alatt és előtt (∼2 cm-re a fülcimpától ventrálisan) a n. facialis megnyomásával, megütésével lehet kiváltani. Ha a plazma kalcium-szint normális, ∼25%-ban mégis pozitív lehet Chvostek-jel, a hipokalcémiás betegek ∼30%-ánál pedig nem,
• Trousseau-jel (nagyon specifikus): Ipszilaterális carpopedalis görcs, amely néhány perccel a vérnyomásmérő mandzsetta szisztolés vérnyomás feletti nyomásra való felfújása után jelentkezik,
• Roham: Súlyos hipokalcémia esetén vagy a plazma kalciumszintjének akut csökkenése után generalizált tónusos-klónusos rohamok léphetnek fel.

A neuromuszkuláris excitabilitás jelei (pl. paresztéziák, spazmusok és görcsök) a hipokalcémia legjellemzőbb tünetei.

Kardiovaszkuláris manifesztációk

• Kongesztív szívelégtelenség,
• Hipotenzió,
• Aritmiák (a tünetek közé tartozhat a palpitáció, szabálytalan pulzus, syncope [a QT-meghosszabbodás miatt]).

Krónikus hipokalcémia

• Pszichiátriai manifesztációk (változó és általában enyhe; lehet reverzibilis), mint például érzelmi instabilitás, szorongás, depresszió, zavartság/delírium, hallucinózis vagy pszichózis,
• Szemészeti manifesztációk: Papillödéma (súlyos esetekben), katarakta, a szaruhártya kalcifikáció,
• Neurológiai manifesztációk: Pseudotumor cerebri, paradox központi idegrendszeri kalcifikációk,
• Fogászati elváltozások: Megváltozott morfológia, fogzománc hipoplázia,
• A növekedési zóna abnormalitásai és csontritkulás.

A hipokalcémia kezelése

• Kalcium-pótlás:
• Súlyos és/vagy tünetekkel járó hipokalcémia (pl. tetánia, görcsrohamok, meghosszabbodott QT-intervallum, plazma-kalcium ≤7,5 mg/dl [<1,9 mmol/]l:
• IV kalciumpótlás: Kalcium-glükonát vagy kalcium-klorid,
• Folyamatos telemetria,
• Fontold meg az intenzív osztályra való áthelyezést,
• Enyhe és/vagy krónikus hipokalcémia (nincsenek tünetek vagy csak enyhe neuromuszkuláris irritabilitás [pl. paresztézia], plazma kalcium 7,6-8,4 mg/dl [1,9-2,12 mmol/l]): Orális kalcium-pótlás: Kalcium-citrát, kalcium-karbonát,
• Az alapbetegség kezelése:
• Hipoparatireózis: Kalcium + D-vitamin pótlás,
• Kacsdiuretikumok szekunder hatása: Fontold meg a kacsdiuretikumok abbahagyását és a gyógyszeres kezelés tiazidokra való cseréjét,
• D-vitamin-hiány: D-vitamin pótlás,
• Hipomagnezémia okozta hipokalcémia: Magnézium pótlás,
• Hiperfoszfatémia krónikus vesebetegségben: Kalcium pótlás.

Hiperkalcémia

Definíciók

• A hiperkalcémia >10,5 mg/dl (>2,62 mmol/l) vagy >5,25 mg/dl (>1,31 mmol/l) ionizált (szabad) kalcium koncentráció,
• Igazi hiperkalcémia: Ionizált kalcium vagy korrigált kalcium emelkedése (függetlenül az összkalcium-szinttől); tüneteket okozhat,
• Fiktív hiperkalcémia: Az összkalcium emelkedése normál ionizált (nem fehérjéhez kötött, fiziológiailag aktív) kalcium szinttel vagy normál korrigált kalcium szinttel; tünetmentes,
• A plazma összkalciumszintjének emelkedését például a megnövekedett fehérjeszint okozza:
• Hiperalbuminémia dehidratált betegeknél,
• Paraproteinémia myeloma multiplexben szenvedő betegeknél.

Klasszifikációk

• Enyhe hiperkalcémia:
• Összkalcium: 10,5-12 mg/dl (2,62-3 mmol/l) VAGY,
• Ionizált kalcium: 5,25-8 mg/dl (1,31-2 mmol/l),
• Jellemzően tünetmentes,
• Moderált hiperkalcémia:
• Összkalcium: 12-14 mg/dl (3-3,5 mmol/l) VAGY,
• Ionizált kalcium: 8-10 mg/dl (2-2,5 mmol/l),
• Lehet tünetmentes, de tünetekkel is járhat (különösen, ha akut módon alakul ki),
• Súlyos hiperkalcémia (hiperkalcémiás krízis):
• Teljes kalcium: >14 mg/dl (>3,5 mmol/l) VAGY,
• Ionizált kalcium: >10 mg/dl (>2,5 mmol/l),
• Életveszélyes állapot, amely a következőkkel járhat:
• Dehidratáció (az ADH-rezisztencia és hányás miatt),
• Oliguria/anuria,
• Megváltozott tudatállapot,
• Pszichózis.

