A mellüreg

A cavitas thoracis a bordakosár és a rekeszizom által körülvett üreges tér, amely tartalmazza a szívet, a tüdőt, a nyelőcsövet, a tímuszt, a truncus symphaticust és a nagy ereket. Három kompartmentből áll: A két cavum pleuraekből és a szegycsont mögött elhelyezkedő mediastinumból. A mediastinumnak van egy felső és egy alsó része. Az alsórész tovább osztható elülső, középső és hátsó kompartmentekre. A mediastinum gyulladása (mediastinitis) eredhet terjedő retrofaryngeális fertőzésekből vagy perforált mediastinalis szervekből származó fertőzésből. A mediastinum a teratoma, a lymphoma, a thymoma és a pajzsmirigy daganat lehetséges helye is. A cavum plurae a pleura parietalis (amely a mellkasfalat és a mediastinumot fedi) és a pleura visceralis (amely a tüdőket béleli) közötti potenciális tér. A pleurák között folyadék található, amely csökkenti, illetve megakadályozza a pleurák közötti potenciás surlódást. A pleurális folyadék túlzott felhalmozódása a cavum pleuraeben pleuritiszt eredményezhet, míg a levegő bejutása pneumthoraxot. A rekeszizom egy muszkulotendíneusz struktúrájú képlet, amely elválasztja a cavum pleuraet és a cavitas abdominist. A 8., 10. és 12. mellkasi csigolyánál a vena cava inferior (hiatus cavalis), a nyelőcső (hiatus oesophagealis) és az aorta (hiatus aorticus) átvezetésére szolgáló átnyílásokkal rendelkezik. A rekeszizmot a nervus phrenicus innerválja, így a n. phrenicus bénulása vagy a rekeszizom sérülése légzési zavarokat eredményez.

Áttekintés

• Határok: Körbe a bordakosár, kaudál felé a diaphragma,
• Felosztások:
• A középen elhelyezkedő mediastinum,
• A laterálisan elhelyezkedő cavum plaurae,
• Tartalom:
• Szervek: Szív, tüdő, nyelőcső, thymus
• Idegek: Truncus symphaticus,
• Érrendszer (pl. aorta, truncus thoracicus).

A mediastinum

Áttekintés

• Definíció: A mediastinum a cavitas thoracis központi tere, amely a szegycsont mögött, a két tüdő és a pleurái között helyezkedik el,
• Határok:
• Elöl: Sternum és mellkasi izmok,
• Hátul: Gerincoszlop,
• Felső: Apertura thoracis superior,
• Alsó: Diaphragma,
• Laterálisan: Pleura.

A mediastinalis tér gyulladásának (mediastinitis) leggyakoribb okai közé tartozik a retropharyngealis fertőzéseknek a mediastinumba való átterjedése, a mellkasi trauma és a mediastinalis szervek, pl. a nyelőcső perforációja gyomortükrözés során vagy nyelőcsőrák miatt.

A mediasztinum vaszkulatúrája

Artériák

Vénák

A tüdővénákat, amelyek a mediastinum mediumban helyezkednek el, oxigéndús vért szállítanak a szívbe.

Nyirokdrenázs

• Ductus thoracicus,
• Ductus lymphaticus dexter.

Pleurák

Áttekintés

Cavitas pleuralis

• Lokalizáció: A tüdő parietális és viszcerális pleurái közötti potenciális tér,
• Tartalom: Pleurális fluidum (a pleurák szerózus mirigyei választják ki),
• Síkisító tulajdonásgokkal rendelkező flud anyag, amely megakadályozza a súrlódást a pleurák lemezei között,
• Olyan felületi feszültséget hoz létre, amely a két pleura réteget egymáshoz húzza, biztosítja a mellkas és a tüdő egyidejű expanzióját légzés közben,
• Recessusok:
• Recessus costomediastinalis: Az a régió, ahogy a mediasztinális és costalis pleura találkozik,
• Recessus costodiaphragmaticus: Az a régió, ahol a costalis és a diaphragmaticus pleura találkozik,
• Potenciális teret biztosít a tüdő számára a belégzés és a rekeszizom mozgása során történő táguláshoz,
• Potenciális tér a levegő, a vér és/vagy a folyadék felhalmozódásának (pl. pleurális effúzió, pneumothorax, hemothorax).

Ha levegő kerül a cavitas pleuralisba, a tüdő parietális és zsigeri lemezei közötti felületi feszültség megszűnik, így a tüdő természetes expandáló vagy összehúzódási hajlamának köszönhetően összeesik (pneumothorax).

A cavitas pleuralisban lévő túlzott mennyiségű folyadék pleurális effúziót eredményezhet.

