Máj

A máj egy ék alakú szerv, amely a rekeszizom alatt, a jobb felső kvadránsban található. Tok borítja, és szalagok segítségével kapcsolódik a környező struktúrákhoz. A májkapu képletek egy fissurában találhatók a májlebenyek között. Az a. hepatica propria és a v. portae kettős vérellátást biztosít a májnak. Mikroszkóposan a máj lebenyekre osztható, amelyek mindegyikéhez egy v. centralis és egy portális triász tartozik. Mindegyik portális triász egy artériából, egy vénából és egy epevezetékből áll, amelyeket nyirokerek és a n. vagus egy ága kíséri. A májparenchima hepatocitákból és májszinuszoidokból áll. A májszinuszoidokból az egyes lebenyek v. centralisaikba ürülnek. A máj felelős az energiaanyagcseréért, különböző anyagok (pl. glükóz, ketonok, epesav) szintéziséért, a glükóz homeosztázis szabályozásáért, a tápanyagraktározásért, valamint a toxinok (pl. etanol) és a salakanyagok kiürítéséért/kiválasztásáért. Magzatokban a máj a 6 hetes terhességtől a születésig az eritropoezis helye. Az embriogenezis során a máj az endodermából fejlődik. A lig. teres az obliterált v. umbilicalisból alakul ki, és a lig. falciforme szabad szélén helyezkedik el.

Makroanatómia

Áttekintés

• A legnagyobb mirigy a szervezetben:
• Súly: ∼1,2-1,5 kg felnőtteknél,
• Ék alakú,
• Négy lebenye van:
• Lobus dexter (legnagyobb),
• Lobus sinister,
• Lobus quadratus: Az elülső zsigeri felszínen helyezkedik el fossa ligg. teretist (balra) és a fossa vesicae felleae (jobbra) között,
• Lobus caudatus: A máj hátulsó zsigeri felszínén helyezkedik el a fissura ligg. venosi (balra) és a sulcus vv. cavae inf. (jobbra) között,
• Jellemzően 8 szegmensre osztják,
• Egy kétrégetű májtok veszi körbe,
• A peritoneumból származó külső savós réteg, amely a teljes májat beborítja (kivéve egy részt [area nuda]),
• Fibrózus belső réteg (Glisson-tok), amely az egész májat (az area nudát is beleértve) befedi az a. hepaticával, a v. portaeval és az epevezetékekkel együtt,
• Májkapu képletek:
• Ductus hepaticus communis (elhagyja),
• A. hepatica propria (belép),
• V. portae (belép),
• Plexus hepaticus és nyirokerek.

Lokalizáció

• A diafragma alatt a jobb felső kvadránsban,
• Az ötödik bordaköztől a jobb bordaív széléig terjed a medioklavikuláris vonalban.

Szalagok

• Lig. falciforme:
• A májat a hasfalhoz rögzíti,
• A májat jobb (nagyobb) és bal (kisebb) lebenyre osztja,
• Tartalmazza a lig. teres hepatist,
• Lig. hepatoduodenale:
• Összeköti a májat a duodenummal,
• Tartalmazza a portális triászt (a. hepatica propria, v. portae, epeutak),
• Klinikai relevancia: Májvérzés esetén a hepatoduodenális szalag ideiglenes leszorítása (Pringle manőver) segíthet a vérzéscsillapítás elérésében,
• Lig. hepatogastricum:
• Összeköti a májat a gyomor kisgörbületével,
• Gyomorartériákat tartalmaz.

A máj kettős vérellátásának részeként a v. portae teszi lehetővé a szöveti oxigenizációt és a funkció megőrzését artériás elzáródás esetén.

Innerváció

• Glisson-tok és serosa: Alsó interkosztális idegek,
• Parenchima: Plexus hepaticus; a plexus coeliacusból származó szimpatikus és a n. vagusból paraszimpatikus idegrostokat tartalmaz, amelyek az anyagcserét, a véráramlást és az epekiválasztást szabályozzák.

