Kórtörténet és általános vizsgálat

Általános tájékozódás

Kórtörténet felvétel

• Dyspnoe: A dyspnoe gyakran jelzett tünet az akut, illetve a járóbeteg-ellátásban. A dyspnoe okai közé tartozik a tüdő (pl. pneumonia, asztma), a szív (pl. akut koronária-szindróma, pangásos szívelégtelenség), toxikus-metabolikus (pl. metabolikus acidózis, gyógyszerek) és a felső légutak (pl. epiglottitis, idegen test) patológiái,
• Mellkasi fájdalom: A nem traumatikus mellkasi fájdalom az egyik leggyakoribb oka a sürgősségi osztály felkeresésének, és gyakori mind fekvőbeteg-, mind járóbeteg ellátásban. A differenciáldiagnózis tág, magában foglalja a szív (pl. ACS, pericarditis), a gyomor-bélrendszeri (pl. GERD, gastritis, ulceráció), mozgásszervi (pl. costochondritis) és pszichiátriai (pl. generalizált szorongásos zavar, pánikroham) etiológiákat,
• Palpitáció: Erőteljes, esetleg rendszertelen szívverés. Általában jóindulatú, de életveszélyes szívbetegségre utalhat (pl. miokardiális infarktus),
• Syncope: Hirtelen és reverzibilis eszméletvesztés az agyi perfúzió akut csökkenése miatt. Leggyakoribb típusa a vasovagalis syncope, amelyet érzelmi stressz vagy hosszan tartó egy helyben állás vált ki. A syncope lehetséges etiológiái közé tartoznak a szív- és érrendszeri betegségek (pl. aritmia), az autonóm diszfunkció (reflexes syncope) és az elégtelen ellenszabályozás a vérnyomás változások során felálláskor (ortosztatikus syncope),
• Hemoptízis: Köhögéssel ürített vér, amely a tüdőkből vagy a légutakból származik,
• Ödéma: Az ödéma az interstíciális folyadék rendellenes felhalmozódása, amelyet különféle állapotok hoznak létre, beleértve például a folyadékretenciót, valamint a traumára és allergiára adott lokális reakciókat.

Az általános vizsgálat összetevői

Centrális vénás nyomás

A jugularis vénás nyomás (JVP) alapján megbecsülhető a centrális vénás nyomás (CVP), és információt ad a folyadék státuszról, illetve a szívműködésről.

Megközelítés

• A beteg legyen fekvő helyzetben, 45 fokosan megemelt felső testtel; a fej legyen hátra hajlítva (extenzió) és elfordítva a vizsgálótól (ebben a helyzetben a nyaki vénák normálisan nem láthatóak, mert kollabálnak):
• V. jugularis interna pulzusának meghatározása,
• V: jugularis interna töltőnyomás magasságának meghatározása: Vertikális távolság meghatározása a vénadisztenzió felső széle és az angulus sterni között,
• Hepatojuguláris-reflux vizsgálat, ha a JVP nem értékelhető kellően,
• Fiziológiás JVP hullámforma a következő komponensekkel:
• A-hullám: A pitvari kontrakció okozta JVP első csúcsa; pitvarfibrillációban nincs,
• C-hullám: A JVP második csúcsa, amelyet a jobb kamrai kontrakció és a trikuszpidális billentyű bedomborodása okoz a jobb pitvarba,
• X-leszálló szakasz: A JVP csökkenését jelző leszálló szakasz, amelyet a zárt trikuszpidális billentyű alacsonyabb elhelyezkedése okoz a pitvari relaxáció és a kamrai kontrakció során; hiányzik trikuszpidális regurgitáció és jobb szívfél elégtelenségben,
• V-hullám: A JVP csúcsa, amelyet a megnövekedett jobb pitvari nyomás okoz a zárt trikuszpidális billentyűvel szemben a telődés alatt; a trikuszpidális inszufficiencia és a jobb szívfél elégtelenség szempontjából kiemelkedő,
• Y-leszálló szakasz: A jobb pitvari nyomás csökkenése következtében létrejövő JVP csökkenés, amikor a vér a trikuszpidális szájadékon át a jobb kamrába áramlik; kiemelkedő trikuszpidális regurgitációban és a konstriktív pericarditisben; hiányzik szívtamponádban és trikuszpidális sztenózisban,
• A patológiás JVP értékelése: A nyaki véna >4 cm-es töltési szintje az angulus sterni felett emelkedett JVP-nek számít,
• A megnövekedett nyaki vénás nyomás jelei:
  • V. jugularis disztenzió,
  • Kussmaul-jel: A nyaki vénák disztenziója inspiráció során,
  • Hepatojuguláris-reflux,
• Az emelkedett JVP-vel járó állapotok közé tartozik a jobb szívfél elégtelenség, a volumen terhelés, a trikuszpidális billentyű diszfunkciója, a v. cava superior szindróma, a pericardialis effúzió, a tamponád és a pulmonális-hipertenzioió.