Diaphragma

Áttekintés

• Struktúra:
• C-alakú ínhüvelyes struktúra, amely elválasztja a mellüreget a hasüregtől,
• Kupolát képez a két üreg között, amelynek felső felszíne a mellüreg alját, alsó felszíne pedig a hasüreg tetejét alkotja,
• Anatómiai szempontból a rekeszizom jobb és bal oldali félrekeszre osztható; a rekeszizom azonban egy összefüggő szerkezet,
• A jobb oldali hemidiaphragma a máj jelenléte miatt magasabb, mint a bal oldali,
• A perifériás izomzat a következő részekből áll::
• Szegycsonti rész: A szegycsont hátsó felszínéről ered,
• Interkosztális rész: A 7-12. borda belső felszínéről ered,
• Lumbális rész: Az L1-L3 csigolyák, a quadratus lumborum és a psoas major feletti fasciákról ered,
• Funkció:
• Elválasztja a mellüreget a hasüregtől,
• A belégzés kulcsizma.

A diaphragma részei

Crus sinistrum diaphragmatis, crus dextrum diaphragmatis

• Definíció: Izom-ín kötegek (muszkulotendíneusz), amelyek a gerincoszlop elülső felszínéhez, a porckoronghoz és a lig. longitudinale anteriushoz kapcsolódnak,
• Eredés: Lumbális csigolyák (L1, L2, L3) és lig. arcuatum laterale et media,
• Tapadás: Centrum tendineum,
• Struktúra:
• Crus dextrum: Hosszabb,
• Crus sinistrum: Rövidebb,
• A jobb és a bal crura a lig. arcuatum medianumon keresztül csatlakozik egymáshoz. Ez a jobb és a bal crurák mediális végeit összekötő szalagív a Th12 csigolya szintjén. A hiatus aorticus elülső határát képezi,
• A diaphragma a lig. arcuatum laterale és mediáléhoz is rögzül,

Costalis diaphragma

• Ered: Alsó hat borda és a processus xyphoideus,
• Tapad: Centrum tendineum.

Centrum tendineum

• Lokalizáció: A rekeszizmot alkotó, perifériásan elhelyezkedő izmok találkozási pontja.

A diafragmán áthaladó struktúrák

A rekeszizom a centrum tendineumból és a partes sternales, costales és lumbales részekből áll. A trigonum sternocostale (LARREY-féle hasadék) a pars sternalis és a pars costalis között, a trigonum lumbocostale (BOCHDALEK-féle háromszög) pedig a pars costalis és a pars lumbalis között helyezkedik el. A pars lumbalis crus dextrumra és crus sinistrumra tagolódik, amelyek mindegyike további crura mediale, intermedium és laterale részekre oszlik. A crus dextrum az L1-L3 ágyéki csigolyatestekhez és az interkaláló disci intervertebraleshez, a Crus sinistrum pedig az L1 és L2 ágyéki csigolyákhoz és az interkaláló discus intervertebráléhoz kapcsolódik. A crus mediale dextrum a nyelőcső körül hurkot képez (hiatus oesophageus). A jobb és a bal oldali rekeszizom crurát a gerincoszlop magasságában ínboltozat (hiatus aorticus) köti össze. A hiatus aorticusnál az aorta belép a hasüregbe. A lig. arcuatum mediale (psoas arcade) határolja el a rekeszizmot a m. psoas majortól, míg a lig. arcuatum laterale (quadratus arcade) választja el a rekeszizmot a m. quadratus lumborumtól.

A rekeszizom vaszkulaturája és innervációja

A rekeszizom sérülései vagy a nervus phrenicus bénulásai légzési zavarokat eredményeznek, mivel a rekeszizom a légzés elsődleges izma.

A mellkasfal

A mellkasfal egy olyan struktúra, amelynek feladata a létfontosságú szervek védelme. A bőr alatt zsírból, izmokból és csontokból áll, amelyet együttesen bordakosárnak nevezünk. Segíti a légzést, részt vesz a vállöv és a felkarok mozgásának stabilizálásában. A klinikai vizsgálatban és a mellkassebészetben fontos szerepet játszó anatómiai tájékozódási pontok közé tartozik a linea mediana anterior (középső sternalis vonal) vonal, a linea medioclavicularis és a lineae axillares. A bordakosár a szegycsontból és tizenkét páros bordából áll (a bordaporcokkal együtt), amelyek hátulól, az 1. és a 12. mellkasi csigolyáktól a sternumhoz rögzülnek. A mellkasfalat alkotó izmok különböző lefutásúak, vannak külsők, belsők és harántizmok; ezeket mind a bordaközökben futó idegek innerválják. Ezek az izmok részt vesznek a bordakosár mozgásában a be- és kilégzés során. Vannak olyan izmok is, amelyek a mellkasfalhoz kapcsolódnak, de nem tartoznak hozzá eredendően (pl. a m. pectoralis major, m. serratus anterior, és a m. latissimus dorsi). Ezek a légzésben és a felső végtagok mozgásában játszanak szerepet. A neurovaszkuláris köteg (bordaközi artéria, véna és ideg) a bordák alsó felszínei mentén, a sulcus costaeben futnak. A bordaközi idegek és erek műtét közbeni sérülésének megelőzése érdekében a mellkas csöveket ezért a borda felső széléhez közel helyezik el. A mellkasfalat érintő patológiák közé tartozik a costochondritis, a pectus excavatum és a mellkaskimeneti szindróma.

