A szédülés a belső fül (perifériás szédülés) vagy a központi vesztibuláris rendszer (centrális szédülés) működési zavara által okozott hamis mozgásérzet (pl. forgás vagy imbolygás). Gyakran összekeverik a szédüléssel kapcsolatos hasonló kifejezésekkel (pl. egyensúlyzavar, szédülés). A perifériás okok (pl. benignus paroxizmális pozicionális vertigo, vesztibuláris neuritisz) általában jóindulatúak, míg a centrális okok (pl. posterior sztrók, a fossa cranii posterior tumorai) életveszélyesek lehetnek. A klinikai jellemzők és a neurológiai vizsgálat segíthetnek a kiváltó okok azonosításában. A klinikai megjelenéstől függően célzott vizsgálati manőverek is javallottak lehetnek. Epizodikus, kiváltott szédülésben a Dix-Hallpike manőver alkalmazható a BPPV megerősítésére, míg az egyértelmű kiváltó ok nélküli akut szédülésben a HINTS (fejimpulzusteszt, irányváltó nystagmus, skew-deviáció vizsgálat) alkalmazható a központi okok (pl. iszkémiás sztrók) felmérésére. Sürgős idegrendszeri képalkotás indikált a centrális szédülés gyanúja esetén. További vizsgálatokra, beleértve a laboratóriumi vizsgálatokat is, rutinszerűen nincs szükség. A kezelés a kiváltó októl függ.

Definíciók

• Vertigo: Saját magunk (intrinsic vertigo) vagy környezetünk (extrinsic vertigo) forgásának vagy ingadozásának érzése álló helyzetben. Az aszimmetrikus vesztibuláris input miatt fellépő vesztibuláris diszfunkció okozza, és lehet spontán vagy kiváltott,
• Szédülés:
• A térbeli tájékozódás nem egyértelmű zavara, hamis mozgásérzet nélkül,
• A betegek gyakran használják gyűjtőfogalomként különböző érzések leírására, beleértve a szédülést, a preszinkópét, az egyensúlyzavart és a zavartságot
• Vesztibuláris neuritisz: A n. VIII. gyulladása, amely jellemzően a vesztibuláris hipofunkcióval, például szédüléssel, hányingerrel, hányással és járás-instabilitással jelentkezik, általában halláscsökkenés nélkül. Egyes szerzők csak akkor használják a vesztibuláris neuritisz kifejezést, ha a hallás nem károsodott, és a labirintitisz kifejezést, ha ehhez ipszilaterális szenzorineurális halláskárosodás társul. A kifejezéseket gyakran felváltva használják,
• Labirintitisz: Ipszilaterális szenzorineurális halláscsökkenés a vesztibuláris neuritisz jellemzőivel,
• Akut vesztibuláris szindróma: Akut szédülés, hányinger, hányás és járás-instabilitás (halláscsökkenéssel vagy anélkül),
• Akut perifériás vesztibulopátia: Az akut vesztibuláris szindróma perifériás okait (azaz a vesztibuláris neuritiszt és a labirintitiszt) magában foglaló kifejezés,
• Szédülés: A betegek által gyakran használt gyűjtőfogalom olyan érzések leírására, amelyek magukban foglalják a vertigót, a preszinkópét, az egyensúlyzavart és a konfúziót,
• Presyncope: Eszméletvesztés közeli állapot; leggyakrabban a szisztémás vérnyomás csökkenése vagy hipoxia miatt.

Ne téveszd össze a szédülést a preszinkópéval, amely eszméletvesztés közeli állapotra utal; ez leggyakrabban a szisztémás vérnyomásesés vagy hipoxia miatt következik be.

Etiológia

Vertigot számos betegség okozhat, amelyeket az érintettség helye alapján általában centrális és perifériás okokra osztanak.

A scala posterior tumor okozta stroke és akut obstruktív hydrocephalus orvosi vészhelyzet, és azonnali kezelést igényel.

Tünetek

A vertigót gyakran más jelek és tünetek is kísérik, amelyek segíthetnek a kiváltó ok azonosításában. A diagnózis felállításához és az életveszélyes okok kizárásához azonban gyakran további vizsgálatokra van szükség.

