A vesék a gerincoszlop két oldalán, a 12. mellkasi és a 3. ágyéki csigolya között elhelyezkedő páros retroperitoneális szervek. Fontos szerepet játszanak a salakanyagok kiválasztásában, az extracelluláris volumen és ozmolaritásának szabályozásában, a sav-bázis egyensúly fenntartásában, a hormonszintézisben (pl. eritropoetin) és a glükoneogenezisben. A vesék vérellátásukat a páros a. renalisokból kapják, amelyek a páros v. renalis felé drenálódnak. A nyirokerek a nodi lymphoidei praeaortici felé drenálódnak. A v. renalis sinistra az aorta abdominalis és az a. mesenterica superior között halad el. A vesék a szimpatikus innervációt a truncus symphaticus felől, paraszimpatikus innervációt a n. vagus felől kapják. Anatómiailag a vesék a következő részekből állnak: Capsula renalis, cortex renalis, medulla renalis, sinus renalis és vesekapu. A nefron a vese funkcionális egysége, amely egy vese testecskéből és egy tubulus rendszerből áll. A vesetestecskét a glomerulus és a Bowman-tok alkotja, amelyeket glomeruláris filtrációs barrier (GFB) választ el egymástól. A vérplazma szűréséért a GFB a felelős, amely egy fenesztrált glomeruláris kapilláris endotélből, egy glomeruláris bazálmembránból és egy podocita rétegből áll. A csatornarendszernek van egy proximális szakasza, egy disztális szakasza, közöttük pedig egy hurokszerű struktúra (Henle-kacs). A disztális kanyarulatos csatornák gyűjtőcsatornákban szedődnek össze. A vesetubulusban a vizelet a szűrletből képződik az anyagok reabszorpciója, szekréciója és kiválasztása révén. A vesék embriológiailag a mezodermából származnak.

Anatómia

Makroanatómia

Áttekintés

• Karakterisztika:
• Vörösesbarna, bab alakú, páros retroperitoneális szervek, amelyek a gerincoszlop két oldalán, a Th12-L3 szintjén helyezkednek el,
• Minden egyes vese súlya körülbelül 140-180 g,
• Méretek: 10-12 cm hosszú, 4-6 cm széles és 3-4 cm anteroposterior kiterjedésű,
• Topográfia:
• Felső pólus: mellékvese (a perirenális zsírban),
• Elöl:
• Bal vese: Lép, gyomor, hasnyálmirigy, flexura lienalis, hasnyálmirigy,
• Jobb vese: Lobus dexter hepatis, pars descendens duodeni, fleura hepatica,
• Hátul:
• Mindkét vese: Rekeszizom, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m. subcostalis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis,
• Bal vese: 11. és 12. borda,
• Jobb vese: 12. borda.

Belső makrostruktúra

• Cortex renalis:
• A vese parenchima legkülső rétege (∼10 mm vastag),
• Körülveszi a medullát és befelé húzódik (mint columna renalis), a medullát piramisokra osztva,
• Tartalmazza a glomerulusokat, a proximális kanyarulatos tubulusokat, a disztális kanyarulatos tubulusokat és a kortikális gyűjtőcsatornákat,
• Medulla renalis:
• Több kortikális piramisból áll, amelyeket a columnae renales választanak el egymástól. A piramist és az azt körülvevő kéregállományt vese lebenynek nevezzük,
• A piramis alapja a kéreg felé néz, a csúcs a veseszinusz felé. A szinusz egy papillával a calyx minorba nyílik,
• Tartalmazza a Henle-kacsokat és a gyűjtőcsatornákat, amelyek a vese papilláknál papilláris csatornákat alkotva egyesülnek,
• A cortexhez képest a medulla perfúzió részesedése kisebb,
• Elősegíti az ozmoláris grádiens kialakítását, amely lehetővé teszi a hatékony vizelet koncentrálást. Ha a medulláris perfúzió magas lenne, az áramlás kimosná az egyébként magas koncentrációban jelen levő ozmotikusan aktív részecskéket (pl. karbamid), amely csökkentené a koncentrálás hatékonyságát,
• Emiatt a vese érzékenyebb a hipoxiával szemben (vese iszkémia),
• Sinus renalis:
• A vese belső része, amely a calyxokat és a pelvis renalist tartalmazza,
• Az egyes vesepapillákból kivezető calyx minorok calyx majorokat alkotva egyesülnek,
• A calix majorok összeolvadnak → pelvis renalis (az ureter proximális része),
• Hilum renale: Olyan nyílás a vese középtájékán, ahol a pelvis renalis, erek és idegek közlekednek.

A vesék perctérfogat részesedése 20-25%, ennek ellenére a medulla viszonylag sebezhető az iszkémiás károsodással szemben (vulnerábilis zóna).

A környező struktúrák

Mindkét vesét fascia- és zsírréteg fogja körül. Ezek a rétegek (kívülről befelé haladva) a következőkből állnak:

• Pararenális zsírréteg (capsula adiposa): A vese fascia feletti zsírszövet. Védi a veséket a traumától,
• Perirenális fascia:
• Definíció: Sűrű, rugalmas kötőszöveti réteg, amely körbeveszi a vesét, a mellékvesét és a perirenális zsírszövetet. A retroperitoneális teret perirenális, elülső és hátsó pararenális térre osztja. Korábban úgy gondolták, hogy a fascia perirenalis két különálló egység, a fascia prerenalis (Gerota) és fascia retrorenalis (Zuckerkandl) fúziója,
• Részek:
• Fascia prerenalis,
• Fascia retrorenalis,
• Anatómiai határok:
• Elöl: A fascia perirenalis a veseerek előtt húzódik, és lehetővé teszi a perirenális terek közötti kommunikációt,
• Hátul: A fascia retrorenalis összeolvad a psoas major fasciájával,
• Felül: A felső perirenalis tér a felső hasi extraperitoneális térbe nyílik a máj csupasz területével folytatólagosan,
• Laterálisan: A fascia perirenalis összeolvad a lig. coronariummal (jobb oldalon) és a lig. gastrosplenicummal (bal oldalon),
• Alul: A fascia körülveszi az uretert, és összeolvad a fascia iliacával,
• Perirenális zsírréteg: A veséket körülvevő zsírszövet. Beborítja a fascia renalis,
• Capsula renalis: Kollagénben gazdag kötőszövet vékony rétege, amely rostos tokot (capsula fibrosa) képez a vese és a mellékvese körül.

A vese csőhálózata

A v. renalis sinistra felől, a v. suprarenalis sinistra felől, illetve a v. testicularis/ovarica felől gyűjti a vért.

Mikroanatómia

A nefron

• Leírás:
• A vese funkcionális egysége, amely egy vesetestből és egy vesetubulusból áll,
• Egy vesében kb. 1 millió nefron található. A nefronok nem regenrálódnak. Negyvenéves kor után évente a működőképes nefronok ∼1%-a elvész,
• Funkció:
• A vesetestecske filtrációs működése során ultrafiltrátumot termel,
• A vesetubulus felszívja és kiválasztja az ultrafiltrátból az anyagokat, vizeletet termelve,
• A nefron két típusa: Kortikális és juxtamedulláris,
• A glomerulus elhelyezkedése alapján különböztethető meg,
• Kortikális nefronok (kb. 85%):
• A vesekéreg külső részének közelében található,
• Rövid Henle-kacs,
• Elsősorban szabályozó és kiválasztó funkciók,
• Juxtamedulláris nefronok (kb. 15%):
• A glomerulus a cortex és a medulla találkozásának közelében van,
• Hosszú Henle-kacs,
• Fő funkciója: A vizelet koncentrálása vagy hígítása.

A vesetestecske

• Leírás:
• A vesekéregben találhatók meg,
• A Bowman-tok által körülvett hajszálerekből (glomerulus) áll,
• A glomerulus alkotja a vesetestecske vaszkuláris pólusát,
• A A Bowman-tok a alkotja a vesetestecske húgyúti pólusát alkotja,
• A Bowman-tok belsejében található a Bowman-tér, amely folytonos a vesetubulusokkal,
• A Bowman-tokot a glomerulus kapillárisaitól a glomeruláris filtrációs barrier választja el,
• Komponensek:
• Glomerulus: A Bowman-tokon belül három részből álló hajszálércsomó,
• Vas afferens: A vese glomerulusába belépő artéria,
• Anasztomozáló glomeruláris kapillárisok hálózatát alkotják. A kapillárisok között intraglomeruláris mezangiumsejtek (fagocitózisra és lizoszomális lebontásra képes kontraktilis sejtek) helyezkednek el,
• Vas efferens: A megszűrt vért a glomerulustól elszállító ér,
• Bowman-tok: A glomeruláris kapillárisokat körülvevő csészeszerű tok,
• Külső (parietális) felszín: Egyszerű laphám,
• Belső (viszcerális) felszín: Podociták,
• A parietális és viszcerális felszínek közötti teret, amely folytonos a proximális kanyarulatos csatornával, Bowman-térnek nevezzük,
• Funkció: A vér szűrése a glomeruláris filtrációs barrieren keresztül, amely a Bowman-térben ultrafiltrátot képez,
• A glomeruláris filtrációs barrier elválasztja a vért a Bowman-teret a glomeruláris kapillárisoktól,
• A víz, az elektrolitok és más kismolekulák a szűrőgáton átjutva alkotják az ultrafiltrátumot,
• A sejtek és a nagy vagy negatív töltésű molekulák, pl. a fehérjék nem tudnak átjutni a szűrőgáton, és a vérben maradnak (méret- és töltésszelektivitás),
• A glomeruláris szűrőgát három rétegből áll: A fenesztrált glomeruláris kapilláris endtoléből, a glomeruláris bazális membránból és a podocita rétegből.