Mikroanatómia

Áttekintés

• Viszcerális peritoneum: A májat borító szeróza,
• Lobulus hepatis: Hatszögletű kötőszövetes egységek, amelyek a következőkből állnak:
• Középen a v. centralis: A vena centralisok gyűjtővénákba ömlenek, amelyek később a v. hepaticát alkotják, ami pedig a v. cava inferiorba ömlik,
• Portális triász:
• Részei:
• Az a. hepatica propria ágai (artériás vérellátás),
• A v. portae ágai (tápanyagokban gazdag, deoxigenizált vért tartalmaz),
• Epeutak,
• Minden portális triászhoz a következő struktúrák tartoznak:
• Nyirokerek,
• A n. X. ágai,
• Parenchima:
• Leginkább hepatocitákból áll,
• Nagy mennyiségű SER-t tartalmaz, amelyek elősegítik a detoxikációt,
• A hepatociták bazolaterális felszíne a szinuszoidok felé néz,
• A hepatociták apikális felszíne az epeutak lumenével szemben helyezkedik el,
• A hepatociták epét választanak ki a csatornákba → a szekréció a szinuszoidokkal párhuzamosan, de a vérrel ellentétes irányban áramlik → a csatornák létrehozzák az intrahepatikus epeutakat → ductus hepaticus → ductus coledochus → duodenum,
• A szinuszoidok nagyméretű kapillárisok, amelyeket erősen fenesztrált endotélsejtek bélelnek: A vér átáramlik a szinuszoidokon, és az egyes lebenyek v. centralisába kerül,
• Funkciók:
• A tápanyagok felszívódása a vérből és a speciális hordozók által szintetizált termékek kiválasztása a vérbe,
• A Kupffer-sejtek (a makrofágok egy fajtája) a szinuszoidokban helyezkednek el. Ezek a sejtek fagocitálják az idegen részecskéket, a baktériumokat és a sérült, öreg vérsejteket,
• A szinuszoidok és a hepatociták közötti plazmával teli teret periszinuszoidális térnek nevezik (Disse): Májcsillagsejteket (Ito-sejteket) tartalmaz, amelyek A-vitamint tárolnak, és amelyek májsérülésben az extracelluláris mátrix termelésének fő forrása (hegszövet képződése → fibrózis),
• Hisztológiai zónák:
• Zóna I: A periportális zóna,
• Itt a legjobb a perfúzió, ezért ez a legellenállóbb az iszkémiával szemben,
• Elsőként érintett vírusos hepatitis és mérgező anyagok, pl. kokain fogyasztása esetén,
• II. zóna: Zona intermedia (sárgalázban érintett),
• III. zóna: A v. centralis körüli (pericentrális)/centrilobuláris zóna,
• A legkevésbé perfundált, ezért a legérzékenyebb az iszkémiára,
• A metabolikus toxinokra (pl. etanol, CCl4, halotán, rifampin, paracetamol) a legérzékenyebb,
• A citokróm P-450 itt van a legnagyobb mennyiségben jelen.

A máj architektúrája

• Hepatikus lebeny: Szerkezetileg a máj nagyjából hatszögletű egységekre osztható. Ezek közepén egy véna van (v. centralis), amelyet szinuszoidok vesznek körül, illetve a csúcsokon pedig artériák, vénák és epevezetékek találhatók,
• Portális lebeny: Az epeszintézist figyelembe véve a máj nagyjából háromszög alakú funkcionális egységekre osztható, amelyeknek minden sarkában van egy központi véna, középen pedig egy epevezeték. Ebben az egységben szintetizált epe a perifériáról a ductus choledochus felé áramlik,
• Máj acinus: A véráramlást figyelembe véve a máj rombusz alakú funkcionális egységekre osztható, a hosszú tengelyen két központi vénával, a rövid tengelyen pedig két portális triáddal. Az egyes acinusokon belül a vér a portális triádokból a v. centralisok felé áramlik. Az oxigénkoncentráció a portális triádoktól való távolság növekedésével csökken, ahogyan a potenciális toxinok koncentrációja is (mivel a hepatociták oxigént használnak és toxinokat dolgoznak fel). Az acinus az afferens erektől való távolság alapján három zónára osztható: A periportális zónára (I. zóna), az intermedier zónára (II. zóna) illetve a pericentrális véna/centrilobuláris zónára (III. zóna).