Familiáris hipokalciuriás hiperkalcémia

Genetikai rendellenesség, amelyet csökkent vizelet kalcium-kiválasztás és (általában tünetmentes) hiperkalcémia jellemez. A PTH-szintek a legtöbb betegnél normálisak. A vesében és a mellékpajzsmirigyben található kalciumérzékelő receptor (CaSR gén) autoszomális domináns mutációja okozza.

A hiperkalcémia tünetei

• nefrolitiázis, nefrokalcinózis (kalcium-oxalát > kalcium-foszfát kövek),
• Csontfájdalom, ízületi fájdalmak, izomfájdalmak, csonttörések,
• Székrekedés,
• Hasi fájdalom,
• Hányinger és hányás,
• Étvágytalanság,
• Peptikus fekélybetegség,
• Pancreatitis,
• Neuropszichiátriai tünetek, mint például szorongás, depresszió, fáradtság és kognitív zavarok:
• Szomnolencia,
• A vigilitás csökkenése és az eszméletlenség a hiperkalcémiás krízis progresszióját jelzi,
• Csökkent muszkuláris excitabilitás:
• Szívritmuszavarok,
• Izomgyengeség, parézis,
• Poliuria és dehidráció a szerzett vese ADH-rezisztencia miatt. Bár az ADH a keringésbe kerül, a vesék már nem reagálnak rá megfelelően (nefrogén diabetes insipidus).

A hiperkalcémia pankreatitiszt okozhat. A pankreatitiszben fellépő hipokalcémia hasnyálmirigy nekrózisra utal.

A hiperkalcémia megjelenési formái közé tartoznak a kövek (nefrolitiázis), a csont tünetek (csontfájdalom, ízületi fájdalmak), az ürítési panaszok (fokozott vizelési gyakoriság), a GI (hasi fájdalom, hányinger, hányás) és pszichiátriai tünetek (szorongás, depresszió, fáradtság). Megjegyzendő, hogy ezek a D-vitamin túladagolás jelei is!

A hiperkalcémia kezelése

• Minden beteg:
• A megfelelő szupportív ellátás biztosítása:
• Biztosítsd a megfelelő folyadékpótlást a volumen depléció elkerülése és a nefrilitiázis kockázatának csökkentése érdekében,
• Csökkentsd az étrendi kalciumbevitelt,
• Kerüld a potenciálisan súlyosbító gyógyszereket (pl. tiazidok, lítium, D-vitamin, kalcidiol, kalcitriol),
• Mobilizáld a beteget,
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Szükség szerint vedd fontolóra az endokrinológus, nefrológus, onkológus és/vagy sebész orvosokkal való konzultációt,
• Súlyos hiperkalcémia és tüneteket okozó moderált hiperkalcémia: Kórházba kell szállítani és sürgősségi osztályon kell kezelni,
• Gyors kalcium-szint csökkentés:
• Kezdj az infúziós folyadékterápiát 0,9%-os NaCl-al,
• Volumen terhelés esetén fontold meg a diuretikum terápiát,
• Kezdd meg a farmakoterápiát (pl. kalcitonin, biszfoszfonátok, denozumab),
• A feltételezett etiológián alapuló célzott terápia mérlegelése (pl. műtét, kalcimimetikumok, kortikoszteroidok),
• Kezeld az esetleges szövődményeket (pl. ritmuszavarok, nefrolitiázis),
• Fontold meg a hemodialízist refrakter, életveszélyes hiperkalcémia esetén, vagy ha más terápia ellenjavallt (pl. biszfoszfonátok súlyos veseelégtelenség esetén),
• Enyhe hiperkalcémia vagy tünetmentes moderált hiperkalcémia: Egyéni alapon mérlegeld a fekvőbeteg- vagy járóbeteg-ellátást,
• A szupportív kezelésen és a kiváltó ok kezelésén kívül más akut kezelésre általában nincs szükség,
• Kövesd a kalciumszinteket és figyeld a tünetek kialakulását.

Folyadékterápia és a volumen státusz menedzsment

• IV folyadékpótlás 0,9%-os NaCl-al: jellemzően 4-6 l 24 óra alatt,
• Sorozatos kalciumvizsgálatok elvégzése, valamint a vizeletürítés és a volumen státusz monitorizálása,
• IV kacsdiuretikumok (pl. IV furoszemid) adását CSAK AKKOR fondold meg, ha a volumen terhelés jelei mutatkoznak (pl. tüdőpangás, jelentős perifériás ödéma).