Áttekintés

• Fontos funkciók:
• Védi a mellkasi szerveket,
• A vállövek stabilizálása,
• Dinamikus mellkas-expanzió és collapszus a légzés közben (mellkasfali dinamika),
• Referencia vonalak:
• A mellkas elülső része:
• Linea mediana anterior (középső sternalis vonal),
• Elülső hónaljvonal,
• Középső clavicularis vonal,
• A mellkas hátulsó része:
• Linea mediana posterior (vertebrális vonal),
• Linea scapularis
• Axilla:
• Linea axillaris anterior,
• Linea axillaris media,
• Linea axillaris posterior,
• Vaszkulatúra és innerváció: Neurovaszkuláris kötegek,
• Minden köteg egy bordaközi vénából (a legfelülső), bordaközi artériából (ex a. subclavia) és bordaközi idegből (a legalsó) áll,
• Ezek az egyes bordák alsó határán lévő sulcus costaeban haladnak.

Minden borda alatt található egy VAN: Vena, Arteria, Nervus (bordaközi kötegek felülről lefelé).

A mellkas csöveket a borda felső pereme mentén helyezik el, hogy megakadályozzák a bordaközi idegek és erek sérülését, amelyek a bordák alsó peremén futnak.

Bordakosár

A mellkast 12 bordapár határolja, amelyek a gerincoszlop mellkasi csigolyáitól (Th1-12) haladnak ívelten körbe a sternumhoz.

Sternum

• Három lapos része van:
• Manubrium: Az 1. bordák porcai itt ízesülnek,
• Corpus: A 3-7. borda porcai itt ízesülnek,
• Processus xyphoideus: Kis porcos megnyúlás a 7. dermatómánál, amely felnőttkorra csontosodik,
• Incisura jugularis: Látható és tapintható U alakú mélyedés a két clavicula között és a manibrium felett,
• Incisura costalis II:
• Tapintható kapcsolat a manubrium és a szegycsonttest között,
• A 2. bordák szintjét, a Th4-5 intervertebrális porcok szintjét, az aortaívet és a trachea bifurkációt jelöli.

Bordák

• Egy tipikus borda része:
• Caput costae,
• Tuberculum costae: Kis dudor a bordafej közelében, a borda hátsó felszínén,
• Corpus costae (a borda tengelye),
• Típusok:
• Igazi bordák (1-7 borda): Közvetlenül a sternummal ízesülnek,
• Álbordák (8-10. borda): Közvetett módon, a bordaíveken keresztül kapcsolódnak a szegycsonthoz,
• Lebegő bordák (11-12. borda): Nem kapcsolódnak a szegycsonthoz,
• Kiegészítő bordák: A népesség legfeljebb 0,5%-ánál előforduló anatómiai változat, amely általában a hetedik nyakcsigolyából (nyaki borda) ered,

Felszíni interkosztális projekciók

• Mellbimbók férfiaknál: ∼5. bordaköz, nőknél alacsonyabb lehet,
• A rekeszkupola és a máj: Jobb oldalon az 5. bordaköz a medioklavikuláris vonalban,
• Szív:
• Jobb szél: A jobb oldali 3. bordaporctól a jobb oldali 6. bordaporcig terjed,
• Bal szél: A bal 2. bordaköztől a csúcsig tart a medioklavikuláris vonalban, az 5. bordaközben,
• Sulcus interventricularis anterior: a középvonaltól 2,5 cm-rel laterál felé a bal 3. bordaköznél.

Az első borda nem tapintható, mert a kulcscsont fölötte van. A bordák számolását a manubriosternális junkciónál (szegycsonti szög) kezdjük, ahol a második borda ízesül.

A mellkas csontjainak összeköttetései

A bordák mozgásai - melyek során a mellkas térfogata nő vagy csökken - idézik elő a belégzést és a kilégzést. Ezek a mozgások a costovertebralis ízületekben történnek, ahol a bordák kapcsolódnak a csigolyákhoz, valamint a sternocostalis ízületekben. A valódi bordák a sternummal ízesülnek. Az álbordák elülső végei a felettük levő bordákhoz illeszkednek az interchondralis ízületek révén. A röpbordák nem alkotnak elöl ízületeket.