Vérnyomás mérés

Megközelítés

• A fals eredmények minimalizálása érdekében a betegnek néhány percig ülnie kell a mérés előtt,
• Megfelelő mandzsetta kiválasztása: A túl szoros mandzsetta hamisan magas mérésekhez, a túl bő mandzsetta hamis alacsony értékekhez vezet,
• A beteg vízszintesen kinyújtott karja legyen szív magasságban,
• Vérnyomás mérés mindkét karon (és lábon) a különbségek figyelembe vételével,
• Szisztolés és diasztolés érték meghatározása,
• Mérés ismétlése: A vérnyomás különböző napszakokban történő mérése és a különböző tevékenységek követése átfogóbb értékelést tesz lehetővé,
• Az ambuláns vérnyomásmérés (24 óra) hasznos lehet a napi tevékenységek során az átlagos és a legmagasabb vérnyomásértékek meghatározásában.

Interpretáció

• Korotkoff hangok:
• Definíció: Az a. brachialis felett végzett auszkultáció során hallható hangok a vérnyomásmérés során,
• Eredet: Turbulens áramlás az a. brachialisban, amelyet a vérnyomásmérő felfújt mandzsettája részben összenyom,
• Interpretáció: A mandzsetta leeresztésekor az a nyomás, amelyen a Korotkoff-hangok megjelennek, a szisztolés vérnyomás, és az a nyomás, amelyen a Korotkoff-hangok eltűnnek, a diasztolés vérnyomás,
• Normál vérnyomás:
• Szisztolés vérnyomás <120 Hgmm és diasztolés vérnyomás <80 Hgmm,
• Ld. 2. táblázat,
• Hipotenzió:
• Szisztolés vérnyomás <90 Hgmm,
• Ld. "ortosztatikus syncope",
• Hipertenzió:
• Szisztolés vérnyomás ≥130 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás ≥80 Hgmm,
• Ld. "A hipertenzió patofiziológiája és diagnózisa".

Pulzuskvalitások

Megközelítés

A kamrai szisztole és ejekció során létrejövő impulzushullámot pulzusnak nevezzük, amely az alábbiak szerint vizsgálható:

• Háromujjas módszer: Tapintás a 2., 3. és 4. ujj hegyével (a hüvelykujjnak erőteljes pulzusa van, amely összetétveszthető a vizsgáló saját pulzusával):
• A. carotis communis: Soha nem szabad egyszerre bilaterálisan vizsgálni:
• Ér kompresszió → agyi hipoperfúzió → syncope,
• Carotis sinus reflex hiperstimuláció → bradycardia/hipotenzió → cerebrális hipoperfúzió → syncope,
• A. radialis,
• Aorta abdominalis,
• A. femoralis,
• A. poplitea,
• A. tibialis posterior,
• A. dorsalis pedis.