A magnézium homeosztázis zavarai

A magnézium fiziológiája

• A csont mátrix része (a szervezet magnézium tartalmának kb. 60%-a a csontokban található),
• Az Mg²⁺ az egyik legfontosabb intracelluláris kation,
• A magnézium balansz szorosan összefügg a kalcium- és kálium-homeosztázissal:
• Az egyik elektrolit zavara egy másik elektrolit zavarának következménye vagy oka is lehet,
• A magnézium megakadályozza a kalcium intracelluláris akkumulációját. Az intracelluláris Mg²⁺ és az extracelluláris Ca²⁺ egyensúlya szükséges a normál neuromuszkuláris aktivitás fenntartásához. Hipokalcémia másodlagosan is kialakulhat hipomagnezémia miatt, mivel a kalcium a sejtbe kerül, így pótolva a hiányzó magnéziumot. Másrészt az intravénás kalcium segíthet a súlyos hipermagnezémia kezelésében,
• A hipokalcémia vagy hipokalémia hatékony kezeléséhez magnéziumpótlásra van szükség,
• Az Mg²⁺ számos enzim és transzporter fontos kofaktora,
• A magnézium homeosztázis szabályozása:
• A felszívást és az ürítést a vese szabályozza,
• Számos hormon befolyásolja (pl. PTH, inzulin, glukagon, PTH, kalcitonin, ADH, kortikoszteroidok).

Hipomagnezémia

Definíciók

• A plazma magnézium koncentráció: <1,5 mEq/dl,
• Súlyos hipomagnezémia: A plazma magnézium koncentráció <1,0 mEq/dl.

A hipomagnezémia tünetei

• Gyomor-bélrendszeri: Étvágytalanság, hányinger, hányás,
• Neuromuszkuláris tünetek:
• Izomgyengeség, letargia,
• Tremor,
• Izomgörcsök, spontán carpopedalis spazmus,
• Pozitív Chvostek-jel és Trousseau-jel,
• Ataxia, nystagmus,
• Rohamok: A magnéziumnak membránstabilizáló hatása van, ezért a hipomagnezémia a központi idegrendszeri excitabilitást és görcsöket okozhat,
• Kardiális:
• Szupraventrikuláris tachycardiák,
• Kamrai aritmiák,
• Torsades de pointes,
• Pitvarfibrilláció,
• Szívmegállás.

A hipomagnezémia kezelése

• Magnézium pótlás:
• Azonosítsd és kezeld az egyidejűleg fennálló elektrolit zavarokat, különösen a hipokalémiát és a hipokalcémiát,
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Fontold meg a folyamatos szívmonitorozást.

A magnézium parenterális alkalmazása csökkentheti a plazma kalciumszintjét, ami súlyosbíthatja a már meglévő hipokalémiát.

Hipermagnezémia

Áttekintés

• Gyakori okok:
• Veseelégtelenség,
• Fokozott szöveti lebontás:
• Rabdomiolízis,
• Trauma (pl. égési sérülések, műtét),
• Fokozott magnéziumbevitel (különösen, ha veseelégtelenség is fennáll):
• Magnéziumterápia (pl. eklampszia, koraszülés),
• Magnéziumtartalmú gyógyszerek túladagolása (pl. hashajtók, magnézium-hidroxid),
• Túlpótlás,
• Mellékvese-elégtelenség (pl. Addison-kór),
• Súlyos hipovolémiás állapot,
• Hipotireózis,
• A hipermagnezémia tüneteik:
• Enyhe hipermagnezémia (4-6 mg/dl): Gyakran tünetmentes:
• Hányinger,
• Letargia,
• Csökkent mély ínreflexek,
• Homályos látás,
• Mérsékelt hipermagnezémia (6-10 mg/dl):
• Kardiovaszkuláris tünetek (a magnézium blokkolhatja a Ca²⁺ és K⁺-csatornákat),
• Hipotenzió,
• Bradycardia,
• PR-intervallum ↑
• Kamrai komplexum időtartama ↑
• QT-intervallum ↑
• Szomnolencia,
• Hipokalcémia,
• Súlyos hipermagnezémia (>10 mg/dl):
• Izombénulás (petyhüdt kvadriplógia),
• Szívmegállás,
• Légzési elégtelenség,
• Kezelés:
• A magnéziumtartalmú gyógyszeres kezelés abbahagyása,
• IV izotóniás folyadék pótlás (pl. normál sóoldat),
• Kacsdiuretikumok adás (furoszemid),
• Kalcium-glükonát,
• Fontold meg a dialízist (különösen veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a hipermagnezémia súlyos eseteiben),
• Kezeld a kiváltó okot.