Inspekció

Légzési mintázat

• A normális légzési frekvencia 12–20/perc felnőtteknél, 44/perc csecsemőknél,
• Bradypnoe: Légzési frekvencia <12/perc (gyakori gyógyszer mellékhatás következtében),
• Tachypnoe: Légzési frekvencia >20/perc (gyakori tüdőembóliában),
• Hyperpnoe: Légzési frekvencia >20/perc, mély légzésekkel (gyakori metabolikus acidózisban, Kussmaul-légzésnek is nevezik),
• Belégzési:kilégzési (I:E) arány: A spontán légzés során a belégzési idő és a kilégzési idő aránya, amely általában 1:2,
• Gyakori kóros légzési mintázatok:
• Cheyne-Stokes légzés: Ciklikus, crescendo-decrescendo légzésminta, terminális apnoés periódusokkal (néhány betegnél normális légzési minta alvás közben),
• Eredhet a ventilláció és az artériás CO₂-nyomás változásának észlelésének késedelméből,
• Gyakori okok: progresszív szívelégtelenség, a légzőközpontok károsodása (pl. sztrók, traumás agysérülés, metabolikus encephalopathiák) és centrális alvási apnoe,
• Ataxiás légzés: Szabálytalan légzés ritmusban és mélységben (tipikusan agysérülés miatt),
• Obstruktív légzés: Hosszan tartó kilégzés (leggyakrabban COPD miatt).

Fokozott légzési munka

• Tachypnoe,
• Légzési segédizmok használata a belégzés során:
• M. sternocleidomastoideus,
• Mm. scaleni,
• M. pectoralis major,
• Trachea deviáció (előfrodulhat PTX-ben és pleuláris effúzióban),
• Tripod (ortopnoés) helyzet: Emfizémában és dyspnoéban a betegek ülve előre hajolnak, térdre tett kézzel támaszkodva. Ez megnöveli a légzési segédizmok (különösen a pectoralis major) hatékonyságát, illetve a légutak átmérője megnő azáltal, hogy a beteg ülő helyzetben előrehajol és kinyújtja a nyakát,
  • Ortopnoe: Olyan dyspnoe, amely fekve jelentkezik, és felüléssel enyhül. A bal kamrai elégtelenség gyakori oka.

A légzési diszfunkció perifériás jelei

• Cianózis: A bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződése (a deoxigenizált hemoglobin miatt),
• Dobverő ujjak: A disztális phalanxok fájdalmatlan duzzanata jellemzi. Úgy gondolják, hogy az alapmechanizmus fibrovaszkuláris proliferáció a körömágy régiójában a megakariociták akkumulációja miatt a digitális erekben, amelyek normálisan a tüdőben szűrődnek ki,
• Etiológia:
• Gyakran krónikus hipoxémia (beleértve a veleszületett szívbetegséget, a szív söntöket, az intersticiális tüdőbetegségeket, a cisztás fibrózist és a tüdőrákot),
• COPD-ben dobverő ujj nem alakul ki, ha mégis van, annak hátterében valamilyen malignus folyamat állhat,
• Látható hipertrófiás oszteoarthropátiában is, amely egy olyan (örökletes vagy paraneopláziás) szindróma, amely fájdalmas dobverő ujjakkal, szinoviális folyadékgyülemekkel és periosztitisszel jelentkezik,
• Klinikai megjelenés:
• A kötőszövet fájdalommentes duzzanata a disztális phalanxokban,
• Lovibond szög: A köröm töve és a környező bőr közötti szög ≥180°,
• A körömágy nyomásra szivacsos és felengedésre visszapattan,
• Schamroth teszt:
• Helyezd egymással eszemben a disztális phalanxokat úgy, hogy a körmök összeérjenek,
• Ha az ujjak dobverők, akkor az összeérintett körmök közötti gyémánt alakú ablak nem lesz látható.

A thorax alakjának deformitásai

• A mellkas anteroposterior átmérője megnőhet a COPD-ben ("hordó alakú mellkas"),
• Az interkosztális terek behúzódásai,
• Aszimmetrikus mozgás lehet jelen pleurális betegségben, a n. phrenicus károsodásával összefüggésben vagy pleuláris effúzióban,
• A kyphosis vagy scoliosis csökkenti a légzési funkciókat.