A klinikai jellemzők önmagukban nem tudják meghatározni, hogy a vertigo perifériás vagy centrális eredetű-e, mivel a tünetek gyakran átfedik egymást. Például a mozgás mind perifériás, mind centrális eredetű szédülés és/vagy vertigo esetén súlyosbíthatja a szédülés és/vagy vertigo tüneteit.

Vesztibuláris szindrómák

• Akut vesztibuláris szindróma: Folyamatos vertigo, járásinstabilitás, nystagmus és hányinger (halláscsökkenéssel vagy anélkül) akut fellépése, amelyet a mozgás súlyosbíthat, de nem vált ki; általában napoktól hetekig tart
• Epizodikus vesztibuláris szindróma: Ismétlődő vertigós epizódok, amelyek gyakran járásinstabilitással és hányingerrel társulnak, és jellemzően másodpercektől órákig tartanak; kiválthatók vagy spontán jelentkezhetnek,
• Krónikus vesztibuláris szindróma: Hetektől évekig tartó folyamatos vesztibuláris tünetek.

Megközelítés

Klinikai értékelés

• Célzott kórtörténet:
• A vertigo kezdetének, kiváltó okainak és időtartamának meghatározása
• Határozd meg a következőket:
• A centrális és a perifériás szédülés megkülönböztetését segítő társuló jellemzők,
• Az iszkémiás sztrók kockázati tényezői,
• A háttérben meghúzódó etiológiák jellemzői
• Fizikai vizsgálat:
• Végezz ortosztatikus vizsgálatot az ortosztatikus presyncope kizárása érdekében,
• Végezz neurológiai vizsgálatot, amely magában foglalja a következőket:
• A kisagyi funkciók értékelése és a koponyaidegek teljes vizsgálata, beleértve:
• A nystagmus értékelése,
• Járás vizsgálat,
• Bármilyen fokális neurológiai deficit azonosítása,
• Célzott vizsgálati manőverek:
• Fontold meg a HINTS-vizsgálatot centrális ok szűrésére akut vesztibuláris szindróma esetén, ha nincs azonosítható kiváltó ok
• Fontold meg a Dix-Hallpike manőver vagy más provokáló manőverek alkalmazását a BPPV kiváltotta epizodikus vesztibuláris szindróma esetén

Diagnosztikus megközelítés

• Centrális vertigo gyanúja: A betegeket további vizsgálatokra (pl. idegrendszeri képalkotás) és kezelésre kell felvenni,
• Nagy valószínűséggel perifériás vertigo (azaz nincsenek centrális szédülésre utaló jelek):
• Általában nincs szükség további akut diagnosztikai vizsgálatokra; a legtöbb esetben megkezdhető a perifériás szédülés empirikus kezelése,
• Fontold meg a fül-orr-gégészeti szakrendelésre való beutalást járóbeteg-szakrendelésre és nyomon követésre,
• Krónikus vertigo:
• Vedd fontolóra az idegrendszeri képalkotást és a laborvizsgálatokat,
• Fül-orr-gégész és/vagy neurológus bevonása a vizsgálatokba.

Ha fennáll az akut vertigo és jelen van fokális neurológiai deficit és/vagy abnormális a HINTS-vizsgálat azonnal végezz idegrendszeri képalkotást a centrális okok felmérése érdekében, különösen, ha az iszkémiás sztrók kockázati tényezői fennállnak.

Fejimpulzus, nystagmus, skew deviáció (HINTS) vizsgálat

Diagnosztika

Neuroképalkotás

• Indikáció: A szédülés központi okára utaló klinikai leletek,
• Fokális neurológiai deficit,
• Egyidejű súlyos fejfájás,
• Centrális szédülésre utaló HINTS-vizsgálat,
• Az iszkémiás sztrók kockázati tényezői,
• Módszer: Koponya MR mágneses rezonancia angiogrammal (MRA) vagy anélkül,
• Eredmények:
• Kóros leleteket lehet látni iszkémiás sztrókban, demielinizációban vagy tumorban,
• A perifériás okok hátterében (pl. vesztibuláris neuritiszben) a leletek általában normálisak.