A glomeruláris filtrációs barrier biztosítja azt, hogy a vérben lévő nagy és/vagy negatív töltésű molekulák ne tudjanak bejutni a Bowman-tokba.

A juxtaglomeruláris komplex

• Definíció:
• Speciális struktúra a nefronon belül,
• A DCT és a vas afferens között helyezkedik el,
• A GFR-t a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) szabályozásával tartja fenn,
• Komponensek:
• Juxtaglomeruláris sejtek:
• Az afferens arteriolákban található módosult simaizomsejtek,
• Funkció: Renin szintézis. A renin szekréció a vese hipoperfúziójára és a szimpatikus aktivációra válaszul fokozódik,
• Macula densa:
• Magas, köbalakú sejtekből áll, amelyek a vastag Henle-kacs disztális végén helyezkednek el,
• A DCT lumenében lévő NaCl-koncentrációra reagál,
• A hipoozmoláris vizelet (pl. NaCl ↓) renin felszabadulást vált ki → az efferens arteriola vazokonstrikciója → GFR ↑
• A hiperozmoláris vizelet (pl. NaCl ↑) adenozin felszabadulását váltja ki → az afferens arteriola vazokonstrikciója → GFR ↓
• Extraglomeruláris mezangium sejtek:
• Szerepet játszik a vese perfúziójának autoregulációjában (pontos működése nem teljesen ismert),
• A sejtek hálózatot alkotnak, összekötve a macula densa szenzoros sejtjeit a juxtaglomeruláris effektorsejtekkel,
• Jelzést küldhetnek a kontraktilis glomeruláris mezangiumsejteknek is, és ezáltal közvetlenül befolyásolhatják az vazokonstrikciót.

Embriológia

Áttekintés

• Eredet: Középső csíralemez,
• A fejlődés az embrionális fejlődés 4. hetében kezdődik,
• A prekurzor sejtek kraniál felől kaudál felé vándorolnak,
• Az őscsigolyanyeleiből alakul ki az elővese (pronephros), az ősvese (mesonephros) és a maradó vese (metanephros).

Fejlődési szakaszok

1. Pronephros: Az első embrionális kiválasztó szerv,
• Telepe a nyaki és egy-két felső háti szelvényben fejlődik ki a fejlődés 3-4. hetében,
• Kaudál felé vándorol, és csatlakozik a ductus pronephricushoz (Wolff-cső),
• Nefrotómákból és nefrikus tubulusokból áll → ideiglenes kiválasztó funkció,
• A mezonephros fejlődésével degenerálódik,
2. Mesonephros: A második embrionális kiválasztó szerv, amely a pronephroszhoz képest kaduálisan fejlődik és a metanephros fejlődésével degenerálódik,
• Az embrionális fejlődés 4. hetében keletkezik,
• Kraniális vég: Ideiglenes veseként funkcionál az 1. trimeszterben,
• Kialakítja a Bowman-tokot,
• A 2. hónap végéig funkcionál, majd degenerálódik,
• Kaudális vég: Hozzájárul a hímivarszervek fejlődéséhez,
• A mezonefrikus tubulusok kialakítják a ductus mesonephricust,
• A ductus mesonephricus alkotja a mellékherét, a ductus deferenst, a vesiculae seminalest és a ductus ejaculatoriust hím embriókban,
3. Metanephros: A harmadik embrionális kiválasztó szerv, amely a mezonephroshoz képest kaudálisan fejlődik, és állandó veseként marad fenn,
• Az embrionális fejlődés 5. hetében keletkezik,
• A kanalizáció az embrionális fejlődés 10. hetére befejeződik,
• A vesék érése az embrionális fejlődés 35-36. hetéig tart,
• Komponensek:
• Ureterbimbó (metanefrikus divertikulumok),
• A ductus mesonephricus kaudális végéből ered,
• Gyűjtőcsatornákra differenciálódik: Ureter, pelvis renalis, calyx majorok és minorok, illetve gyűjtőcsatorkák,
• Az ureter és a pelvis renalis közötti junkció,
• Utolsóként kanalizálódik, és a prenatális húgyúti elzáródás leggyakoribb helye,
• A húgycső-medencei junkció elzáródása prenatális hidronefrózist okozhat,
• Metanefrikus blasztéma (metanephricus mezenchima):
• Az ureterbimbó szignálok serkentik a differenciálódást,
• Nefronokká differenciálódik: Glomerulus, proximális kanyarulatos csatorna, Henle-kacs és disztális kanyarulatos csatorna.

Az ureter és a pelvis renalis közötti junkció kanalizálódik utoljára, és ez az elzáródás leggyakoribb helye.

Ha a magzati fejlődés során vesék alsó pólusai összeolvadnak, patkóvesét alkotnak, és beszorulnak az a. mesenterica inferior alá.

Vesehomeosztázis

A nefronok a vesék funkcionális egységei. Ezek egy vesetestből (a glomerulusból és a Bowman-tokból), illetve egy csatornarendszerből (proximális csatorna → Henle-kacs → disztális csatornák → gyűjtőcsatornák) állnak. A nefronok fő funkciói a vizelettermelés és a salakanyagok kiválasztása; az elektrolitok, a plazma ozmolaritás és a sav-bázis egyensúly szabályozása; hormontermelés és szekréció (pl. eritropoetin, renin, kalcitriol, prosztaglandinok); valamint a glükóz homeosztázis fenntartása. A vizelettermelés magában foglalja a plazma szűrését a vesetestben (passzív folyamat), a kiválasztandó anyagok (pl. karbamid, hidrogén, kálium) kiválasztását a vesetubulusok lumenébe, és bizonyos anyagok (pl. glükóz, karbamid, húgysav, kálium) reabszorpcióját a vesetubulusokban. Ezeket a folyamatokat számos hormon szabályozza, amelyek vagy a vese perfúzióját, vagy a különböző transzporterek működését befolyásolják a vesetubulusokon keresztül. Ezenkívül vannak olyan helyi mechanizmusok, amelyek a vese perfúzióját (pl. az afferens arteriolák átmérőjének miogén szabályozása) és a vizelet ozmolaritását (pl. tubuloglomeruláris feedback) szabályozzák. A vesefunkció leggyakrabban használt mérőszáma a glomeruláris filtrációs ráta (GFR), amely nem más, mint a Bowman-tokban időegység alatt beszűrődött primer ultrafiltrátum térfogata. Klinikai körülmények között a GFR-t olyan egyenletekkel becsülik meg, mint például az MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) tanulmány egyenlete és a CKD-EPI (Chronic Kidney Disease epidemiology Collaboration) egyenlete.

A vizeletprodukció és homeosztázis

Áttekintés

• Lokalizáció:
• A vese funkcionális egysége, amely a következőkből áll:
• Glomerulus: A plazma filtrációjáért felelős fő struktúra,
• Tubulusok: Az a szerkezet, ahol az abszorpció és szekréció történik,
• Cél:
• A salakanyagok (pl. karbamid, kreatinin, gyógyszer-metabolitok) eltávolítása,
• Az elektrolitok, a szérum ozmolalitás és a sav-bázis egyensúly szabályozása,
• Folyamat:
1. A vér az afferens arteriolán keresztül a glomerulusba áramlik,
2. A plazma egy glomeruláris barrieren keresztül a Bowman-tok űrterébe filtrálódik (primer ultrafiltrátum). A vesén keresztül áramló vérplazma kb. 20%-a szűrődik át a membránon. Ez azt jelenti, hogy a vesék naponta kb. 180 liter primer szűrletet termelnek,
3. Miután az ultrafiltrátum elhagyja a glomerulust, a tubuláris rendszerbe áramlik (tubuláris folyadék) → itt történik meg a plazmakomponensek reabszorpciója és szekréciója (az ultrafiltrátum kb. 99%-a visszaszívódik a véráramba) → vizelettermelés (a primer ultrafiltrátum ∼1%-a, ∼1800 ml),
• Vizelet ozmolalitás: 50–1400 mOsmol/L,
• Vizelet pH: 5.5 (4,5–8,2 között),
4. A vizelet a gyűjtőcsatornákba áramlik → pelvis renalis → ureter → vesica urinaria → urethra.