Sputum produkció

• Fehér és áttetsző: Vírus infekció (pl. bronchitis, amely tipikus kora reggeli köhögéssel jár),
• Fehér és habos: Tüdőödéma (a vénás pangás intraalveoláris vérzést eredményezhet → az eritrocitákat fagocitáló makrogáfokat [hemosziderint tartalmazó] szívbajsejteknek nevezzük),
• Sárgászöld: Bakteriális infekció,
• Zöld: Pszeudomonas infekció jele,
• Szürkés: Pneumoconiosis, gyógyuló bakteriális infekció,
• Feketésbarna: Esetleg alvadt vér; tovább kell vizsgálni (ártalmatlan véletlen megállapítás is lehet),
• Töredezett: Tuberkulózis, aktinomikózis,
• Hemoptízis: Ld. alább.

Újszülöttekben és csecsemőkben

• Jugularis, sternalis és intercostalis behúzódás: A fokozott légzési munka miatt a pleura negatív nyomása tovább csökken, amely a mellkas falán behúzódásokat okoz az inspiráció során,
• Orrnyílások tágulása: Segíti az inspirációt,
• Nyaki extenzió: Segíti a légzést a garat és a gége kiegyenesítésével, és ezáltal a légutak megnyitásával - manőverként is használható a légút menedzsment során.

Hemoptízis

Hemoptízisnek nevezzük az alsó légutakból származó vér külvilág felé való felköhögését. Leggyakrabban tüdőfertőzés következtében fordul elő; vezető oka a tuberkulózis. Bár a tüdőrák a hemoptízis második leggyakoribb oka, ebben a populációban ez a jelenség csak a betegek kisebb részénél fordul elő. A hemoptízis kezelése általában a vérzés lokalizálásával kezdődik képalkotással és bronchoszkópiával. A definitív terápiát - amely a kiváltó okra irányul - , a vérzés helye, a tünetek és a tüdőkarcinóma rizikó stratifikációja alapján határozzák meg. A tünetek enyhítésére per os vagy inhalációs tranexámsav alkalmazható. A betegek egy kisebb részénél masszív (életveszélyes) vérzés is jelentkezhet. Ezeknél a betegeknél a kezelés a légút menedzsmenten (is) alapszik. A kezelés kibővül a bedside bronchoszkópiával, és/vagy emellett hörgőartéria-embolizációt alkalmaznak a vérzés megfékezésére. A végleges diagnózis és kezelés a légzés és a hemodinamikai stabilizációt követi.

Áttekintés

• Definíció: Expektorált vér,
• Nonmasszív hemoptízis: Nincs általános definíciója,
• Diffúz alveoláris hemorrágia (DAH): a tüdő mikrocirkulációjából (pl. alveoláris kapillárisokból, arteriolákból és/vagy venulákból) származó vérzés, amely klinikailag hipoxémiával, alveoláris infiltrátumokkal a képalkotókon és esetleges hemoptízissel jelentkezik,
• Masszív hemoptízis: 100-600 ml felköhögött vér 24 órán belül,
• Pszeudohemoptízis: A felső légutakból, az oropharynxból vagy a gyomor-bélrendszerből származó származó vér,
• Etiológia:
• Bronchogén karcinóma (tünetei közé tartozik a légszomj, a köhögés, a vérben lévő köpet),
• Súlyos tüdőgyulladás: Bronchiektázia, tuberkulózis, aszpergilloma, bronchitisz,
• Tüdőérrendszeri betegségek: Tüdőembólia, emelkedett pulmonális kapilláris nyomás (pl. mitrális sztenózis),
• Légúti trauma: Szüntelen köhögés, idegen test, iatrogén ártalmak,
• Koagulopátia,
• A súlyosság értékelése:
• A vérveszteség megbecslése,
• Becsüld meg, hogy a vérzés mekkora hatással van a légutak átjárhatóságára, illetve a hemodinamikai státuszra,
• Határozd meg a vörös zászlós jeleket:
• Gépi lélegeztetésre van szükség,
• A kórtörténetben:
• Daganatos megbetegedés,
• Tüdő aszpergillózis,
• Krónikus alkoholfogyasztás,

A diffúz alveoláris vérzés okozta vérzés gyakran súlyos és életveszélyes.