A mellkas szinartrózisai

• Szindezmózisok:
• Membrana intercostalis externa:
• A m. intercostalis externus elülső folytatása,
• Az interkosztális térség elülső egyharmadát tölti ki,
• Membrana intercostalis interna:
• A m. intercostalis internus hátulsó folytatása,
• Az interkosztális térség hátulsó egyharmadát tölti ki,
• Szinkondrózisok:
• Synchondrosis costae primae: Kapcsolat az első borda és a manubrium között,
• Synchondroses costochondrales: Összeköttetések az 1-10-es borda elülső végei és azok procai között,
• Szimfízisek:
• Symphysis manubriosternalis: A 60. életév körül csontosodik el,
• Symphysis xyphosternalis: a 40-60 életév között egyesülnek.

Articulatio costovertebralis

• Art. capitis costae:
• Ízfej: Caput costae, amit a crista capitis costae két részre oszt (facies articularis capitis costae),
• Ízvápa: Fovea costalis superior et inferior,
• Szalagok: Lig. capitis costae intraarticulare et radiatum,
• Art. costotransversaria:
• Ízfej: Tuberculum costae (facies articularis tuberculi costae),
• Ízvápa: Fovea costalis transversalis,
• Szalagok: Lig. costotransversarium superius et inferius.

Articulationes sternocostalis

• Articulationes sternocostales:
• Ízfej: A 2-7-es borda porcai,
• Ízvápa: Incisura costalis a sternumon,
• Szalagok:
• Ligg. sternocostalia radiata, a kétoldali szalagok egymással kapcsolódnak,
• Ligg. sternocostalia intraarticularia,
• Articulationes interchondrales: A 6-9-es borda porcai közötti kapcsolat.

Muszkulatúra

A mellkas fasciái

Áttekintés

• Fascia pectoralis: A m. pectoralis majort borítja,
• Fascia clavipectoralis:
• A m. pectoralis major alatt található,
• A clavicula, a processus coracoideus, a bordák porcos végei és a pectoralis minor kaudális eredése között feszül ki,
• Tartalmazza az infraclavicularis fossa ovalist,
• Beborítja a m. subclaviust és a pectoralis minort,
• Fascia thoracica: A bordákat, az interkosztális térségeket veszi körül,
• Fascia endothoracica / fascia parietalis thoracis: A mellkas üregének belső felszínét borítja,
• Membrana suprapleuralis: A legvékonyabb rész a cupola pleuraenál,
• Fascia diaphragmatica: A diaphragma felső felszínét borítja.

Embriológia

Áttekintés

• A törzs a paraxiális és a laterális lemez mezodermájából fejlődik,
• A szegycsontlécek összeolvadásának hiánya szegycsont-hasadékot eredményez,
• Ectopia cordis:
• Ritka veleszületett állapot, amelyben a szív teljesen vagy részben a mellüregen kívül helyezkedik el,
• Az oldalsó mezodermának a középvonal felé történő károsodott migrációja az elülső mellkasfal hiányos összeolvadását eredményezi,
• Omphalocele, veleszületett rekeszsérv, szegycsonti hasadék és veleszületett szívhibák társulnak hozzá,
• A szegycsont túlzott benyomódása:
• Pectus excavatumot, a leggyakoribb veleszületett mellkasfal-deformitást eredményezheti,
• Általában sporadikusan fordul elő, de kötőszöveti abnormalitásokhoz is társulhat (pl. Marfan-szindróma).

Az emlők

Az emlők a mellkas ventrális részén elhelyezkedő páros struktúrák. A női mell 10-20 lebenyből áll, amelyeket kötő- és zsírszövet vesz körül. Minden lebeny tejtermelő mirigystruktúrákat és több tejcsatornát tartalmazó lebenyszerű egységet tartalmaz, amelyek a tejcsatorna-rendszert alkotják. Ezek a nagy tejcsatornákon, illetve a csatorna-nyílásokon keresztül a mellbimbóba vezetnek. A tejelő lebenyek termelik az anyatejet, amelyek az újszülötteket táplálják és megvédi őket a fertőzésektől (passzív immunitás). A mellbimbó számos idegvégződést is tartalmaz.

Makroanatómia

Áttekintés

Lokalizáció

• A mellek a 2-6. borda magasságában elhelyezett páros struktúrák, amelyek a ventrális thorax izmain, a szubkutisz alatt helyezkednek el
• Négy kvadránsra oszlik: Felső laterális, felső medialis, alsó laterális és alsó mediális.

Funkció

• Tejtermelés,
• Laktáció,
• Szexuális izgalom.

Általános struktúra

• Emlőmirigy:
• Módosult verejtékmirigy,
• 10-20 lebenybe szerveződik,
• A fő csatornák és a tejcsatornák a tejet a mellbimbóba vezetik,
• A férfiaknál csökevényes és általában nem működik
• Interlobuláris emlőstroma: Kötő- és zsírszövet veszi körül a mirigyeket és a csatornákat,
• Mellbimbó-areoláris komplex:
• Emlőpapilla (mellbimbó):
• Az a terület, ahol az emlőmirigyek tejcsatornái egyesülnek és a bőrre nyílnak,
• Jellemzően meghaladja a bőr szintjét,
• Areola:
• Körülveszi a mellbimbót,
• Sötétebb bőrpigmentációval rendelkező korong,
• Areoláris mirigyek (Montgomery-mirigyek): Kis faggyúmirigyek.