Az I. zóna az első, a III. zóna pedig az utolsó, amelyik O₂-t kap.

Májfunkciók

Etanol metabolizmus

Áttekintés

Példa a zéró rendű eliminációra (alkohol-dehidrogenáz esetében): Állandó mennyiségű alkohol metabolizálódik egységnyi idő alatt (∼1 uncia alkohol/óra). A NAD⁺ a limitáló reagens ebben az útvonalban.

1. Az etanol acetaldehiddé történő oxidációja alkohol-dehidrogenázzal,
• A fomepizol kompetitíven gátolja az alkohol-dehidrogenázt; metanol- és etilénglikol-mérgezések kezelésére alkalmazzák a toxikus metabolitok képződésének megakadályozására. Miután a metanolt az alkohol-dehidrogenáz metabolizálja, formaldehid keletkezik, amely vakságot és halált okozhat. A fomepizol csökkenti a formaldehid mennyiségét,
• Alternatívaként etanol is adható, mivel ez az alkohol-dehidrogenázzal áll kompetícióban, és ezáltal korlátozza a formaldehid képződését,
2. Az acetaldehid acetáttá történő oxidációja acetaldehid-dehid-dehidrogenáz által,
• A diszulfiram kompetitívan gátolja az acetaldehid-dehidrogenázt, ami hasznos az alkohol használati zavar kezelésében: Az acetaldehid az alkoholfogyasztás után gyorsan felhalmozódik, és másnapossági tüneteket okoz, ami általában elriasztja a betegeket az ivástól,
• Más gyógyszereknek (pl. metronidazol) diszulfirámszerű hatása van, ezért az alkohol és az antibiotikumok egyidejű alkalmazása nem ajánlott,
3. ATP-fogyasztás mellett a tiokináz az acetátot és a koenzim-A-t acetil-CoA-ra ligálja. Az acetil-CoA C2-komponensként szolgál a citromsavciklusban, a zsírsavszintézisben és a ketontest-szintézisben.

Nagy mennyiségű alkohol fogyasztásakor az acetaldehid gyorsabban felhalmozódik, mint ahogyan az acetaldehid-dehidrogenáz metabolizálni tudja. A felesleges acetaldehid nagy szerepet játszik a másnaposság tüneteinek kialakulásában.

A nagymértékű etanolfogyasztás következményei

Az etanol metabolizálásakor a májban megnő a NADH/NAD⁺ arány. A masszív etanolfogyasztás és ennek következtében a NADH-felesleg a következőket eredményezi:

• Magas AG metabolikus acidózis:
• Laktát acidózis: A piruvát fokozott átalakulása laktáttá a laktát-dehidrogenáz által → laktát ↑
• Ketoacidózis: Az acetil-CoA a TCA-ciklus helyett a ketogenezis útvonalába kerül (a megnövekedett NADH/NAD⁺ arány gátolja a TCA-ciklust, ami acetil-CoA felhalmozódásához vezet) → ketontestek ↑
• Éhezési hipoglikémia: NADH/NAD⁺ arány ↑ → a citoszolikus malát oxálecetsavvá (OAA) való átalakulásának gátlása, az OAA fokozott átalakulása maláttá → károsodott glükoneogenezis, a TCA-ciklus gátlása,
• Hepatoszteatózis:
• A glikolízis útvonálban a megnövekedett NADH/NAD⁺ arány a DHAP glicerin-3-foszfáttá történő fokozott átalakulásához vezet,
• NADH/NAD⁺ arány ↑ → TCA gátlása → acetil-CoA ↑ → zsírsavszintézis ↑
• A megnövekedett NADH-koncentráció miatt a malátot az malát enzim piruváttá alakítja. Ez a reakció egy NADPH-molekulát termel. A felesleges mennyiségű acetil-CoA és NADPH kedvez a telített zsírsavak szintézisének,
• Zsírsavak és glicerin-3-foszfát ↑ → trigliceridek ↑ → májszteatózis.