Az idegrendszeri képalkotás akkor indokolt, ha a klinikai leletek alapján felmerül a szédülés központi okának gyanúja (pl. kisagyi sztrók, laterális medulláris szindróma), különösen olyan betegek esetében, akiknél az iszkémiás sztrók bármely kockázati tényezője fennáll (pl. ≥65 éves kor, több társbetegség).

További vizsgálatok

• Leírás: További vizsgálatokat lehet végezni, ha a szédülés oka ismeretlen, vagy ha a kórtörténet és/vagy a fizikális vizsgálat alternatív okra utal,
• Laboratóriumi vizsgálatok: A kórtörténet alapján mérlegelni kell
• Teljes vérkép, BMP, POC glükóz, B₁₂-vitamin,
• Plazma gyógyszerszintek (pl. antikonvulzívumok esetében),
• Vizelet toxikológiai szűrés,
• EKG: Kardiogén syncope és/vagy aritmia gyanújának felmérése céljából,
• Audiogram: A szenzorineurális halláscsökkenés értékelésére (pl. Ménière-szindróma, labirintitisz, vesztibuláris schwannoma esetén),
• Kalorikus vizsgálat (elektronisztagmográfiával): Az egyoldali perifériás vesztibulopátia kimutatására
• Eljárás: Mindkét fülbe hideg, majd meleg vizet kell juttatni, és dokumentálni kell a kiváltott nisztagmust
• Interpretáció:
• Normál válasz:
• Hideg víz: Nisztagmus a gyors fázissal az ingerelt fültől távolabbra,
• Meleg víz: Nisztagmus a gyors fázissal az ingerelt fül felé,
• Az egyoldalúan csökkent vagy hiányzó kalórikus válasz perifériás okra utal.

Perifériás vertigo

A perifériás vertigo menedzsmentje

• Az alapbetegség azonosítása és kezelése a klinikai értékelés alapján (pl. Epley-manőver BPPV gyanúja esetén),
• Fontold meg az akut szédülés, hányinger és hányás rövid távú tüneti farmakoterápiáját,
• Vesztibuláris szuppresszánsok:
• Antiemetikumok, pl. metoklopramid, ondanszetron,
• Ha a diagnózis nem egyértelmű vagy a terápiás kísérlet sikertelen, fontold meg a szédülés további diagnosztikáját és a járóbeteg-szakrendelésen történő követést (pl. fül-orr-gégész),
• Fontold meg a vesztibuláris rehabilitációs terápiát.

Vesztibuláris szuppresszánsok

• Definíció: Olyan gyógyszerek, amelyek elnyomják a vesztibuláris diszfunkció hatásait, mint például a szédülés, a nystagmus és a hányinger,
• Indikációk:
• Meniere-kór és vesztibuláris neuritisz: Rövid távú farmakoterápia a perifériás szédülés akut epizódjának súlyos tüneteire
• BPPV: Általában nem ajánlott, de alkalmazható:
• A provokációs vagy repozíciós manőverek előtt,
• Olyan betegeknél, akik elutasítják a repozíciós manővereket,
• Nehezen kezelhető tünetekkel,
• Első generációs antihisztaminok:
• Meklizin : 12,5-25 mg PO 8 óránként,
• Difenhidramin (off-label): 25-50 mg PO 6 óránként,
• Dimenhidrinát: 25-100 mg PO/IV/IM 4-8 óránként (max. adag 400 mg/nap),
• Benzodiazepinek :
• Diazepám: 2-10 mg PO/IV 8 óránként,
• Lorazepám: 1-2 mg PO 8 óránként,
• Klonazepám: 0,5-1,0 mg PO 8 óránként.

A vesztibuláris szuppresszánsokat csak rövid ideig szabad alkalmazni. Ezek krónikus alkalmazása ellenjavallt, mivel gátolhatják a központi kompenzációt és potenciálisan súlyosbíthatják a krónikus járási és tartási instabilitást.