Ligamentumok és fasciák

• Fascia pectoralis:
• A mellektől dorzálisan helyezkedik el
• Laza kötőszöveten keresztül kapcsolódik a mellekhez (retromamilláris tér),
• A Cooper-szalagok rögzülési pontja,
• Ligamenta suspensoria mammaria (Cooper szalagok):
• Erős kötőszöveti sávok,
• A dermis és a fascia pectoralis között futnak,
• Megtartják a mellek formáját,
• Elválasztják a szekréciós lebenyeket.

Vaszkulatúra és innerváció

• Artériák:
• Mediális mell: Rami mammarii mediales arteriae thoracicae internae ← a. subclavia,
• Laterális mell:
• Rr. thoracici et thoracoacromialis lateralis arteriae axillares,
• Rr. mammarii arteriae intercostalis posterioris (aorta thoracica) (2.-5. ICS),
• R. mammarius arteriae intercostalis anterioris,
• Vénák:
• V. thoracica interna → v. subclavia,
• V. thoracica lateralis → v. axillaris,
• Bordaközi vénák → v. azygos (jobb oldal), hemiazygos és v. hemiazygos accessoria (bal oldal) → vena cava superior, vertebrális vénakomplexum,
• Plexus venosus areolaris → v. axillaris
• Innerváció (szenzoros és autonóm rostok):
• A plexus cervicalis supraclavicularis idegei,
• A 2-6. bordaközi idegek laterális és anterior bőrágai,
• A mellek nyirokcsomói:
• Három csoport:
• Axilláris nyirokcsomók:
• A nyirokcsomók száma: 30-60
• Az emlő nyirokelvezetésének 75%-át biztosítják
• Parasternalis nyirokcsomók:
• A mell középső részeinek nagy részét drenálja,
• Az a. thoracica interna mentén fekszik,
• Posterior intercostalis nyirokcsomók (az emlő nyirokelvezetésének 5%-át biztosítják):
• Az emlők bőre az axilláris, az alsó mély nyaki és az infraclavicularis csomókba drenálódik.

A tej kiválasztását nem az idegek, hanem a prolaktin hormon szabályozza.

Az emlőszövetbe infiltráló daganat deformálhatja, megrövidítheti és visszahúzhatja a Cooper-szalagokat, és a bőr beeséséhez vezethet. A tumoros infiltráció és a nyirokerek elzáródása nyiroködéma és a bőr megvastagodása formájában jelentkezik, amelyet narancsbőrnek neveznek a narancshéjra való hasonlóság miatt. A mellbimbó visszahúzódása a csatornákon belüli daganat jele lehet (emlő Paget-kór).

Az emlőszövetbe infiltráló daganat deformálhatja, megrövidítheti és visszahúzhatja a Cooper-szalagokat, és a bőr beeséséhez vezethet. A tumoros infiltráció és a nyirokerek elzáródása nyiroködéma és a bőr megvastagodása formájában jelentkezik, amelyet narancsbőrnek neveznek a narancshéjra való hasonlóság miatt. A mellbimbó visszahúzódása a csatornákon belüli daganat jele lehet (emlő Paget-kór).

Az emlő karcinómák már korán áttétet adnak a nyirokutakon keresztül. Mivel a legtöbb emlőrák a felső oldalsó kvadránsban alakul ki, a nyirokcsomó-metasztázisok gyakran az azonos oldali hónaljban keletkeznek.

Mikroanatómia

Nem laktáló emlők

Terminális duktális lo­bu­lá­ris egység

• Az emlőmirigy alapvető szövettani egységei:
• A következőkből állnak:
• Az emlőmirigy lebenye: (a mell funkcionális egysége)
• Intralobuláris stroma: Laza, sejtekben gazdag kötőszövet,
• Intralobuláris terminális (tej) csatorna többszörös kivezetéssel, úgynevezett acinusokkal (a tejtermelés helye),
• Szerkezet: Tubulo-alveoláris, kétrétegű mirigyhámmal
• Külső réteg: Mioepitél sejtek (összehúzódó, a tejet a tejcsatornákba irányítják a szoptatós emlőkben),
• Belső réteg: Köb alakú, apokrin mirigyhámsejtek (képesek tejet termelni),
• Extralobuláris terminális csatorna.