Az éhezés fiziológiája

Áttekintés

• Az éhezés során bekövetkező anyagcsere-változások fő célja, hogy energiát biztosítson a létfontosságú szervek (pl. az agy) és sejtek (különösen a vörösvértestek) funkcióik megőrzéséhez,
• Az éhezés alatti anyagcsere-folyamatokat elsősorban a következők szabályozzák:
• Inzulin: Elősegíti az energia tárolását glikogén, lipidek és fehérjék formájában,
• Glukagon és adrenalin: serkenti a szubsztrátkészletek felhasználását,
• A tárolt szubsztrát (pl. zsírszövet) mennyisége határozza meg a túlélési időt.

Embriológia

Áttekintés

• A máj telepe a harmadik héten jelenik meg,
• Endodermális eredetű,
• Az előbél és a középbél találkozásából származik,
• Ez gyorsan profiferáló sejtekből áll, amelyek kötegeket alkotva nőnek bele a perikardiun és a szikzacskó nyele közötti mezoderma lemezbe, a septum transversumba,
• Eközben a májtelep és az előbél (duodenum) kapcsolata beszűkül és kialakul az epevezeték,
• Az ezen kicsiny ventrális kinövésből lesz az epehólyag és a ductus cysticus,
• A májsejtgerendák átszövik a vena vitellina és vena umbilicalis alkotta érhálózatot → szinuszoidrendszer,
• A májsejtkötegek parenchimává differenciálódnak,
• Amint a helatociták oly mértékben kitöltötték a teljes septum transversumot, hogy a máj a hasüregbe kaudális irányban beemelkedik, a májat az elöbéltól, illetve a ventrális hasfaltól elválasztó septum transversum rész hártyássá válik, és belöle alakul ki az omentum minus és a ligamentum falciforme. Ez az előbelet és a ventrális hasfalat összeköto hárátys peritoneális képlet együttesen a mezogasztrium ventrále,
• Ligamentum teres: A v. umblicalis obliterációjából származik.

Az epehólyag és az epe

Az epehólyag egy intraperitoneális szerv, amely az endodermából származik, és a máj alatt helyezkedik el. Részei a fundus, a corpus és a collum. Az epehólyagot az a. cystica, az a. hepatica propria (r. dexter) egyik ága látja el. A vér a v. cystica és a májszinuszok felé drenálódik. Szimpatikus beidegzése a plexus coeliacus felől, paraszimpatikus beidegzése a n. vagus felől történik, de kap szenzoros beidegzést is a n. phrenicus ágain keresztül. Az epehólyag fő funkciója a máj által termelt epe tárolása. Az epe elősegíti az emésztést, a gyomorsav semlegesítését, a zsír felszívódását, valamint a bilirubin és a koleszterin kiválasztását. Az epeutak (intrahepatikus és extrahepatikus) szállítják az epét a belekbe. Az intrahepatikus epeutak összeszedődve két nagy epeutat hoznak létre, a ductus hepaticus dextert és sinistert. Az extrahepatikus epeutak közé tartozik a ductus hepaticus dext. et sin. folytatása, a ducuts hepaticus communis, illetve a röviddel később bekapcsolódó ductus cysticus, amelyek együtt a ductus coledochust alkotják. A ductus coledochus disztál felé egyesül a ductus pancreaticusszal, és a duodenumban lévő ampulla hepatopancreatica felé vezetődik, amely a papilla duodeni majorral a duodenumba nyílik. Az epe túlzott koleszterin vagy bilirubin telítettsége epekő kialakulásához vezethet. Az epeutak betegségei közé tartozik többek között a cholecystitis, a primer szklerotizáló cholangitis és az epeúti etréziák.