Renális homeosztázis

Hormon szintézis

Áttekintés

• Eritropoetin (EPO):
• A peritubuláris intersticiális sejtek termelik,
• Funkció: Serkenti az eritropoézist a csontvelőben,
• Reguláció:
• Pozitív feedback: Anémia/vérvesztés, hipoxia,
• A HIF (hipoxia-indukálható tényezők) transzkripciós faktor indukálja,
• Krónikus veseelégtelenségben az EPO szintje csökkenhet, ami anémiát okozhat,
• A kezelés az EPO szubsztitúciójából áll,
• A krónikus EPO-kezelés mellékhatása az EPO-indukált hipertenzió,
• Kalciferol: A PCT sejtjei a kalcidiolt aktív kalcitriollá alakítják
• Prosztaglanginok: Fenntartják a vese perfúzióját az afferens arteriolák dilatációján keresztül,
• Parakrin módon szabadulnak fel az afferens arteriolák endotél sejtjeiből,
• A NSAID-ok blokkolják a ciklooxigenázt (COX), és ezáltal csökkentik a prosztaglandin szintézist,
• Prosztaglandin termelés ↓ → vas afferens dilatáció ↓ → renális plazmaáramlás ↓ → GFR ↓
• A NSAID-ok nagyon nagy dózisai vagy pusztán az NSAID-ok alkalmazása már csökkent veseműködésű betegeknél akut vesekárosodáshoz vezethet,
• Dopamin: A PCT sejtjei termelik,
• Alacsony dózisokban: Segít fenntartani a vese perfúzióját és növeli a natriurézist az interlobuláris artériák, az afferens arteriolák és az efferens arteriolák dilatációján keresztül anélkül, hogy befolyásolná a GFR-t,
• Nagy dózisokban: Vazokonstriktor hatású,
• Renin: Ld. "RAAS" és "Renális perfúzió" alább.

Az emelkedett EPO-szintek növelik a hematokritot és az oxigénszállító kapacitást.

Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az EPO szintézis hiánya miatt renális anémia alakulhat ki.

A vese tubuláris rendszerének homeosztázisa

Ellenáramú sokszorozás

1. Az ellenáramlás a leszálló és felszálló szegmensek ellentétes pozíciójára utal,
2. A NaCl aktív transzporttal a tubuláris folyadékból a felszálló szegmens területén az intersticiális térbe kerül,
3. Az interstícium hipertóniássá válik, amely lehetővé teszi, hogy a víz egy grádienst kövessen, vagyis passzívan mozogjon a kisebb ozmolaritású tubuláris folyadékból a nagyobb ozmolaritású interstíciumba,
4. Folyamatos vizelettermelés → folyamatos vízmozgás a tubuláris folyadékból az interstitiumba → az ozmotikus grádiens folyamatos növekedése → a leszálló szegmens visszaszívott víz mennyiségének jelentős növekedése.

Renális perfúzió

Artériás vérellátás

A véráramlás iránya: A. reanlis → elülső és hátulsó ágak → aa. segmentales → aa. loabres → aa. interlobares → a. arcuata → aa. interlobulares → vas afferens → glomerulus → vas efferens → vasa recta és peritubularis kapillárisok → v. renalisok (a v. cava inferiorba ömlenek).

Renális véráramlás

• Vese véráramlás (RBF): A vesén időegység átáramló vérmennyiség,
• Normál: A perctérfogat ∼20%-a, azaz kb. 1,2 l/perc, amelyet vese autoregulációs mechanizmusa tart állandó értéken,
• RBF = RPF/(1 - Hct),
• Renális plazmaáramlás (RPF): A vesén időegység alatt átáramló plazma mennyisége. Az RPF nagyobb klinikai jelentőséggel bír, mint az RBF, mivel csak a plazma összetevői képesek átlépni a glomeruláris filtrációs barrieren,
• Para-aminohippursav (PAH): A vesébe jutó PAH közel 100%-a ki is ürül (teljesen átfiltrálódik és kiválasztódik), ezért a clearance arányt az RPF becslésére használják,
• Effektív renális plazmaáramlás (eRPF):
• eRPF = PAH-koncentráció a vizeletben × (vizeletáramlási sebesség/pAH-plazmakoncentráció),
• A PAH-al számított eRPF kissé alulbecsüli a valódi RPF-et (ld. alább a "Para-aminohippursav" című részt).

A renális perfúzió szabályozása

A vese számos mechanizmussal rendelkezik a saját véráramlásának szabályozására. Ez lehetővé teszi a glomeruláris filtráció sebességének megváltoztatását, ha a szisztémás vérnyomás ingadozik.

Miogén autoreguláció (Bayliss-hatás)

• A veseartériákban a véráramlás ingadozó vérnyomás (80-180 Hgmm között) mellett is állandó marad,
• Az afferens arteriolák összehúzódnak, ha a vérnyomás emelkedik, hogy a glomerulusokon belül normális nyomást tartsanak fenn,
• Ha a vérnyomás csökken, az afferens arteriolák kitágulnak, hogy növeljék a glomerulusokon belüli nyomást.

Prosztaglandinok

• Mechanizmus: Renális hipoperfúzió (különösen a medullában) → prosztaglandin szintézis stimulálása → a renális erek dilatációja → megnövekedett vese perfúzió.

Tubuloglomeruláris feedback

• Leírás: A tubulusok és a glomerulusok közötti visszacsatolási rendszer, amely a GFR-t a tubulusok reszorpciós kapacitásának megfelelően szabályozza,
• Mechanizmus: A macula densa (a juxtaglomeruláris apparátus) érzékeli a NaCl-koncentráció változásait a DCT-ben. A macula densa ezen a mechanizmuson keresztül közvetlenül tudja befolyásolni a GFR-t. A GFR indirekt szabályozása szintén a renin szekréción keresztül történik, ha a macula densa alacsony NaCl-szintet észlel,
• Hipotóniás vizelet (intraluminális Cl^- koncentráci ↓) → a vas afferens dilatációja → GFR ↑ → intraluminális Cl^- koncentráció ↑
• Hipertóniás vizelet (intraluminális Cl^- koncentráci ↑) → a vas efferens konstrikciója → kapilláris nyomás ↓ → GFR ↓ → intraluminális Cl^- koncentráció ↓

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS)

• Leírás: Ez egy hormonális feedback rendszer, amely szabályozza az artériás vérnyomást és a Na⁺-koncentrációt,
• Mechanizmus:
• A vas afferensben lévő baroreceptorok a következőket érzékelik:
• Vese hipoperfúzió (pl. hipotenzió vagy hipovolémiás állapot miatt),
• Hiponatrémia (a macula densa érzékeli, amikor a DCT-ben a Na⁺-koncentráció csökken),
• Fokozott szimpatikus tónus (a vese β1-receptorok aktiválásán keresztül),
• Ezek a változások renin felszabadulását indukálnak a juxtaglomeruláris sejtekből → az angiotenzinogén (a májban termelődik) átalakulása angiotenzin I-é → az angiotenzin I átalakulása angiotenzin II-vé az angiotenzin-konvertáló enzimen (ACE) keresztül (amely főként a tüdőben termelődik),
• Angiotenzin II:
• Erős vazokonstriktor,
• Deszenzibilizálja a baroreceptorokat a magas vérnyomással szemben, megelőzve a reflexes bradycardia kialakulását,
• Serkenti a szomjúság-érzést a hipotalamuszban,
• Növeli a hipofízis hátulsó lebenyének ADH szekrécióját,
• Stimulálja az aldoszteron szekrécióját a mellékvesekéregben,
• Az aldoszteron növeli a nátrium és a víz renális-reabszorpcióját, és fokozza a kálium, illetve a protonok kiválasztását → extracelluláris volumen ↑, vérnyomás ↑, K⁺ ↓, pH ↑. A Na⁺ reabszorpció a víz reabszorpciójának hajtóereje, mivel a víz követi a nátriumot vissza a gyűjtőcsatorna sejtjeibe. Az ADH az aquaporinok beépülését indukálja a gyűjtőcsatorna sejtek apikális sejtmembránjába, ami lehetővé teszi a víz szabad mozgását a sejtekbe,
• Hatások:
• Szisztémás: Artériás vérnyomás ↑ és vértérfogat ↑
• Renális: A vesefunkció és a volumen státusz fenntartása alacsony volumenű állapotokban,
• A vas efferens konstrikciója növeli az effektív filtrációs nyomást és növeli a filtrációs frakciót, ami segít fenntartani a GFR-t (azaz a vesefunkciót) a vese hipoperfúziója (azaz a csökkent vese plazmaáramlás) alatt,
• A GFR (azaz a vesefunkció) fenntartása a vese hipoperfúziója (azaz a vese plazmaáramlásának csökkenése) során, amelyet a vese a vas efferens konstrikciójával ér el, ami növeli az effektív filtrációs nyomást és filtrációs frakciót,
• A Na+ reabszorpció kompenzációs növekedése a PCT-ben és a DCT-ben megakadályozza a nettó volumen vesztést.

Az ACE-gátlók gátolják az angiotenzin I átalakulását angiotenzin II-vé. Az ARB-k gátolják az angiotenzin II hatását. Mindkét gyógyszercsoportot az artériás hipertenzió kezelésére használják.

A szívre gyakorolt inhibitoros hatásuk mellett (pl. szívfrekvencia ↓) a β-blokkolók a juxtaglomeruláris komplex β1-receptorainak gátlása révén csökkentik a vérnyomást, ami a renin felszabadulásának csökkenéséhez vezet.