Tejcsatorna rendszer

• Funkció: A tejet a végcsatornából a mellbimbó végpontjáig szállítja,
• Szerkezet: Kétrétegű hámréteg,
• Belső réteg: Szemcsés hámsejtek,
• Külső réteg: Mioepitél sejtek (kontraktilis; a tejet a mellbimbóba irányítja),
• Részek:
• Terminális csatornák vagy tejcsatornák: Egyetlen lebeny elválasztó csatornája
• Őssejteket tartalmaz a szoptatást lehetővé tevő sejtburjánzás elősegítésére,
• Tejet gyűjtenek az alveolusokból (amelyek laktocitákkal vannak bélelve, amelyek az anyatejet szintetizálják),
• Major ductusok: A tejcsatorna-rendszer legnagyobb része,
• A terminális ductusok összeömlése,
• A mellbimbó felé futnak (sugárirányban) és szinuszokba ömlenek,
• Szinuszok:
• A tejcsatornák kitágult vége (tej rezervoár),
• Megnyúlik és a mellbimbóba nyílik.

A bőrrák után a mellrák a leggyakoribb rosszindulatú daganatos betegség a nők körében. Attól függően, hogy a rosszindulatú daganat milyen szövetből ered, az emlőrák szövettanilag megkülönböztethető ductalis karcinomára (a tejcsatorna hámjából kiinduló karcinoma) és lobuláris karcinomára (a lebenyekből kiinduló karcionoma). Az emlő invazív ductalis karcinómája a leggyakoribb típus.

Laktáló emlők

Az átmenet a nem szoptató mellről a szoptató mellre már a terhesség első trimeszterében megkezdődik. Ez idő alatt az emlőmirigy mérete megnő, és megindul az anyatejtermelés.

• Változások az emlőmirigyben:
• Az emlőmirigy lebenyeinek megnagyobbodása és differenciálódása,
• A lebenyek tubulo-alveoláris mirigyei megindítják a laktációt,
• Interlobuláris stróma ↓
• Vaszkularitás ↑
• A mellbimbó változásai:
• Méret ↑, pigmentáció ↑
• A Montgomery tuberkulumok láthatóvá válnak
• A mirigyek átmenetének hormonális szabályozása:
• Ösztrogén: Sejtproliferáció és a tejcsatorna-rendszer hipertrófiája ↑
• Progeszteron, ösztrogén és prolaktin: Sejtek differenciálódása és a lebenyek proliferációja ↑
• Prolaktin: Tejtermelés.

A szoptatós emlők szövettani jellegzetességei: Nagyon nagy lebenyek tubulo-alveoláris végekkel és csak kis mennyiségű kötőszövet található a lebenyek között. A csökkentett mennyiségű stroma miatt a szoptatós emlők szövettani preparátumai összetéveszthetők a prosztata vagy a mellékpajzsmirigy szövettani preparátumával!

Menstruációs ciklustól és életkortól függő változások a mellekben

• Menstruációs ciklus:
• Proliferatív fázis: Nincs változás,
• Szekréciós fázis: ösztrogén ↑ és progeszteron ↑ → sejtproliferáció, acinuszok száma, az interlobuláris stroma ödémája ↑
• Menstruáció alatt: Deszkvamáció és regresszió,
• Pubertás: Lásd "Az emlő embriológiája",
• A korral: A menopauza kezdetével a mellek visszafejlődése az ösztrogénszint csökkenése miatt,
• Az emlőmirigyek és a kötőszöveti stroma atrófiája,
• A tejcsatorna-rendszer megmarad
• A zsírszázalék relatív növekedése.

Embriológia

Az emberi emlőmirigy egy megvastagodott ektodermális tarajból, a primitív tejlécből fejlődik, amely hosszanti irányban húzódik végig az elülső testfalon a hónaljároktól az ágyékig körülbelül a 6. terhességi héten. A mellek fejlődése minden nemnél azonos a pubertáskorig. A mirigyszövet csak a pubertáskor kezd fejlődni.

Az emlőmirigyek fejlődése

• Az ektodermális taraj (tejcsíkok) fejlődése
• Gerinc, amelyből több mirigyrügy származik,
• Az 5. héttől kezdve mindkét oldalon függőlegesen fejlődik a hónaljtól az ágyékig
• Az ektoderma megvastagodása (tejcsík),
• A megvastagodás egyre inkább átterjed a szubepithelialis kötőszövetbe, ezen a ponton tejlécnek nevezik,
• A felesleges tarajok visszafejlődése
• A járulékos tejléc visszafejlődik,
• Csak a mellkasi emlőrügy marad meg mindkét oldalon,
• Két hámrügy megnyílása
• A két megmaradt hámrügy az epidermisz alól kihajt → az első mirigy lumenek kifejlődése,
• A mellbimbó everziója:
• Kezdetben a mellbimbó a bőrrel egy szintben van,
• A mirigy lumenek kivezető csatornái kitüremkednek → a mellbimbó a bőr szintjét meghaladja,
• A mellbimbó és az areolák fejlődése és növekvő pigmentáltsága.