Makroanatómia

Áttekintés

• Karakterisztika: Az epehólyag egy üreges, körte alakú (piriform) szerv, amely az epeágyban fekszik a máj IVB és V szegmense alatt. Az epeágy egy fibroareoláris szövet, amely az epehólyag felső felszínét a májhoz rögzíti,
• Lokalizáció: Intraperitoneálisan,
• Méret és térfogat:
• Hossza: 7-10 cm,
• Szélesség: 2,5 cm (a legszélesebb pontján),
• Térfogat:
• 30-35 ml normál körülmények között,
• Akár 300 ml is lehet, ha a hólyagcsatorna elzáródott,
• Összetétel, struktúra:
• Fundus,
• Corpus,
• Infundibulum: A testnek az epehólyag nyakával összefüggő keskeny része,
• Collum:
• Ductus cysticus + ductus hepaticus communis → ductus coledochus,
• Az epekő beékelődésének leggyakoribb helye.

Funkció

• Az epe tárolása:
• Az epe a kis epeutakon keresztül ürül ki a májból,
• A kolecisztokinin (CCK) összehúzódásra serkenti az epehólyagot, amely ezután a ductus cysticuson keresztül a duodenum második szakaszába bocsátja ki az epét,
• Az epe koncentrálása: Az elektrolitok és a víz felszívódása révén.

Vaszkulatura

• Arteriális vérellátás: A. cysticus (az a. hepatica propria, ramus dexterének ága),
• Vénás drenázs:
• Collum: V. cystica → v. portae,
• Corpus és fundus: Májszinuszok.

Innerváció

• Szimpatikus: Plexus coeliacus,
• Paraszimpatikus: N. vagus, rr. hepatici,
• Szenzoros: A n. phrenicus rostjai → a fájdalom a jobb váll területére vetül (a C3 idegrostjain keresztül).

Az kolecisztitisz a jobb váll felé sugárzó fájdalmat okoz, mivel a n. phrenicus a C3-C5 spinális idegekből ered, amelyek a váll területének szomatikus beidegzését is biztosítják.

Mikroanatómia

Az epehólyag falának rétegei

• Serosa (az alsó peritoneum felé tekintő felszínen) és adventitia (a felső máj felé tekintő felszínen),
• Muscularis externa,
• Lamina propria,
• Mucosa:
• Mikrobolyhokkal borított hengerhám,
• Mucint választ ki.

Az epehólyagnak nincs submucosa vagy muscularis mucosae rétege.

Epeutak

Intrahepatikus epeutak

• Epekapillárisok → intrahepatikus epevezetékek (Hering-csatorna) → szegmentális epevezetékek → szekcionális epevezetékek,
• Jobb hátsó csatorna: A VI. és VII. szegmens felől vezeti el az epét,
• Jobb elülső csatorna: Az V. és VIII. szegmens felől vezeti el az epét,
• A jobb hátsó és elülső csatornák egyesülnek és kialakítják a ductus hepaticus dextert,
• A II-IV. szegmensek epevezetékei összekapcsolódnak és kialakítják a ductus hepaticus sinistert,
• Ductus hepaticus communis: A ductus hepaticus dexter et sinister összeömléséből.

Extrahepatikus epeutak

• Ductus coledochus: A közös epevezeték és az epehólyag vezetékének összeömlésénél kezdődik. Mintegy 6-8 cm hosszú,
• A ductus hepaticus communis és a ductus cysticus alkotja,
• Az omentum minus szabad szélén, a lig. hepatoduodenáléban halad,
• A duodenum és a pancreas mögött,
• Összekapcsolódik a ductus pancreaticusszal,
• Az ampulla hepatopancreatica felé vezetődik (Vater-ampulla),
• Négy szakaszra osztható:
• Pars supraduodenalis: A duodenum pars superiorja felett,
• Pars retroduodenalis: A duodenum pars superiorja mögött,
• Pars pancreatica:
• A duodenum pars descendense és feje között,
• A plica longitudinalis duodenit emeli ki,
• Pars intramuralis: A duodenum pars descendensén belül, a mediális falában fut,
• Hepatobiliáris háromszög (Calot-háromszög):
• A ductus hepaticus sommunis, a ductus cysticus és a máj alsó határa által alkotott anatómiai tér,
• A Calot-háromszögben található az a. cystica és az epehólyag nyirokcsomói (Lund),
• Az epehólyag-eltávolítás során a Calot-háromszöget pontosan azonosítani kell, hogy elkerüljék az a. cystica és az extrahepatikus epeutak károsodását.