Hormonális hatások

• Natriuretikus peptid hormonok:
• Pitvari natriuretikus peptid (ANP): Volumen terhelés → pitvarok tágulása → a miociták ANP szekréciója ↑
• Agyi natriuretikus peptid (BNP): Volumen terhelés → a kamrák tágulása → a miociták BNP szekréciója ↑
• Hatások:
• Gátolja a gyűjtőcsatorna epiteliális Na⁺ transzporterét → fokozott Na⁺ és vízkiválasztás → a centrális vénás nyomás ↓
• Dilatálja a vese afferens arterioláit (az vaszkuláris simaizomzatban lévő felszabaduló cGMP-n keresztül) → GFR ↑ (kompenzáló Na⁺ reabszorpció nélkül) és natriurézis ↑
• Gátolja az aldoszteron, a renin, az ADH és az ACTH szekrécióját,
• Antidiuretikus hormon (ADH):
• Fokozza a simaizomzat összehúzódását az erekben a V1 receptoron keresztül → megnövekedett vérnyomás → fokozott vese perfúzió,
• Növeli a szabad víz reabszorpcióját a gyűjtőcsatornákban (adenilát-cikláz stimulálása → cAMP ↑ → aquaporinok beépülése a gyűjtőcsatornák luminális membránjába),
• Növeli a karbamid reszorpciót (→ a karbamid transzporterek beépülése a gyűjtőcsatornába) → megnövekedett kortikomedulláris ozmotikus grádiens → a vizelet koncentrálás facilitálása,
• Angiotenzin II és aldoszteron: Ld. fentebb,
• Mellékpajzsmirigy-hormon (PTH)
• A szekréciót a csökkent Ca²⁺, a csökkent 1,25-(OH)2-D3-vitamin és a plazmában lévő emelkedett PO^3-₄ indukálja,
• Hatások a PCT-re: Fokozott Ca²⁺ reabszorpció és fokozott 1,25-(OH)2-D3-vitamin szintézis, illetve csökkent PO^3-₄ reabszorpció.

Autonóm reguláció

• Noradrenalin → kötődik az α1 receptorokhoz → arteriola konstrikció → rezisztencia ↑ → vese véráramlás ↓
• Dopamin → D1 receptorokhoz kötődik → arteriola dilatáció → rezisztencia ↓ → vese véráramlás ↑

A súlyos hipotenzióval járó hipovolémiás sokk aktiválja a szimpatikus idegrendszert. Ezt követően a hipovolémia és a noradrenalin által kiváltott vazokonstrikció alacsony vese perfúziót → alacsony GFR-t → csökkent vizelettermeléts → akut veseelégtelenséget eredményez.

A vesefunkció mérése

Folyadék kompartmentek

• A testtömeg 60%-a vízből áll: Ez egy 70 kg-os testben ∼42 kg vagy 42 liter víznek felel meg,
• A teljes vízkészlet kétharmada (azaz a testtömeg 40%-a) intracellulárisan helyezkedik el (ICF), amelynek fő komponensei a K⁺, Mg²⁺ és szerves foszfátok; ez ∼28 liter ICF-nek felel meg egy 70 kg-os ember esetében,
• A teljes vízkészlet egyharmada (azaz a testtömeg 20%-a) extracelluláris elhelyezkedésű (ECF), amelynek fő komponensei a Na⁺, Cl^-, HCO^-₃ és albumin; ez ∼14 liter ECF-nek felel meg egy 70 kg-os ember esetében,
• Az ECF 75%-a intersticiális folyadék: Ez egy 70 kg-os emberben ez kb. 10,5 l intersticiális folyadéktérnek felel meg,
• Az ECF 25%-a plazma: Ez megfelel ∼3,5 liter plazmának egy 70 kg-os emberben. A plazmatérfogatot radiojóddal jelölt plazma albumin vagy Evans-kék festékkel mérik, amely nagy affinitással kötődik az albuminhoz,
• Az ECF kis része (∼500 ml) transzcelluláris folyadék (pl. gasztrointesztinális váladék, veríték, pleurális folyadék, perikardiális folyadék, vizelet, szinoviális folyadék, intraokuláris folyadék, liquor),
• Az ECF mennyiségét krisztalloid nyomjelzőkkel mérik, például inulinnal vagy mannittal, amelyek eloszlanak az ECF-ben, de nem jutnak be a sejtekbe,
• Az ICF és az ECF tereket a kapillárisok falai és sejtmembránok választják el egymástól,
• A H₂O ozmózis vagy nyomáskülönbség hatására vándorol a folyadék kompartmentek között. Az egyik folyadék kompartmentből a másikba történő ozmózist az oldott anyagok relatív koncentrációja határozza meg az egyes kompartmentekben,
• A teljes vértérfogat (TBV) ∼6 l. A vér a következőkből áll:
• ∼45%-ban sejtkomponensekből (amelynek 99%-a vörösvértest) → ez megfelel a hematokritnak (Hct),
• ∼55% plazma,
• A plazmatérfogat kiszámítható: V_Plasma = TBV × (1 - Hct),
• Plazma ozmolaritás (vagy plazma ozmolalitás): 285-295 mOsm/kg H₂O.

A 60-40-20 szabály a test teljes vízkészletére: A testtömeg 60%-a víz; az ICF a testtömeg 40%-a; az ECF a testtömeg 20%-a.

Renális clearance

• Leírás: A plazma azon térfogata, amely időegység alatt egy bizonyos anyagtól megtisztul,
• Mechanizmus:
• C_x = U_x × V/P_x, ahol:
• P_x = X anyag plazmakoncentrációja (mg/ml),
• V = Vizelet áramlási sebesség (ml/perc),
• U_x = Az X anyag vizelet koncentrációja (mg/ml),
• C_x = Az X anyag kiürülése (ml/perc),
• Ha az X anyag clearance értéke:
• >GFR: Az X anyag nettó tubuláris szekréciója,
• <GFR: Nettó tubuláris reabszorpció vagy az X anyag nem szűrődik szabadon a glomerulusban,
• = GFR: Nincs nettó tubuláris szekréció vagy reabszorpció.

Glomeruláris filtrációs ráta

• Leírás: Az a sebesség, amellyel a folyadékot a vesék kiszűrik,
• Mechanizmus:
• Normál GFR:
• ♂: 95-145 ml/perc/1,73m²,
• ♀: 75-125 ml/min/1,73m²,
• A GFR csökken a kor előrehaladtával,
• A GFR az effektív filtrációs nyomástól függ, illetve a hidrosztatikus és az ozmotikus nyomás közötti különbség határozza meg,
• EFP = (P_GC - P_BS) - (π_GC - π_BS)],
• GC = glomeruláris kapilláris,
• BS = Bowman tér,
• P = hidrosztatikus nyomás,
• π = ozmotikus nyomás,
• A πBS általában 0; a fehérjék általában nem szűrődnek be a Bowman-térbe.,
• A normál effektív filtrációs nyomás 13 Hgmm,
• A GFR a glomerulusra vonatkozó Starling-egyenlettel írható le: Jv = K_f × [(P_GC - P_BS) - σ(π_GC - π_BS)],
• J_v = Nettó folyadékáramlás,
• K_f = Filtrációs állandó,
• σ = Staverman reflexiós együttható,
• A klinikai környezetben a becsült GFR kiszámítására leggyakrabban használt két egyenlet a "Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study egyenlet" és a "Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) egyenlet".

A GFR-t a vese funkciók megbecsülésére és a krónikus vesebetegség stádiumának meghatározására használják.

Relatív oldottanyag-koncentrációk a PCT-ben

• Mechanizmus:
• A víz más oldott anyagokkal (pl. kreatinin, elektrolitok, glükóz) együtt felszívódik a proximális tubulusokban,
• A PCT elején, az oldott anyag koncentrációja a glomeruláris filtrációs tubuláris folyadékban (TF) megegyezik a plazma koncentrációval (P),
• A vízzel összehasonlítva az oldott anyagok a PCT mentén visszaszívódhatnak:
• Ugyanilyen sebességgel → nem változik a tubuláris folyadék koncentrációja a plazma koncentrációhoz képest (TF/P = 1),
• Alacsonyabb sebességnél → a tubuláris folyadék koncentráció növekedése a plazma koncentrációhoz képest (TF/P >1),
• Nagyobb sebességnél → csökkent a tubuláris folyadék koncentráció a plazma koncentrációhoz képest (TF/P <1),
• Oldott anyagok:
• Nátrium (Na⁺): A vízzel azonos mértékben szívódik vissza a PCT-ben → (TF/P)_Na = 1,
• Inulin:
• Nem szívódik vissza, és nem szekretálódik a PCT-ben → (TF/P)_Inulin >1,
• Az inulin egyedülálló abban, hogy mennyisége nem változik a PCT-ben való áthaladás során. A tubuláris koncentrációját kizárólag a vízvisszaszívódás határozza meg,
• PAH és kreatinin: Nettó tubuláris szekréció a PCT-ben → (TF/P)_PAH/Creat./Creat. > (TF/P)_Inulin >1
• Klorid (Cl^-): (TF/P)_Klorid >1 az egész PCT mentén,
• Kezdetben lassabban szívódik vissza, mint a víz és a Na⁺ → (TF/P)_Klorid >1 és emelkedik,
• Disztálisabban a PCT-ben a vízzel és a nátriummal azonos ütemben szívódik vissza → még mindig (TF/P)_Klorid >1, de már nem növekszik (plató),
• Glükóz: Nagyobb arányban szívódik vissza, mint a víz → (TF/P)_Glükóz <1.