Nem masszív a hemoptízis, ha a respirációs és hemodinamikai státusz stabil, illetve, ha alacsony és lassú ütemű a vérvesztés, valamint, ha a vörös zászlós jelek nem állnak fent. Minden más típusú hemoptízist potenciálisan életveszélyesnek vagy a masszív hemoptízisre való progresszió nagy kockázatával járónak kell tekinteni.

• Ellátása:
• Minden beteg: Kezdetben azt kell feltételeznünk, hogy még a kis mennyiségű hemoptízis is életveszélyes, addig míg az ellenkezője be nem bizonyosodik,
• Kezdd meg az ABCDE felmérést, mindeközben próbáld megkülönböztetni a valódi hemoptízist a pszeudohemoptízistől,
• Végezz mellkasi röntgent,
• Határozd meg a hemoptízis súlyosságát,
• Azonosítsd és kezeld a kiváltó okot,
• Masszív és/vagy életet veszélyeztető hemptízis:
• Kezdd meg az akut stabilizálást, és sürgősen konzultálj a pulmonológussal vagy a mellkassebésszel,
• A vérzés lokalizálása a stabilitás alapján,
• Tartósan instabil betegek: Direkt bronchoszkópiára és bronchoszkópos vérzéscsillapításra van szükség,
• Stabilizált betegek: Mellkasi CT készítése és a későbbi bronchoszkópia mérlegelése,
• Válaszd ki a végleges terápiát (pl. hörgőartéria-embolizáció vagy műtét),
• Nonmasszív hemoptízis:
• Konzervatív kezelés,
• A klinikai gyanú, a felvételi mellkas rtg és a beteg kockázati tényezői alapján további vizsgálatokat kell végezni.

Masszív hemoptízis esetén stabilizáld a beteget, mielőtt megkezdenéd a diagnosztikát.

Palpáció

Áttekintés

• Értékeld a nyomásérzékeny vagy zúzódott területeket,
• Mellkasi szimmetria:
• Helyezd mindkét kezed a beteg hátára, a 10. borda szintjén úgy, hogy a hüvelykujjaid mutassanak párhuzamosan és mediálisan a bordakosárral,
• Belégzéskor értékelhető a mellkasi szimmetria,
• Pectoral fremitus:
• Kérd meg a beteget, hogy mondjon ki egy zöngés kifejezést (pl. harminchárom), amellyel érezhetővé válnak a mellkasfal rezgései,
• Aszimmetrikusan csökken többek között effúzió, obstrukció vagy PTX során,
• Asszimmetrikusan nő tüdőgyulladásban.

Perkusszió

Áttekintés

• Technika:
• Hiperextendáld a nem domináns középső ujjad (plessziméter), majd a disztális interphalangealis ízületet helyezd a mellkas falára,
• Üss rá az ízületre a másik kezed szintén középső ujjával (perkusszor) és értékeld a kiváltott hangot,
• A mellkas két oldalát mindig ugyanazon a szinten kopogatsd, az aszimmetria ugyanis fontosabb, mint a hallott ütőhang,
• Fiziológiás lelet: Rezonáló perkussziós hangzás → viszonylag üreges és hangos hang (szonor), amelyet a levegővel telt rugalmas alveoláris struktúra ad,
• Patológiás lelet:
• Hiperrezonáns (hiperszonor) kopogtatási hang:
• A szokásosnál hangosabb és üregesebb (tympanicus/dobos/dobozos),
• Akkor jön létre, ha a felszín alatt a légtartalom fokozott (pl. Emfizéma, asthma bronchiale, PTX),
• Tompa kopogtatási hang:
• Tompa és lágyabb hang,
• Tompulatot kopogtatunk, ha megnő a távolság a tüdő és mellkas felszíne között és/vagy, ha a tüdő légtartalma csökken (pl. Tüdőgyulladás, pleurális folyadékgyülem),
• A diaphragma kitérésének értékelése:
• Kopogtatás közben haladj mind lentebb a mellkas fal mindkét oldalán,
• A rezonáló és tompa kopogtatási hang átmeneténél a diaphragma hozzávetőleges helyzetét jelöli,
• Az unilaterálisan tapasztalható abnormálisan magas átmeneti zóna unilaterális pleuláris effúzióra vagy unilaterális diaphragma paralízisre utalhat,
• Azt a távolságot, amely az átmeneti zóna maximum pontjait köti össze kilégzésben és belégzésben, a rekeszizom kitérésének nevezzük (normálisan 3,0-5,5 cm).