A hüvelykujjunkat soha nem szabad a pulzus vizsgálatához használni, mert a saját ujjunk pulzusát könnyen összetéveszthetjük a beteg pulzusával.

Palpáció

Auszkultáció

A carotisok, az aorta abdominalis, az a. renalis és az a. femoralisok vaszkuláris zörejeinek vizsgálata. Az érrendszeri zörejeket a turbulens, nonlamináris áramlások okozzák.

• Fisztulák,
• Aneurizmák,
• Vaszkuláris sztenózisok: Az auszkultáció jobb módszer a vaszkuláris szűkület kimutatására, mint a tapintás, mert az csak a >90%-os szűkületet képes kimutatni (hiányzó posztsztenotikus hullámok),
• Hipercirkuláció és megnövekedett perctérfogat:
• Pl. terhesség, láz, anémia, hipertireózis,
• Fiziológiásan serdülőknél előfordulhat.

Mellkas inspekció

A betegnek le kell vennie a felső ruházatot a következők azonosításához:

• Hegek (pl. szívműtét, pacemaker),
• Mellkas deformitások (pectus carinatum vagy pectus excavatum),
• Látható csúcslökés,
• Mellkason látható vénadisztenziók (pl. v. cava sup. obstrukció esetén),
• De Musset jel: A fej pulzussal együtt billeg (aorta regurgitációban látható).

Mellkas palpáció

Szívcsúcs lökés

• A csúcslökés a mellkas falán a leglaterálisabb és legkaudálisabb szívimpulzus, amely jól tapintható,
• A vizsgáló a szívcsúcsra helyezi a(z ellaposított) tenyerét, hogy megtalálja a csúcslökést; a további lokalizációkat 2-3 ujjal tapintva keresi,
• A csúcslökés gyakran nem tapintható,
• Kóros:
• Ha volt és eltűnt, vagy ha nem volt, de tapinthatóvá vált,
• Ha lateralizálódik,
• Ha korábban tapintottuk, akkor azt leletezni kell,
• A csúcslökés helyéről gerinc-, mellkasfal-deformitások vagy trachea deviáció (mediasztinális eltolódás) jelenlétében nem vonható le következtetés.

Egyéb lökésminták

• Paraszternális lökés:
• Bal oldalon a parasternalis területen érződő lökő mozgás,
• Jobb kamrai hipertrófiára utal (pl. pulmonális-hipertenzioió),
• Thrill: Tapintható surranás, általában azon a részen, ahol a szívzörej az auszkultáció során hallható lenne,
• Tapintható szívhangok:
• Tapintsd meg a billentyű területeket,
• A tapintható P2 pulmonális-hipertenzioióra utal,
• Epigasztriális pulzáció:
• Látható vagy tapintható pulzáció az epigasztrium területén,
• Jobb kamrai hipertrófiával vagy hasi aorta aneurizmával szövődhet.

Mellkas perkusszió

Bár a szív kopogtatása adhat némi információt a szív méreteiről és alakjáról, de nagyon megbízhatatlan és nagyban függ a vizsgáló képességeitől is, ezért korlátozott klinikai felhasználású,

Szívcsúcslökés

• Abszolút: A szív a tüdő által szabadon hagyott része (enyhe kopogtatással),
• Relatív: Valódi mellkasfali vetület. A relatív szívtompulat bal határa a szívcsúcslökés, rendesen a bal medioclavicularis vonalon belül 1-2 cm-rel, az 5. bordaközben, jobbra nem haladja meg a sternum jobb szélét, felül pedig parasternalisan a 3. bordaközben található.