Az inulin-koncentráció növekedése a PCT mentén a tubuláris folyadékban lévő inulin állandó mennyiségének (nincs reabszorpció vagy szekréció) és a víz reabszorpciójának eredménye. Az inulin-koncentráció növekedése a PCT mentén a víz reabszorpciójának és a tubuláris folyadékban lévő inulin állandó mennyiségének eredménye (tubuláris inulinszekréció nélkül).

A PCT mentén a víz visszaszívódik, míg a tubuláris folyadékban lévő inulin mennyisége változatlan marad (nincs inulin reabszorpció vagy szekréció). Ez az inulin koncentrációjának növekedéséhez vezet a PCT mentén.

Inulin clearance

• Leírás: A GFR értékelésére szolgál,
• Mechanizmus:
• Az inulin szabadon filtrálódik, nem szívódik vissza, nem szekretálódik, vagyis a vizeletben jelen levő inulin mennyisége a veséken átszűrt inulin mennyiséget tükrözi,
• Az inulin clearance felhasználható a GFR kiszámításához: GFR = U_inulin × V/P_inulin = C_inulin, ahol:
• U_inulin = Az inulin vizelet koncentrációja,
• V = A vizelet áramlási sebessége,
• P_inulin = Az inulin plazma koncentrációja,
• C_inulin = Inulin clearance.

Kreatinin clearance

• Leírás: A kreatinin ürítésének mértéke,
• Mechanizmus:
• Klinikai körülmények között a GFR kiszámítására használják. A kreatinin az izmokban termelődik kreatinból viszonylag állandó sebességgel. (Ezt a sebességet a táplálékkal bevitt fehérje bevitele jelentéktelenül befolyásolja.) A kreatinint a vesék szabadon, reabszorpció nélkül választják ki, aminek következtében a vesefunkció értékelésére használható,
• Kreatinin clearance = U × V / P, ahol:
• U = A kreatinin napi vizelet koncentrációja,
• V = A vizeletáramlás sebessége ml/perc-ben,
• P = A kreatinin plazma koncentrációja,
• A kreatinin-clearance közvetlen kiszámítása időigényes és pontatlanná válik, ha a napi vizeletgyűjtés nem megfelelő,
• A Cockroft-Gault-egyenlet lehetővé teszi a kreatinin-clearance becslését,
• Kreatinin clearance = ((140 - életkor) × testsúly (kg) × konstans)/plazma kreatinin (mmol/l),
• Állandó = 1,23 férfiaknál és 1,04 nőknél,
• A klinikai gyakorlatban számos egyenletet alkalmaznak a becsült GFR (eGFR) kiszámítására a plazma kreatinin koncentrációból és demográfiai adatokból:
• Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): Kevésbé pontos, ha a tényleges GFR >60 ml/min,
• Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI): Használható, ha a tényleges GFR >60 ml/min,
• Ezek az egyenletek jellemzően kissé túlbecsülik a tényleges GFR-t, mert a vesetubulusokba szekréció útján kerül egy kis mennyiségű (többlet) kreatinin, azonban a klinikai gyakorlatban ez a túlbecslés elhanyagolható.

Para-aminohippursav (PAH)

• Leírás: Az effektív renális plazmaáramlás becslésére szolgál,
• Mechanizmus:
• A PAH szabadon filtrálódik a glomerulusban és szekretálódik a tubuláris lumenbe, de nem szívódik vissza, ezért a vesébe jutó PAH csaknem 100%-a kiválasztódik,
• Effektív renális plazmaáramlás (eRPF):
• Ld. "Renális perfúzió",
• eRPF = U_PAH × V/P_PAH = C_PAH, ahol:
• C_PAH = PAH clearance,
• P_PAH = A PAH plazma koncentrációja,
• V = Vizeletáramlási sebesség,
• U_PAH = PAH koncentrációja a vizeletben,
• A clearance a PAH plazma koncentrációjától függ (∼650 ml/perc). A PAH maximális clearance-e nem haladhatja meg a vese plazma áramlását,
• Ha a PAH plazma koncentrációja alacsony, akkor a filtráció és szekréció révén teljesen kiválasztódik,
• A szekréció egy szerves anion transzportertől függ, amely a PCT basolaterális membránján található,
• Ha a PAH koncentrációja meghaladja az anion transzporterek transzport kapacitását (vagy ha a PCT károsodik [pl. akut tubuláris nekrózis miatt]), vagy, ha a szekréció károsodik, csökken a teljes kiválasztott PAH mennyisége → plazma áramlás enyhe alulbecslése.

Glükóz clearance

• Leírás: A glükozuria értékelésére szolgál,
• Mechanizmus:
• Normoglikémiás állapotokban (vércukorszint: 60-120 mg/dl) a glükóz teljes mértékben filtrálódik és visszaszívódik a PCT-ben a nátrium-glükóz kotranszportereken (SGLT2) keresztül. A glükóz nem szekretálódik, ezért a clearance általában 0 ml/perc,
• Glükóz küszöb:
• Az a plazma glükózkoncentráció, amelynél a glükóz már nem szívódik vissza, hanem a vizelettel ürül,
• 180 mg/dl,
• 180 mg/dl glükóz-plazma-koncentráció esetén az egyes nefronok nátrium-glükóz kotranszporterei telítődnek, ami további glükóz kiválasztását eredményezi a vizelettel,
• Splay jelenség:
• A küszöb elérésekor az egyes nefronokban a tubuláris nátrium-glükóz kotranszporterek teljesen telítődnek, és a glükóz a vizelettel ürül,
• Ugyanakkor más nefronokban a maximális glükóz-reabszorpciós ráta csak magasabb glükóz koncentráció esetén érhető el (heterogenitás),
• Ezért a glükóz küszöb túllépése után a teljes glükóz-reabszorpciós ráta kezdetben tovább növekszik a növekvő glükóz koncentrációval, addig amíg az összes nefronban az összes glükóztranszporter telítődik,
• 380 mg/perc tubuláris glükóz-transzport sebességnél (a tubuláris sejtek által időegység alatt visszaszívott glükóz mennyisége) az összes glükóztranszporter (SGLT2) telítődik, és a glükóz reabszorpció nem tud tovább növekedni,
• A 380 mg/perc glükóz filtrációs sebesség felett a glükóz clearance arányos a plazma koncentrációval,
• Terhesség: GFR ↑ → minden oldott anyag filtrációja (a glükózt is beleértve) ↑ → → glükozuria normál plazma glükózszint mellett,
• SGLT2-gátlók: A nátrium-glükóz kotranszporterek gátlása → a glükóz küszöb csökkenése → glükozuria 180 mg/dl alatti plazma glükóz szinteknél is.

Az SGLT1 az intesztinumban, az SGLT2 a proximális tubulusokban találhatók

Renális filtráció

Filtrációs frakció

• Leírás: A vese plazmaáramlásának (RPF) az a hányada, amely a kapillárisokból a Bowman-térbe szűrődik,
• Mechanizmus:
• FF = GFR/RPF (vagyis FF = C_Inulin/C_PAH), ahol:
• C_Inulin = Inulin clearance,
• C_PAH = PAH clearance,
• Normál: 20%,
• Reguláció:
• Prosztaglandinok → vas afferens dilatáció → GFR és RPF ↑ (FF változatlan),
• Angiotenzin II → vas efferens konstrikció → GFR ↑ és RPF ↓ → FF ↑

A prosztaglandinok dilatálják a vas afferenst.

Az angiotenzin II. összehúzza a vas efferenst.

Filtrált volumen

• Leírás: Az az X anyag mennyiség, amelyet a glomerulus időegység alatt kiszűr,
• Mechanizmus: Filtrált volumen (mg/perc) = GFR (ml/perc) × az X anyag plazma koncentrációja (mg/ml).

Renális exkréció

Exkréciós ráta

• Leírás: Az az X anyag mennyiség, amely időegység alatt kiválasztódik a vizelettel,
• Mechanizmus: Exkréciós ráta (mg/perc) = vizeletáramlási sebesség (ml/perc) × X anyag vizelet koncentrációja (mg/ml).

Frakcionált exkréció

• Leírás: A glomerulus által filtrált X anyag vizelettel ürülő aránya,
• Mechanizmus:
• Frakcionált kiválasztás = Ürített volumen (X vizelet koncentrációja)/szűrt volumen (GFR × X plazma koncentrációja),
• FE <1: A filtrált anyag nagy része visszaszívódik a tubulusokban (pl. H₂O, glükóz, aminosavak, NaCl),
• FE >1: A szűrt anyag kis része visszaszívódik, vagy szekretálódik (pl. PAH, atropin),
• A nátrium frakcionált exkréciója (FeNa): A glomerulus által filtrált nátrium vizelettel ürülő százalékos aránya,
• Az akut vesekárosodás okának megállapítására használják,
• FeNa = (U_Na × S_Cr/S_Na x U_Cr) × 100, ahol:
• U_Na = A vizelet Na⁺-koncentrációja,
• S_Na = A plazma Na⁺-koncentrációja,
• U_Cr = A vizelet kreatinin koncentrációja,
• S_Cr = A plazma kreatinin koncentrációja,
• Reabszorpciós ráta = Filtrált volumen (GFR × az X anyag plazma koncentrációja) - ürített volumen (vizelet áramlási sebesség × az X anyag vizelet koncentrációja),
• Kiválasztási sebesség = Ürített volumen - filtrált volumen.