Tájékoztasd a betegeket a vesztibuláris szuppresszánsok lehetséges mellékhatásairól (pl. esés, kognitív zavarok, álmosság).

Vesztibuláris rehabilitáció

• Definíció: A vertigo és egyensúlyzavarok kezelésére alkalmazott fizikai gyakorlatok sorozata, amely a vesztibuláris megszokást, a központi vesztibuláris kompenzációt és a gravitációs változásokhoz való alkalmazkodást idézi elő az epizodikus szédülés gyakoriságának minimalizálása érdekében. Ezek a gyakorlatok otthon is vagy orvos segítségével is végezhetők,
• Indikációk:
• Vesztibuláris neuritisz
• Ménière-szindróma krónikus egyensúlyzavarral
• BPPV,
• A repozíciós manőver kiegészítő terápiájaként,
• Refrakter BPPV esetén,
• Ha a repozíciós manőver nem lehetséges,
• Gyakorlatok: Járás- és egyensúlygyakorlatok, ellenőrzött szemmozgás és aktív fejmozgás , amelyeket képzett szakember a betegre szabhat és az alapbetegségtől függően adaptálhat (pl. Cawthorne-Cooksey-gyakorlatok, Brandt-Daroff-gyakorlatok).

Centrális vertigo

A szédülés centrális okai esetén jellemzően fokális neurológiai deficitek fordulnak elő, amelyek a lézió és/vagy a működési zavar helyétől függően változnak. A neurológiai vizsgálat az agyidegek érintettségét mutathatja, ami az agytörzs érintettségére utal, és/vagy kisagyi diszfunkció jeleit mutathatja.

5. táblázat: A centrális vertigo okai.

	A vertigo jellemzői	Tünetek	Diagnosztikus megközelítés
Agyi iszkémia (pl. stroke, TIA)	Akut vesztibuláris szindróma; spontán, Időtartam: Sztrók: Változó, TIA: Jellemzően 5-20 perc,	Esetleg más fokális neurológiai deficitek, pl.: Diszfágia, dizartria, diplomópia, dizmetria, Járásváltozás Paresztézia,	MRI agy: Az iszkémia korai jeleit mutathatja ki
Migrén	Epizodikus vesztibuláris szindróma; spontán Időtartam: változó; jellemzően <72 óra,	Migrénes tünetek (pl. fejfájás, fotofóbia) aurával vagy anélkül, Neurológiai vizsgálat: Jellemzően normális, Lehetséges reverzibilis fokális neurológiai deficitek	A diagnózis felállításához a migrén diagnosztikai kritériumainak teljesülése szükséges,
Demielinizáció (pl. szklerózis multiplex)	A megjelenés változó; jellemzően epizodikus	Változatos megnyilvánulások, A szklerózis multiplex tipikus tünetei a következők: Okuláris tünetek Kisagyi tünetek (pl. Charcot neurológiai hármasa), Gerincvelői tünetek (pl. paresztéziák),	MRI: Demielinizációs területek, plakkok és/vagy gyulladás

A folyamatos, progresszív szédülés, amelyet az emelkedő ICP jellemzői követnek, a scala posterior tumorok (pl. vesztibuláris schwannoma, meningeóma) életveszélyes szövődményeire (pl. kisagyi tonzilláris herniáció) utalhatnak. Azonnali idegrendszeri képalkotó vizsgálatot kell végezni, és konzultálni kell az idegsebészettel.

A centrális vertigo menedzsmentje

• Centrális szédülés gyanúja esetén kérj neurológiai konzultációt, kérj idegrendszeri képalkotó vizsgálatot, és kezelje az alapbetegséget,
• Akut vesztibuláris szindrómában és fokális neurológiai deficitekben és/vagy kóros HINTS-vizsgálatban:
• Azonnal kezdd meg a sztrók diagnosztikai vizsgálatát; ezzel egyidejűleg kezdd meg a kezelést,
• A fossa cranii posterior iszkémiás sztrók értékeléséhez előnyben részesítendő az MR,
• Ha a kezdeti képalkotás nem mutat vérzéses sztrókra vagy más neurológiai kórképre utaló jelet, azonnal meg kell kezdeni az iszkémiás sztrók kezelését.