Mellkas auszkultáció

Megközelítés

• A szív auszkultációját hanyattfekvő betegen végezzük, enyhén megemelt felső test mellett,
• A beteget udvariasan kérjük meg, hogy ne beszéljen, míg a hallgatózást végezzük,
• Auszkultáció során a radiális pulzus együttes tapintása is szükséges a szívhangok pontosabb megkülönböztetése és a pulzus deficit felismerése érdekében,
• Ha a szívhangok gyengén hallhatók, kérjük meg a beteget, a kilégzése végén néhány pillanatig tartsa vissza a lélegzetét (légzési nyugalmi helyzet),
• Értékeld a következőket:
• Lokalizáció, időzítés, intenzitás változás és a szívhangok hasadtsága,
• Abnormális szívhangok,
• Zörejek.

Szívhangok

Normál szívhangok

Az első (S1) és a második (S2) szívhang fiziológiai hang, amely minden egészséges emberben hallható. A harmadik (S3) és a negyedik (S4) szívhang fiziológiás lehet (különösen fiatal felnőtteknél, terhes nőknél és időseknél), de mögöttes betegségre is utalhat.

Extra szívhangok

Hasadt szívhangok

Ha az aorta- és a pulmonális billentyűk nem záródnak egyidejűleg, auszkultációkor az S2 hasadása hallható. Ez lehet fiziológiai belégzés során, de előfordulhat vezetési rendellenességekben, strukturális szívbetegségek vagy hemodinamikai rendellenességek kísérőjeként is.

Addicionális hangok

Az aorta ejekciós klikk jelenléte alkalmas arra, hogy megkülönböztessük az aorta szűkület kóros szisztolés zörejét az áramlási zörejtől. Ha a kattanás jelen van, a zörej kóros.

A klikk hiánya műbillentyűs betegeknél billentyűhibára utalhat.

Zörejek

A szívciklus során az egészséges szívhangok egy "lub-dub" hangra hasonlítanak. Az első szívhangot ("lub"), vagy más néven az S1 hangot az AV-billentyűk záródása okozza, miután a pitvarok a vért a kamrákba juttatják. A második szívhangot, vagyis az S2 hangot ("dub"), az aorta- és pulmonális billentyűk záródása okozza, közvetlenül azután, hogy az ejekció megtörtént. Az S1 és S2 közötti időintervallum a kontrakció ideje, ezt nevezzük szisztolénak. Az S2 és S1 közötti időintervallum a kamrai relaxáció ideje, amikor a kamrák telődnek. A diasztole és a szisztole közül a diasztole a hosszabb.

Fonendoszkóppal vizsgálva a szívhangokat a mellkasfal 4 különböző pontján hallgatjuk, amelyek az aorta-, a pulmonális-, a trikuszpidális- és a mitrális billentyűn áthaladási helyét jelölik. Így lehet elkülöníteni az egyes billentyűdefekteket.

A szívzörejek a vér turbulens áramlása által keltett zúgó hangok. A zörejek diagnosztizálása a szívciklusban való megjelenésük IDEJE, az idő múlásával bekövetkező INTENZITÁS-változásuk és az alapján történik, hogy melyik auszkultációs ponton (punctum maximum) hallhatóak a legjobban.