Mellékvese

A mellékvese egy páros retroperitoneális szerv, amely a vesék felső pólusán találhatók. Artériás ellátását három artéria biztosítja: Az a. suprarenalis superior, -media és -inferior. A vénás drenázst a v. suprarenalis biztosítja. Nyirokcsomói az aorta és a v. cava inferior körül találhatók. A mellékvese két rétegből áll: A külső cortex a mezodermából származik, belső medulla a velősánc származéka. A mellékvesekéreg kromaffin sejtekből áll, amelyek katekolaminokat (noradrenalin, adrenalin, dopamin) választanak ki. A mellékvesekéreg három rétegből áll: Zona glomerulosa, zona fasciculata és zona reticularis, amelyek a mineralokortikoidok, glükokortikoidok és androgének (az ösztrogén és a tesztoszteron előanyagai) szintéziséért felelősek. A mineralokortikoidok szabályozzák a vese nátrium- és vízvisszaszívódását és a káliumkiválasztást, míg a glükokortikoidok fontos szerepet játszanak a glükózanyagcserében. A mellékvesék betegségei közé tartozik a mellékvesekéreg-elégtelenség (fertőzés, vérzés vagy autoimmun pusztulás következtében), a hiperaldoszteronizmus (hiperplázia vagy adenoma következtében) és a hiperkortizolizmus (hiperplázia, adenoma vagy exogén adagolás következtében).

Makroanatómia

Áttekintés

• Leírás: Bilaterális endokrin mirigy, amelynek két rétege hormonszintézisért felelős. A külső réteg (cortex) szteroidhormonokat termel, a belső (medulla) pedig katekolaminokat (pl. adrenalin),
• Morfológia:
• Magasság és vastagság: ∼5 cm,
• Szélesség: 1-2 cm,
• A bal oldali mellékvese félhold alakú, míg a jobb oldali egy piramisra hasonlít,
• Lokalizáció:
• Elsődlegesen retroperitoneiális,
• Mindkét mirigy a vese felső pólusán helyezkedik el,
• Fascia és egy zsírkapszula veszi körül,
• Embriológia:
• Mellékvesekéreg: Mezoteliális sejtekből származik. E sejtek proliferálódásának és a hámtól való elválásának következménye hogy kialakítsák a magzati mellékvese kéregállományát, amelyet aztán a felnőtt kéregállomány vált fel,
• Medulla: Kromaffin sejtekből származik, amelyek a velősáncból erednek és az embrionális fejlődés során a paraganglionokba és a mellékvesevelőbe vándorolnak. (Ezeket azért nevezik kromaffinsejteknek, mert krómsókkal festődnek és ezek oxidálják az intracelluláris katekolaminokat.)

Funkció

• Cortex: Szteroid hormonok (mineralokortikoidok, glükokortikoidok és androgének) termelése,
• Medulla: Katekolaminok (adrenalin, noradrenalin) termelése.

Vérellátás és nyirokdrenázs

Mivel a mellékvesék számos alapvető fontosságú hormont termelnek, majd bocsátanak ki, nagyon jól perfundáltak.

• Artériás ellátás: Általában a két mirigy három artériából kapja a vért,
• A. suprarenalis superior: Az a. phrenica inferiorból ered,
• A. suprarenalis media: A hasi aorta laterális elágazásai,
• A. suprarenalis inferior: Az ipszilaterális a. renalisból ered,
• Vénás drenázs:
• A jobb oldali v. suprarenalis a vena cava inferiorba ömlik,
• A bal v. suprarenalis a bal oldali v. renalisba, majd a vena cava inferiorba ömlik,
• Nyirokdrenázs:
• Nodi lymphoidei aortici,
• Nodi lymphoidei cavales.

A vénás elvezetés a bal és a jobb mellékvese esetében eltérő. A bal oldali mellékvesevéna a bal vesevénába, míg a jobb oldali mellékvesevéna a vena cava inferiorba ürül.

Innerváció

Mikroanatómia

Mellékvesekéreg (cortex)

• Áttekintés: A mellékvesekéreg rostos tokkal van körülvéve, és három fő zónából (vagy rétegből) áll,
• Zónák:
• Zona glomerulosa:
• Legkülső réteg,
• A sejtek ovális csoportokban helyezkednek el, amelyeket a rostos kapszula és kötőszövet vesz körül,
• Az aldoszterontermelés fő helye,
• Zona fasciculata:
• A zona glomerulosa és a zona reticularis között található,
• A sejtek egyenes oszlopokba rendeződnek, amelyeket kis rostos szeptumok választanak el egymástól,
• A glükokortikoidok termelésének fő helye,
• Zona reticularis:
• Belső kortikális réteg,
• A kis sejtek szabálytalan hálószerű alakzatba rendeződnek, amelyeket kötőszövet és kapillárisok vesznek körül,
• Az androgéntermelés fő helye.

Mellékvesevelő (medulla)

• Áttekintés: A medullát a cortex veszi körül. A medulla módosult szimpatikus posztganglionáris neuronokból áll,
• Organizáció:
• Nagy, szabálytalan alakú, kromaffin sejteket tartalmaz, amelyekben sok szekréciós granulum található a katekolaminok tárolására,
• Klaszterekbe rendeződnek és a nyílásokkal ellátott kapillárisok köré csoportosulnak,
• A kromaffin sejtekből kiinduló daganatokat feokromocitómáknak nevezik.

A mellékvesekéreg sejtjei módosult szimpatikus sejtek, amelyeket kolinerg szinapszisok szabályoznak.

A mellékvese cortex hormonjai

Az összes szteroid hormon szintézise a közös prekurzor molekulával, a koleszterinnel kezdődik, amely a koleszterin dezmolázon keresztül pregnenolonná alakul. A koleszterin dezmoláz gátolható azol gombaellenes szerekkel.

A RAAS a mineralokortikoidok felszabadulását szabályozza.

Mineralokortikoidok (aldoszteron)

Funkciók

• Hatásmechanizmus: Az aldoszteron a vese disztális tubulusában és gyűjtőcsatornájában lévő intracelluláris mineralokortikoid receptorokhoz kötődik, fehérjeszintézist és az azt követő változásokat indukálva:
• Na⁺/K⁺-ATPáz aktivitás a bazolaterális membránban ↑ → Na⁺ ki- és K⁺ bejutása a tubulussejtekbe,
• Apikális H⁺-ATPáz → H⁺ exkréció,
• Na⁺ csatorna (ENaC) aktivitás ↑ → Na⁺ reabszorpció ↑
• K⁺ csatorna (ROMK; renális külső medulláris káliumcsatorna) aktivitás a luminális membránban ↑ → K⁺ exkréció ↑
• Hatások:
• Ezek az aldoszteron által kiváltott változások koncentráció grádienst eredményeznek → Na⁺ reabszorpció → vízreabszorpció és K⁺ szekréció a vizeletbe,
• Végső soron ezek a hatások → vérnyomás ↑, hipokalémia és pH ↑

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS)

• Áttekintés:
• Hormonrendszer, amely szabályozza a vérnyomást, az elektrolit-homeosztázist és a folyadékegyensúlyt,
• A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (pl. ACE-gátlók, AT1-blokkolók, diuretikumok) fontos célpontja, és részt vesz a szívbetegségek patomechanizmusában (pl. pangásos szívelégtelenség, szívizom-remodelling),
• Feedback-mechanizmus:
1. Egy inger (vese hipoperfúzió, szimpatikus stimuláció) kiváltja a renin szekréciót,
2. A renin elősegíti az angiotenzinogén átalakulását angiotenzin I-vé (AT-I),
3. Az AT-I az angiotenzin-konvertáló enzimen (ACE) keresztül angiotenzin II-vé alakul (legmagasabb koncentrációja a tüdőben van, ahol az vaszkuláris endotélsejtek termelik),
4. Az angiotenzin II egy vazokonstriktor, illetve az aldoszteron termelés ingere,
• Szekréció reguláció:
• Pozitív feedback:
• A vese perfúziója ↓ (pl. hipotenzió, a vese β1-receptorainak stimulálása miatt) renin felszabadulást vált ki,
• Plazma K⁺-koncentráció ↑ → zona glomerulosa sejtek stimulációja → aldoszteron szintézis ↑
• Negatív feedback: ANP felszabadulása a pitvari szívizomsejtekből ↑ → a renin felszabadulásának gátlása → vazodilatáció, natriurézis és diurézis ↑

Glükokortikoidok

Glükokortikoid szintézis

Glükokortikoid funkciók

• Metabolizmus: A kortizol fontos szerepet játszik az energiatartalékok mobilizálásában,
• Glükoneogenezis ↑ a vércukorszint fenntartása érdekében,
• Glikogénszintézis ↑ a glükóz raktározásának fenntartásához,
• Protein katabolizmus ↑ (az izomszövetre gyakorolt katabolikus hatása izomsorvadást eredményezhet),
• Lipolízis ↑
• Étvágy ↑
• Inzulinrezisztencia ↑
• Immunrendszer: Antiinflammatorikus és immunszuppresszív hatások,
• Sebgyógyulás: Fibroblasztok gátlása → kollagénszintézis ↓ → sebgyógyulás ↓
• Vérnyomás: Enyhe mineralokortikoid hatás (aldoszteron-receptorok stimulálása magas koncentrációban) és → káliumkiválasztás → vérnyomás ↑

Hipotalamusz-hipofízis-mellékvese kéreg

• Feedback mechanizmus: Egy inger a kortikotropin felszabadító hormon (CRH) fokozott szekrécióját okozza → adrenokortikotrop hormon (ACTH) szekréciója az agyalapi mirigyben ↑ → glükokortikoidok szekréciója a mellékvesekéregben ↑
• Reguláció és szekréció:
• Pozitív feedback: Számos inger kiválthatja a CRH felszabadulását,
• Pszichikai/fizikai fájdalom és stressz,
• Pirogének, adrenalin, hisztamin,
• Hipoglikémia,
• Hipotenzió,
• Negatív feedback: A glükokortikoidok maguk is negatív visszacsatolást váltanak ki, amely gátolja a CRH és az ACTH szekrécióját,
• Cirkadián ritmus:
• Az endogén biológiai ritmus befolyásolja a CRH-szekréciót,
• A kortizolszint kora reggel a legmagasabb, napközben csökken, éjszaka és az alvás korai szakaszában pedig a legalacsonyabb.