Az epe

Az epe összetétele

Az epe a máj által termelt és az epehólyagban tárolt váladék, amely segíti az emésztést, a gyomorsav semlegesítését, a zsírfelszívódást, valamint az epe és a koleszterin kiválasztását.

• Epepigmentek:
• Bilirubin (sárga pigment):
• Vízben oldódó (konjugált) bilirubin formájában ürül ki,
• A májban konjugálódik,
• A keringésben transzport fehérjékhez van kötve,
• A hemoglobin lipidoldékony (nem konjugált) metabolitja,
• Biliverdin (zöld pigment): A hemoglobin bontás mellékterméke,
• Epesavak:
• Primer epesavak:
• Kólsav, kenodeoxikólsav,
• A májban szintetizálódik koleszterinből (sebességkorlátozó enzim: Koleszterin-7-α-hidroxiláz),
• Az epehólyagban tárolódik,
• Szekunder epesavak:
• Deoxikolsav, litokolsav,
• A bél lumenében szintetizálódik a baktériumflóra hatására,
• Az epesavak glicinnel vagy taurinnal konjugálódnak epesókká és vízben oldódóvá,
• Egyéb összetevők: foszfolipidek, koleszterin, víz és ionok.

Az epesavak hiánya zsírfelszívódási zavarokhoz és koleszterinkövekhez vezethet.

Funkció

• Zsírok emulziója és felszívódása (beleértve a zsírban oldódó vitaminokat is),
• A bilirubin és a koleszterin kiválasztása (a folyamat, amelynek során a koleszterin nagy része távozik a szervezetből),
• Antimikrobiális hatás (károsítja a baktérium membránjait),
• IgA transzport.

Enterohepatikus cirkuláció

• A májban metabolizálódó anyagok az epével ürülnek ki,
• Epesók (az epesavak ∼95%-a visszaszívódik a májba, így újrahasznosul),
• A bél lumenébe jutnak, ahol a baktériumok az elsődleges epesavakat másodlagos epesavakká bontják le,
• Visszaszívódnak a bélnyálkahártyában (elsősorban a proximális és disztális ileumban) (a vékonybélbetegségek, mint a Crohn-betegség vagy rövidbél-szindróma, károsítják az epesav reabszorpciót, így a zsírfelszívódás csökkenéséhez vezethetnek),
• A portális keringésen keresztül visszatérnek a májba,
• Bilirubin:
• ∼80%-a szterkobilin formájában ürül a széklettel (ez adja a széklet színét),
• ∼20% belép az enterohepatikus keringésbe,
• ∼90%-a a májban újrahasznosul,
• ∼10% a vesén át ürül ki.

Epekövek

• Koleszterinkövek (∼az esetek 80%-ában),
• A kalcifikáció miatt (<20%) a röntgensugár számára átjárható,
• Kalcium bikarbonátból van,
• Pigmentált epekövek:
• Fekete epekövek:
• Elnyeli a röntgen sugarakat,
• Hemolitikus betegségekben, például sarlósejtes vérszegénységben, örökletes szferocitózisban gyakrabban fordul elő,
• Kalcium-bilirubinátból áll,
• Barna epekövek:
• A röntgensugár számára átjárható,
• Infekciók után gyakoribb.

Embriológia

Áttekintés

• Endodermából származik,
• A fejlődés 4. hetében kezd kialakulni,
• A hepaticus diverticulumból (májbimbóból) jön létre,
• A ductus choledochus a hepaticus diverticulumból alakul ki, amely elkeskenyedik és a középbélhez kapcsolódik,
• Az epehólyag és a ductus cysticus az epecsatorna egy ventrális kinövéséből jön létre.
• Lásd az "Az emésztőrendszer embriológiája" című részt további információkért.