Példák a gyakori szisztolés zörejekkel járó állapotokra

• Mitrális regurgitációnak nevezzük azt az állapotot, amikor a mitrális billentyű NEM ZÁRUL kellően, amelynek következménye, hogy a vér a szisztolé során visszaáramlik a bal pitvarba. A zörej S1-nél kezdődik, amikor az AV-billentyűk záródnak, és a szisztole teljes időtartama alatt ugyanolyan intenzitású marad. Ez a holoszisztolés zörej a mitrális régióban - a csúcsban - hallható a legjobban, és a bal hónaljba sugárzik. Mivel mitrális inszufficienciában a billentyűzáródás inkomplett, az S1 gyakran halkabb. A szív másik oldalán a trikuszpidális regurgitáció hasonló időzítésű és alakú, de a tricuspidalis területen a leghangosabb, de a hang felfelé sugárzik a bal szegycsonti határ mentén,
• Aorta sztenózisnak nevezzük azt az állapotot, amikor az aortabillentyű NEM NYÍLIK megfelelően, így a vér kiáramlási pályája obstruálódik. A kiáramlás kezdetben kevés, majd a kamrai összehúzódás csúcspontján-, a szisztolé közepén maximumra emelkedik, ezután a szisztolé vége felé csillapodik. Ez crescendo-decrescendo, vagy rombusz alakú zörejt eredményez, amely röviddel az S1 után kezdődik. A beszűkült billenytű megnyílása általában kattanást okoz (ejekciós klikk). Az aorta-szűkület zöreje az aorta területén a leghangosabb, a hang pedig a nyaki verőerekbe sugárzik az áramlást irányát követve. Ismét a szív másik oldalán a pulmonális sztenózis ugyanezekkel a jellemzőkkel rendelkezik, de a pulmonális területen hallható a legjobban, és NEM sugárzik a nyak felé.
• Egyéb, hallható szisztolés zörejeket okozó állapotok közé tartozik a kamrai szeptumdefektus és a mitrális prolapszus.

Példák a gyakori diasztolés zörejekkel járó állapotokra

• A diasztolés zörejre példa az aorta-regurgitáció. Ilyenkor az aortabillentyű NEM ZÁRUL kellően, ami azt eredményezi, hogy a vér a diasztolé - vagyis a telődési fázis - során visszaáramlik a bal kamrába. Mivel a vér regurgitál, a zörej a legjobban NEM az aorta területén, hanem inkább a bal szegycsonti határ mentén. A zörej a diasztolé kezdetén tetőzik, amikor a nyomáskülönbség a legnagyobb, majd az egyensúlyi állapot elérésével gyorsan csökken,
• Más gyakori diasztolés zörejek a pulmonális regurgitáció, mitrális regurgitáció és a trikuszpidális regurgitáció

Időbeliség

A diasztolés zörejek mindig patológiásak.

A diasztolés zörejek vizsgálatához bizonyos manőverekre lehet szükség, hogy azok felerősödjenek (pl. a beteg üljön és dőljön előre, hogy fokozza az aorta regurgitáció moraját).

Intenzitás

Az intenzitás az auszkultációkor hallható zörej hangerejére utal, melyet 1-4 fokozatba sorolhatunk. Míg a legtöbb 3. és annál intenzívebb fokozatú zörejek patológiásak, a zörej intenzitása nem mindig korrelál a kórfolyamat súlyosságával. Például egy nagyobb kamrai szeptumdeffektus halkabb zörejjel jár, mint a kicsi, illetve egy súlyos aorta sztenózis zöreje is eltűnhet, ha az bal szívfél elégtelenséggel szövődik. Minden diasztolés zörej és a 2. vagy annál magasabb intenzitású szisztolés zörej további echokardiográfiai értékelést igényel.

Intenzitás változás (hangalak)

• Vezetődés:
• Szalagszerű: Az intenzitás változatlan,
• Crescendo: Az intenzitás erősödik,
• Decrescendo: Az intenzitás csökken,
• Crescendo-decrescendo: Az intenzitás nő, majd csökken (rombusz alakú).
• Frekvencia (pitch):
• Nagy frekvencia: Nagy nyomásgradiens és nagy sebességű áramlás (pl. VSD)
• Alacsony frekvencia: Alacsony nyomásgradiens és kis sebességű áramlás (pl. mitrális szűkület).

Vezetődés

• Aorta sztenózis: A szisztolés zörej a carotisokba sugárzik,
• Mitrális regurgitáció: A szisztolés zörej (bal oldalt fekvő helyzetben) a bal hónaljárokba sugárzik,
• Pulmonális sztenózis: A szisztolés zörej az interscapularis régióba sugárzik.

Manőverekre adott válasz

Bizonyos manőverek végrehajtása során a zörej intenzitása változik.