A kortizol negatív feedbackel gátolja a CRH és az ACTH felszabadulását, ami viszont a kortizolszekréció csökkenését eredményezi.

Androgének

Androgén szintézis

• A további feldolgozás a célszövetben történik: Gonádok, agy, zsírszövet, bőr, csont és méhlepén,
• A 17α-hidroxiláz hibája a CAH egy ritka formáját okozza, amely férfiaknál pszeudohermafroditizmussal, nőknél pedig késleltetett pubertással jár.

Mind a férfiaknál, mind a nőknél a DHEA és az androsztenedion a mellékvesekéregben termelődik, amelyek a tesztoszteron és az ösztrogén előanyagai. A tesztoszteront férfiaknál a herék Leydig-sejtjei, nőknél kisebb mértékben a petefészek strómája termeli.

Androgén funkciók

• A mellékvese androgének, a DHEA és az androszténdion a következők előanyagaként szolgálnak:
• Androgének:
• Az androszténdiont tesztoszteronná alakítják át, amely aztán 5α-reduktázon keresztül dihidrotesztoszteronná (DHT) alakul át (a hiba 5α-reduktázhiányhoz vezet),
• Az 5α-reduktáz gátlók (pl. finaszterid) gátolják az átalakulást, és a benignus prosztata hiperplázia kezelésében alkalmazzák őket,
• Ösztrogén:
• Az aromatáz a tesztoszteront ösztradiollá és androszténdionná alakítja át, amely aztán ösztronná alakul át,
• Férfiakban és posztmenopauzális nőkben szintetizálódik. A menopauza előtt, nőknél az ösztrogént főként a petefészkek szintetizálják.

Az androgének hatásai

• Az androgének befolyásolják a férfi nemi differenciálódást az embrionális fejlődés során,
• A tesztoszteron serkenti a következő struktúrák differenciálódását:
• Epididimisz,
• Vas deferens,
• Glandula vesiculosa,
• A DHT serkenti a differenciálódást:
• Prostata,
• Penis,
• Scrotum,
• Férfiaknál a másodlagos nemi jellegek pubertáskori fejlődése (pl. növekedés, megnövekedett izomtömeg, pénisznövekedés, a hang elmélyülése, ádámcsutka növekedése),
• Spermatogenezis,
• Fokozott libidó,
• Anabolikus hatások az izmokra és a csontokra (epifízislemezek záródása az ösztrogén fokozott átalakulása miatt),
• A faggyúmirigyek fokozott szekréciója,
• Az eritropoézis serkentése (vvt szám ↑),
• Befolyásolja a viselkedést.

Az ösztrogén hatása

• Női szexuális differenciálódás az embrionális fejlődés során,
• A másodlagos nemi jellegek női pubertáskori fejlődése.

Általában az androgének hatása a nőknél csak androgéntöbblet (pl. policisztás ovárium szindróma, androgénszekréciós daganatok) esetén válik nyilvánvalóvá.

Hipotalamusz-hipofízis-mellékvese kéreg feedback mechanizmus

• Egy inger a CRH fokozott szekrécióját váltja ki → az ACTH szekréciója az agyalapi mirigyben ↑ → az androgének szekréciója a mellékvesekéregben ↑

A mellékvese medulla hormonjai

A katekolaminok (noradrenalin (A-sejtek), adrenalin (N-sejtek), dopamin) az emberi szervezetben a mellékvesekéregtől eltérő helyeken is szintetizálódhatnak, például a központi idegrendszer bizonyos régióiban és a posztganglionáris adrenerg neuronokban.

Katekolamin szintézis

A katekolaminok közül az adrenalin felezési ideje a legrövidebb.

Katekolamin funkciók

• Mechanizmus: A katekolaminok különböző adrenerg receptorokhoz (ld. az alábbi táblázatot) kötődnek, amelyek különböző szervekben és szövetekben találhatók,
• Hatások:
• A kötődés szövetspecifikus válaszokat vált ki. Például az α1-receptorok katekolamin stimulációja érszűkületet okoz a bőrben és a gyomor-bél traktusban, míg a koronáriákban és a vázizmokban a β2-receptorok egyidejű stimulációja vazodilatációt eredményez. Ily módon a vér a fight-or-flight reakcióhoz létfontosságú szervek (agy, tüdő, szív) felé áramlik,
• Ez szimpatikus aktivációhoz vezet, amely felkészíti az emberi szervezetet a harcra vagy a menekülési reakcióra.

A szekréció szabályozása

• A katekolamin-szekréciót számos inger, például magas stresszhelyzet (pl. fight-or-flight) vagy kortizol válthatja ki.

Katekolamin degradáció

• Az enzimatikus lebontás a katechol-O-metiltranszferáz (COMT) és a monoamino-oxidáz (MAO) segítségével történik,
• A MAO-t MAO-gátlókkal lehet blokkolni a szinaptikus résben lévő katecholamin-koncentráció megemeléséhez,
• A 3,4-dihidroxifenil-ecetsav (DOPAC) egy neuronális metabolit, amely a dopamin monoamino-oxidáz általi lebontása során keletkezik,
• A vanillilmandulasav (VMA) egy végstádiumú metabolit. A vizeletkiválasztás fokozott a feokromocitómában és neuroblasztómában.

A húgyúti rendszer áttekintése

A húgyúti rendszer a vesékből, a húgyvezetékekből, a húgyhólyagból és a húgycsőből áll. Ez a szervcsoport a szervezet folyadékegyensúlyának fenntartását és a toxikus anyagok kiszűrését végzi a véráramból. A vizeletet a vesék termelik, amely a húgyvezetékeken keresztül a húgyhólyagba drenálódik. A vizelet a hólyagból a húgycsövön keresztül távozik. A húgyvezetékek simaizomrostjainak perisztaltikus kontrakciói biztosítják, hogy a vizeletet a hólyagba jusson. A húgyvezetékek lumene beszűkül az ureter-medencei átmenetnél, az apertura pelvis superiornál és az ureterovesicalis átmenetnél, ami hajlamossá teszi őket a kövességre. A húgyhólyag a kismedencében, extraperitoneálisan helyezkedik el a szimfízis mögött. Saját izma a m. detrusor, amely a vizeletürítés során húzódik össze. A hólyag részei az apex, a corpus, a fundus és a collum. A húgyhólyag tompa hasi trauma következtében megrepedhet, ami a vizelet extravazációját és potenciálisan hashártyagyulladást eredményezhet. A belső húgycső záróizom egy körkörös simaizom, amely körülveszi a hólyag nyakát, és megakadályozza a vizelet szivárgását. A húgycső egy csőszerű szerkezet, amely a vizeletet a hólyagból a külső húgycsőnyílásba szállítja. A férfi húgycső, amely az ondót is szállítja, három részre oszlik: Pars prostatica (superior et inferior), pars membranacea és pars spongiosa, míg a női húgycsőnek csak egy része van. A pars membránáceát, a pars spongiosát és a női húgycsövet többrétegű elszarusodó laphám béleli. A húgyvezetékeket, a húgyhólyagot és a prosztata húgycsövét átmeneti hám (urotélium) béleli, amely az endodermából származik.

Ureterek

Áttekintés

• Retroperitoneális, lumennel rendelkező csövek, amelyek a pelvis renalisoktól a húgyhólyagig terjednek,
• Simaizmokat tartalmaznak, amelyek hullámszerűen húzódnak össze és elernyednek el (perisztaltika), hogy a vizeletet a hólyag felé tereljék,
• A lumbális gerinc harántnyúlványainak és a m. psoas major elülső felszíne mentén haladnak.