Auszkultáció

Fiziológiás légzési hangok

• Vezikuláris légzés: Lágy és mély hangzású karakterisztika belégzésben és a kilégzés egy részében, mindkét tüdő felett,
• Bronchovezikuláris légzés: Közepes intenzitású és magasságú karakterisztika be és kilégzés alatt egyaránt, amely az 1. és 2. bodaközben hallható,
• Bronchiális légzés: Hangos és magas hangú karakterisztika a belégzés egy részében és kilégzésben, amely a sternum felett hallható,
• Tracheális légzés: Nagyon hangos és magas hangú karakterisztika, amely hallható be és kilégzésben egyaránt, a nyak felett.

Patológiás légzési hangok

• Krepitáció: A kis légutak hirtelen megnyílása okozza, amelyet klasszikusan a hóropogáshoz vagy a tépőzárak szétválasztásának hangjához hasonlítanak; köhögés, gravitáció vagy testhelyzet nem befolyásolja. Csak belégzésben hallható (pl. pneumonia),
• Szörtyzörej: A szörtyzörejek ki- és belégzésben is hallhatók. A zörej frekvenciája függ a bronchus átmérőjétől, minél vékonyabb a bronchus, annál magasabb színezetű a zörej (apró- vagy nagyhólyagú szörtyzörej). A nagyhólyagú szörtyzörej akut tüdőödema vagy bronchiektázia tünete lehet. Apróhólyagú szörtyzörejt krónikus bal kamra elégtelenség, pneumonia, intersticiális tüdőödema okoz,
• Rhonchi: Alacsony tónusú, horkoló hang (pl. váladékok miatt, amelyek általában köhögéssel ürülnek),
• Stridor: Magas hangú zörej a trachea felett, a következők miatt:
• Belégzési stridor: Az extrathoracalis légutak szűkülete következtében (elzáródás a gége szintjén); jellemző az epiglottitisre, az pszeudokruppra, az idegen test aspirációra, a bilaterális hangszalagbénulásra,
• Kilégzési stridor: Az intrathoracalis légutak elzáródása következtében (a trachea elzáródása); jellemző az asthma bronchiáléra, és a COPD-re,
• Be- és kilégzési (bifázisos) stridor: Elzáródás a glottis szintjén,
• Pleuláris dörzszörej: Karcos, nagyfrekvenciás hang (pl. pleuritisz miatt),
• Tompa vagy hiányzó légzési hangok: A tüdő és a mellkas fala közötti levegő vagy folyadékgyülemre utal.

Indirekt légzési hangok

• Bronchofonia: Fokozott hangátvitel. Kérd meg a beteget, hogy mondja, hogy 99, míg az auszkultáció tart. A hangátvitel aszimmetrikus növekedése kollabált tüdőre vagy atelektáziára utal,
• Egofonia: Kérd meg a beteget, hogy mondja, hogy "ee", míg az auszkultáció tart. Ha ez inkább "A"-nak és nem "E"-nek hangzik, akkor ezt egofóniának nevezik, és a lobáris tüdőgyulladásra utal,
• Whispering pectoriloquy: Kérd meg a beteget, hogy suttogja, hogy 99, míg az auszkultáció tart. Normálisan ez nem hallható, de tisztán hallhatóvá válik, ha pulmonális konszolidáció is jelen van.

Összefoglalás