A billentyűbetegségek auszkultációs jellemzői

Diagnosztika

Képalkotás

• Elektrokardiogram (EKG): Noninvazív, külső elektródák alkalmazásával végzett eljárás a szív tevékenységek (pl. elektromos vezetés) mérésére és rögzítésére. Segítségével meghatározható a tengely, a frekvencia, a ritmus, valamint az elektromos szívciklus egyes részeinek amplitúdója (pl. p-hullám, PQ (v. PR)-intervallum, kamrai komplex, ST-szegmens),
• Stressz tesztek: Olyan diagnosztikai tesztek gyűjtőfogalma, amelyek kontrollált stressz-szimulációt alkalmaznak a szív struktúráinak és funkcióinak tesztelésére. Ilyen például a terheléses vizsgálat, a dobutamin-stressz-teszt és az adenozin-stressz-teszt,
• Mellkas röntgen: A szív árnyékát mutatja (a szív árnyék transzverzális átmérője PA nézetben nem lehet nagyobb, mint a thorax transzverzális átmérőjének fele),
• Szív kontúr a laterális felvételen:
• Elülső határ: jobb kamra,
• Alsó határ: bal kamra,
• Posterosuperior határ: bal pitvar,
• Szív kontúr PA-nézetben:
• Jobb határ (kaudál felől kraniál felé): jobb pitvar → v. cava superior,
• Bal határ (kaduáls felől kraniál felé): bal kamra → bal pitvari auricula → tr. pulmonalis → arcus aortae (bal főhörgő és a tüdőerek felett ívelő szakasz; kúp alakú kontúr),
• Alsó határ: jobb kamra,
• Echocardoigraphia: transthoracalis echokardiográfiával (TTE) vagy transoesophagealis echokardiográfiával (TEE) történik indikációtól függően:
• A TTE a kóros zörejek (pl. diasztolés zörejek, teloszisztolés zörejek, minden tünetes zörej) értékelésére ajánlott,
• Billentyű funkciók értékelése: Lehetővé teszi a hiba osztályozását (enyhe, közepes vagy súlyos):
• Meghatározható az átlagos nyomásgrádiens,
• Meghatározható a billentyűk területe: Csökken szűkület esetén,
• Meghatározható a reflux mértéke color duplex ultrahanggal: Megnövekedett billentyű elégtelenségben,
• A miokardiális kontraktilitás értékelése: Pl. csökkent kontraktilitás szívelégtelenségben, fal mozgási zavarok szívinfarktusban, jobb kamrai hipokinézia tüdőembóliában,
• Egyéb patológiák (pl. szeptumhibák, aneurizma, trombusok, vegetációk) felderítése és értékelése,
• Szív MR/CT,
• Szív szcintigráfia (különösen iszkémiás szívbetegség esetén).

Invazív vizsgálatok

• Szív katéterizáció: Perkután eljárás, amelynek során egy katétert (vékony, üreges csövet) vezetnek fel egy ágyék, kar- vagy a nyaki éren keresztül. A katétert a koronáriákban és/vagy a kamrákba vezetik. Az eljárás lehetővé teszi a szívbetegségek diagnosztizálását, valamint terápiás beavatkozásokat,
• Koronária angiográfia és esetleg PCI,
• A kamrai és az aorta nyomás közvetlen mérése a valvuláris szűkület mértékének meghatározásához,
• Ventrikulográfia a kontrasztanyag refluxjának közvetlen vizualizálására és számszerűsítésére szelepelégtelenség esetén,
• Jobb szívfél katéterizáció,
• Elektrofiziológiai vizsgálatok (az aritmiák felmérésére),
• Az aritmiákat gyakran a vizsgálat során kezelik (pl. ablációval),
• Miokardiális biopszia:
• Kardiomiopátiák, szívizomgyulladás vagy szívbetegséggel járó szisztémás betegség gyanúja (szarkoidózis, amiloidózis, hemokromatózis) esetén,
• Szívátültetés utáni nyomon követés (a szerv kilökődésének kizárása érdekében).