Makroanatómia

• Pyelon v. pelvis renalis:
• A húgyvezeték kitágult, tölcsér alakú, proximális része,
• 2 vagy 3 nagy kehely (calyx) összefolyási pontja,
• A struvitkő kicsapódásának gyakori helye (sziklakövek),
• Közel van mind a nervus iliohypogastricushoz, mind a nervus ilioinguinalishoz: A vesepatológiák (pl. vesekövek) áttételes fájdalmat okozhatnak az ágyékban,
• Az ureter konstriktorai: Hajlamosak a kő beékelődésére a húgyvezeték lumenének szűkülése miatt,
• Ureteropelvikális junkció (a vesékben): A húgyvezeték és a vesemedence találkozási pontja,
• Kismedencei bemenet (ahol a húgyvezeték keresztezi az arteria iliaca communist vagy az arteria iliaca externát),
• Ureterovezikális junkció (ahol a húgyvezetékek belépnek a húgyhólyag hátsó falába),
• Belépés a hólyagba:
• A húgyvezetékek a húgyhólyag poszterolaterális felszínén haladnak lefelé annak alsó régiója felé, ahol a trigonum vesicae urinariaebe illeszkednek,
• Az ureterek intramurális részei a hólyagösszehúzódás során összenyomódnak, megakadályozva a vezikoureterális refluxot,
• Kapcsolat a szomszédos struktúrákkal: A húgyvezetékek a veséktől (kraniálisan) a húgyhólyagig (kaudálisan) haladnak.
• Lokalizációk:
• A gonád artériák mögött,
• Az a. iliaca communis előtt a bifurkáció magasságában vagy az a. iliaca externák előtt,
• A vas deferensek (férfiaknál) és az a. uterina (nőknél) mögött,
• Vaszkulatúra:

• Innerváció:
• Szimpatikus: Lumbális splanchnicus idegek,
• Paraszimpatikus: Kismedencei splanchnicus idegek, nervus vagus.

A húgyvezeték elzáródásának gyakori helye a húgyvezeték három szűkülete: Az ureter-medencei junkció, a kismedencei bemenet és az ureterovesicalis junkció.

A húgyvezeték a gonádartéria mögött, az a. iliaca communistól ventrálisan és a vas deferens/a. uterina mögött halad.

A női reproduktív szervekkel való szoros anatómiai kapcsolatuk miatt a húgyvezetékeket nőgyógyászati beavatkozások (pl. lekötés, a méh vagy a petefészek erek feldarabolása) során sérülésveszély fenyegeti. Az ureter sérülése súlyos szövődmény, és ureterovaginális fisztula kialakulásához, valamint ureterelzáródáshoz és -megszakadáshoz vezethet.

Mikroanatómia

• Epitélium: Átmeneti hám (urotélium),
• Izomrétegek: Perisztaltikusan összehúzódnak és ellazulnak,
• Belső longitudinális réteg,
• Külső körkörös réteg,
• Külső longitudinális réteg (főként az ureter disztális harmadában van jelen).

Vesica urinaria

Áttekintés

• Üreges, háromszög alakú szerv,
• Extraperitoneálisan, a szeméremtest mögött, a kismedencében és a hashártya alatt található,
• 500-1000 ml vizeletet képes befogadni,
• A hólyag teltségérzetét ∼300-500 ml-nél érezzük,
• Simaizmot tartalmaz (m. detrusor), amely a vizeletürítés során összehúzódik.

Izmok

• M. detrusor:
• A hólyag elsődleges simaizomzata,
• Összehúzódva növeli az intravesicalis nyomást elősegítve a hólyag ürülését,
• A paraszimpatikus idegrendszer irányítja,
• Musculus sphincter urethrae internus:
• A húgyhólyag nyakát körülvevő körkörös simaizom, ahol a húgycső kezdődik,
• A szűkület megakadályozza a vizeletszivárgást,
• A szimpatikus idegrendszer irányítja (ezzel ellentétben a külső húgycső záróizom vázizomzatból áll, és ennek megfelelően a szomatikus idegrendszeren keresztül önkéntesen szabályozható.)

Neurovaszkulatúra

• Artériák:
• Az a. iliaca internák ágai:
• Arteria vesicalis superior (ellátja a felső hólyagot, az ondóhólyagokat, a ductus deferens-t és a húgyvezeték részeit),
• Arteria vesicalis inferior,
• Nőkben arteria vaginalis,
• Az arteria obturatoria és az a. glutea inferior ágai,
• Vénák:
• Az artériás ellátást tükröző ágak,
• A vena iliaca internába ömlenek,
• Nyirokdrenázs:
• Nodi lymphoidei iliaci interni,
• Felsőbb rész: Nodi lymphoidei iliaci externi,
• Innerváció:
• Szimpatikus: A m. detrusor ellazulását és a m. sphincter urethrae internus szűkületét okozza → vizelet retenció,
• Paraszimpatikus: Kismedencei splanchnikus idegek (S2-S4) → a m. detrusor összehúzódását és a m. sphincter urethrae internus elernyedését váltja ki → a hólyag kiürülése.

Mikroanatómia

• Epitélium: Átmeneti hám,
• Üreg hólyag:
• 5-6 sejtrétegből áll,
• A sejtek kerekek és vastagok,
• Teli hólyag:
• 3-4 sejtrétegből áll,
• A sejtek laposak és vékonyak,
• Izomrétegek:
• Belső longitudinális réteg,
• Külső körkörös réteg,
• Külső longitudinális réteg (főként az ureter disztális harmadában van jelen).

Vizeletürítés

• Definíció: A vizelet külvilágba való ürítése, amelyet egy akaratlagos kontroll alatt álló gerincvelői reflex vált ki,
• Folyamat:
1. A húgyhólyag megtelítődése,
2. Intravezikális nyomásnövekedés,
3. A hólyagfal megnyúlása,
4. A mechanoreceptorok aktivációja,
5. A szenzoros információ a kismedencei splanchnicus idegeken keresztül jut el a gerincvelőbe,
6. A szignál továbbításra kerül a hídi központnba, amely a ponsban található neuronális sejttestek gyűjteménye, és amely a vizeletürítés folyamatát koordinálja,
7. A szignálok integrálódnak a magasabb (agykérgi) agyi központokban,
8. A hólyag teltségének érzékelése,
• Vizelés, ha lehetséges: A hídi központ aktivációja → a paraszimpatikus rostok stimulálása és a szomatikus pudendalis idegrostok gátlása → a detrusor izomzat összehúzódása és a külső húgycső záróizom relaxációja → vizeletürítés,
• A vizeletürítés nem lehetséges: A hídi központ kortikális gátlása → paraszimpatikus rostok stimulációja vagy a szomatikus pudendalis idegrostok gátlása ↓ → a detrusor izom összehúzódása vagy a külső húgycső záróizmának relaxációja ↓ → nincs vizeletürítés.

A hólyag akaratlan működését a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer koordinálásával a ponsban található vizelési központ szabályozza.

Urethra

Áttekintés

• Üreges és csőszerű szerkezet, amely a húgyhólyag nyakában kezdődik, a sinus urogenitalisban folytatódik, és mint külső húgycsőnyílás végződik,
• A vizeletet a húgyhólyagból a test külső részébe szállítja a húgycső záróizom szabályozása alatt.

Makroanatómia

Húgyúti katéterezés (pl. Foley-katéter) kerülendő olyan betegeknél, akiknél húgycsősérülés gyanúja áll fenn!

Embriológia

Áttekintés

• Csíraréteg-származékok:
• Mezoderma: A vesék és a húgyvezetékek,
• Endoderma: A húgyhólyag és a húgycső hámja,
• Vesék és húgyvezetékek: Pronephros, mesonephros és metanephros,
• Húgyhólyag és húgycső:
• A kloákából származik,
• Kommunikáció van a felszíni ektoderma és az allantois között,
• A septum urorectale választja el,
• A ventrális részből fejlődik ki a húgyhólyag és a sinus urogenitalis,
• A dorzális részből fejlődik ki a végbél és a végbélcsatorna,
• Trigonum: A ductus mesonephricusból (mezodermából) származik,
• Allantoisz:
• Endodermális eredetű (utóbél),
• A 3. héten alakul ki a szikhólyagból,
• A sinus urogenitalisba nyúlik, és a köldökkel kommunikál,
• Belőle alakul ki az a. et v. umbilicalis,
• Urachusszá alakul,
• Urachusz:
• A magzati hólyagot a köldökhöz köti,
• Eltávolítja a magzati nitrogénes salakanyagot,
• A lig. umbilicale medianummá válik, ha obliterálódik, ami:
• Az apexhez kapcsolódik és a köldökig terjed,
• A lig. umbilicale medianum borítja, egy hashártyaréteg, amely az obliterált urachus maradványa, és amely a húgyhólyag csúcsától a köldökig terjed,
• Az urachus obliterációjának elmaradása a következő rendellenességekhez vezet:
• Patent urachus (urachalis fisztula): A vizeletürítés teljes elmaradása → vizeletürítés a köldökből,
• Húgyhólyagciszta,
• Az obliteráció részleges elmaradása folyadékkal teli üreget eredményez, amelyet urothelium borít a hólyag és a köldök között,
• Merüljön fel az urachalis ciszta fertőzés gyanúja olyan betegnél, akinek fájdalmas teriméje van a köldök alatt,
• Urachalis sinus: Az obliteráció kraniális végének parciális elmaradása → zavaros, savós (vagy akár véres) folyadék a köldökből,
• Vesicourachalis diverticulum: A caudalis vég obliterációjának részleges elmaradása → a hólyag kitágulása.