Vertigo mimics

Szív- és idegrendszeri zavarok

• Presyncope és syncope:
• Kardiális syncope (pl. aritmogén syncope),
• Nem kardiális syncope (pl. ortosztatikus hipotenzió, neurokardiogén syncope),
• Egyéb neurológiai vertigo utánzók:
• Fokális rohamok és epilepszia,
• Szenzoros ataxia,
• Csökkent propriocepció,
• Perifériás neuropátia (pl. diabéteszes perifériás neuropátia, B₁₂-vitamin-hiány),
• Neurodegeneratív betegségek (pl. Alzheimer-kór, Parkinson-kór, amiotrófiás laterálszklerózis).

A szédülés egyéb okai

• Metabolikus abnormalitások:
• Elektrolizavarok, pl. hiponatrémia, hiperkalémia, hiperkalcémia,
• Hipoglikémia,
• Tartós poszturális-perceptuális szédülés:
• Krónikus szédülésérzés, amely ≥3 hónapig tart, cochleáris tünetek nélkül,
• A betegek gyakran szenvednek szorongásos és/vagy depressziós zavarokban,
• Nemkívánatos hatások: Pl. gyógyszerek és egyéb anyagok (pl. alkohol, szabadidős drogok használata)
• Funkcionális szédülés: Pl. szorongásos zavarok, pánikbetegség, szomatikus tünetek és kapcsolódó zavarok.

Mozgás betegség

• Definíció: Nem patológiás akut állapot, amelyet szédülés, hányinger és vegetatív tünetek jellemeznek, és amelyet a proprioceptív jelek eltérése okoz; a mozgásbetegséget gyakran nevezik tengeribetegségnek, autóbetegségnek vagy légibetegségnek,
• Epidemiológia: Gyakoribb gyermekeknél, nőknél és migrénben és/vagy vesztibuláris zavarokban szenvedőknél,
• Etiológia: Bármilyen közlekedési eszközzel (különösen hajóval) történő helyváltoztatás vagy annak szimulációja (pl. filmnézés vagy videojátékozás közben),
• Patofiiziológia:
• Az szenzoros információk eltérése, amely akkor fordul elő, amikor az érzékszervek egy része mozgást, míg más részei helyhez kötöttséget érzékelnek,
• Példa: Olvasás vezetés közben; a szemek álló helyzetet, míg a vesztibuláris rendszer mozgást érzékel, vagy fordítva, hullámvasút-szimuláció nézése közben a szemek mozgást, de a vesztibuláris rendszer álló helyzetet érzékel,
• Tünetek:
• Gyomor-bélrendszeri: Hányinger (leggyakoribb) és hányás,
• Autonóm: Túlzott izzadás, sápadtság, ásítás, álmosság és hiperszaliváció,
• Neurológiai: Szédülés, fejfájás, homályos látás és térbeli dezorientáció,
• Diagnosztika:
• Nincs szükség további vizsgálatokra a tipikus jellemzőket és a kórtörténetben szereplő mozgásbetegségről beszámoló betegek esetében,
• Sürgős idegrendszeri képalkotó vizsgálatot kell végezni, ha a tünetek és/vagy az otoneurológiai vizsgálat eredményei centrális okokra utalnak,
• Megelőzés és kezelés:
• Viselkedési módszerek: Kerüld az olvasást vagy a videónézést utazás közben és válassz előre néző ülést, összpontosíts a távoli horizontra, csökkentsd a fej- és testmozgásokat,
• Orvosi kezelés: A leghatékonyabb, ha megelőzés céljából alkalmazzák
• Antikolinerg szerek: Szkopolamin (leghatékonyabb szer),
• Első generációs antihisztaminok: Meklizin

A mozgásbetegség megelőzhető a vesztibuláris pályák elfojtásával. Ezért az antikolinergikumok és az első generációs antihisztaminok az első vonalbeli gyógyszerek a megelőzésre.