Ha az tejléc regressziója károsodik, kettőnél több hámrügy maradhat. Ebben az esetben járulékos mellbimbók (polythelia) vagy mellszövet (polymastia) alakulhat ki. A mellbimbók (athelia) és az emlőszövet (amasztia) teljes visszafejlődése is előfordulhat.

Az emlőmirigy érése

A serdülőkorban az emlőmirigy fejlődése nemspecifikus. A nőknél a pubertáskori mellfejlődést thelarche-nak is nevezik.

• A női mellek változásai a serdülőkorban:
• A szövetek gyarapodása az areola területén, enyhe kiemelkedéssel,
• Ha az ösztrogén ↑ → mellszövet fejlődése ↑

Mivel a férfiak nem rendelkeznek ugyanolyan hormonális ösztrogén szintekkel, az emlőmirigyek csökevényesek maradnak. Mindazonáltal férfiaknál is kialakulhat mellrák.

Az anyai terhességi hormonok az újszülöttek tejmirigyeit is felkészíthetik a szoptatásra. Az újszülöttek tejmirigyei a születés után enyhén megduzzadhatnak, és tejszerű váladékot termelhetnek.

Szív (cor)

A szív a mediastinum mediumban található izmos szerv, amely a pumpafunkciójának köszönhetően a vért keringteti az érrendszerben. A szívet a pericardium veszi körül, és négy ürege van: Felül a két pitvar (atrium) és alul a két kamra (ventriculus). A jobb pitvart és a kamrát gyakran jobb szívfélnek, míg a bal pitvart és a kamrát gyakran bal szívfélnek is nevezik. A pitvarokat és a kamrákat a cuspidalis billentyűk, míg a kamrákat és a szív artériás kiáramlási pályáit (nevezetesen a truncus pulmonalist és az aortát) a semilunaris billentyűk választják el egymástól. A szívfalat az endocardium (legbelső), a myocardium (középső) és az epicardium (legkülső) alkotja. A szív ingerületvezetési rendszere speciális csomópontokból és pacemaker sejtekből áll, amelyek elindítják és koordinálják a kontrakciókat.

A két vérkör csomópontja a szív. A kis vérkör a jobb kamrából indul és miután a deoxigenizált vér tüdőkben oxigenizálódik, a bal szívfél fogadja és továbbítja a szisztémás keringés felé. A koszorúerek, nevezetesen az a. coronaria dextra et sinistra az aorta kezdeti szakaszán erednek, és ellátják a szívizmot és az endocardiumot. A szív embriológiailag a szívcsőből fejlődik ki, amely forgáson és szeptáción megy keresztül, így négy kamrára válik szét.

Makroanatómia

Áttekintés

• Krakterisztika:
• Két kamra és két pitvar, amelyek összekötik a tüdőkeringést a szisztémás keringéssel,
• Négy billentyű, amelyek biztosítják a vér unidirekcionális áramlását,
• Nagyjából ökölnyi méretű,
• Súlya kb. 300-500 g,
• Szívburok veszi körül (rostos, folyadékkal teli zsák),
• Lokalizáció: Mediastinum medium, a két tüdő között (a bal tüdő ezért kisebb),
• Előtte van a sternum és a bordák,
• A szív mögött:
• Gerincoszlop (Th5-8),
• Oesophagus,
• Carina és a bronchus principalisok,
• A szív felső része a harmadik bordaporc magasságában van,
• A venae cavae, az aorta és a tr. pulmonalis rögülési helye,
• A szív alsó része (szívcsúcs) a szegycsonttól balra, a negyedik és az ötödik borda között helyezkedik el,
• Funkció:
• A vér keringtetése az érrendszerben,
• ANP szintézis.

A bal pitvar a szív leghátsó része, amely közvetlenül a nyelőcső előtt helyezkedik el. TEE-vel vizsgálható. A jobb kamra a szív legelülső része, ezért mellkasi traumánál itt a legnagyobb a sérülés veszélye.

A szívcsúcs-lökés jellemzően a szegycsont bal oldalán, a medioclavicularis vonaltól mediálisan, a 4.-5. bordaközben tapintható. Dextrokardia esetén a szív helyzete fordított, így a szívcsúcs a mediastinumtól jobbra, nem pedig balra helyezkedik el.

A szív üregei

Pitvarok

• Jobb pitvar:
• Deoxigenizált vért kap a v. cava superior, a v. cava inferior és a koronáriák felől,
• Az deoxigenizált vért a jobb kamrába pumpálja,
• Jobb auricula (jobb pitvari függelék):
• Izom tasak, amely a pitvari kapacitás növelésére szolgál,
• A felszálló aorta közelében található,
• A pitvartól a sulcus terminalis és crista terminalis választja el,
• A trombusok kialakulásának gyakori helye pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél,
• Bal pitvar:
• A négy tüdővénából kap oxigéndús vért,
• Oxigéndús vért pumpál a bal kamrába, amely aztán a szisztémás keringésbe ürül,
• Bal auricula (bal pitvari függelék):
• Izom tasak, amely a pitvari kapacitás növelésére szolgál,
• A kamra felső részén, a tr. pulmonalis gyökerének közvetlen közelében található,
• A trombusok kialakulásának gyakori helye pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.

Kamrák

• Jobb kamra:
• Deoxigenizált vért kap a jobb pitvar felől,
• A pulmonális keringés részeként deoxigenizált vért pumpál a truncus pulmonalisba,
• Bal kamra:
• Oxigéndús vért kap a bal pitvar felől,
• A szisztémás keringés részeként oxigenizált vért pumpál az aortába.

A szív határai

• Frontálisan:
• A jobb oldali határt a jobb pitvar alkotja,
• A bal határt a bal kamra és a bal pitvari függelék alkotja,
• Az alsó határt a jobb kamra alkotja,
• A felső határt a pitvarok és a nagyerek alkotják,
• Laterálisan:
• Az elülső határt a jobb kamra alkotja,
• A hátsó határt a bal pitvar és a bal kamra alkotja.

A szív billentyűi

• A szívbillentyűk két típusa, amelyek elhelyezkedésükben és morfológiájukban különböznek egymástól,
• A szív rostos váza:
• Négy rostos gyűrűből áll (annuli fibrosi cordis), amelyek körülveszik a pitvari és az artériás nyílásokat,
• Funkció:
• Elválasztja a pitvarokat és a kamrákat,
• Rögzítést és szerkezeti támaszt nyújt a billentyűknek,
• Elektromos szigetelőréteget biztosít a pitvarok és a kamrák között: A szkeleton nem vezeti a szív elektromos rendszere által keltett elektromos jelet. A His-köteg kis nyílása az egyetlen olyan csatorna, amely lehetővé teszi az elektromos jel átjutását a pitvarokból a kamrákba.
• A szívbillentyűk záródása szívhangokat produkál.

AV-billentyűk

• Struktúra: A szubvalvuláris apparátus által támogatott levél alakú struktúrák,
• Billentyűk:
• Trikuszpidális billentyű:
• Három cuspis alkotja,
• A jobb pitvar és a jobb kamra között helyezkedik el,
• Bikuszpidális (mitrális) billentyű:
• Két cuspis alkotja,
• A bal pitvar és a bal kamra között helyezkedik el,
• Szubvalvuláris apparátus:
• Chordae tendineae: Az AV-billentyűket tartó és a papilláris izmokhoz kötő rostos húrok,
• Papilláris izmok (kettő a bal kamrában; három a jobb kamrában):
• A miokardiumból erednek,
• Az elülső és a hátulsó kamrafalból és a septumból nyúlnak ki,
• Csúcsokkal rendelkeznek, amelyek az ínhúrokhoz kapcsolódnak,
• A szisztolé során összehúzódnak, és ezáltal megfeszítik az ínhúrokat: Megakadályozzák a cuspisok prolapszusát és a regurgitációt, amikor a kamrai összehúzódás során megnő a nyomás.

A kiáramlási pálya billentyűi

• Struktúra: Három félhold alakú billentyű szubvalvuláris készülék nélkül,
• Billentyűk:
• Tüdő billentyű: A jobb kamra és a tr. pulmonalis között található,
• Aorta billentyű: A bal kamra és az aorta között helyezkedik el (három cuspisból és a sinus aortaeből [Valsalva-öböl] áll).

Arteriae coronariae

• A koronáriák az aorta szinuszából erednek és ezek felelnek a szív artériás ellátásáért,
• Koronária dominancia: Azt az artériát nevezzük dominánsnak (RCA vagy Cx), amely a szív alsó felszínét ellátó r. interventricularis posteriort (v. posterior descendens) adja,
• Jobb-domináns (a populáció ∼85%-a): A posterior descendenst az RCA adja,
• Bal-domináns (a lakosság ∼8%-a): A posterior descendenst a Cx adja,
• Kodomináns keringés (a népesség ∼7%-a): A Cx és az RCA is ad egy-egy posterior descendenst,
• A koronária perfúzió a korai diasztolé során a legnagyobb, amikor az aorta és a kamra közötti nyomáskülönbség a legnagyobb. A szisztole ideje alatt a magas intramurális nyomás miatt a koronáriák összenyomódnak.

A LAD a leggyakrabban érintett koronária betegségekben; a LAD-infarktushoz társuló magas halálozási arány miatt gyakran nevezik "özvegycsinálónak".

Az RCA általában a szív ingerületvezetési rendszerét látja el (szinusz- és AV-csomó), így ennek az érnek a szűkülete vagy elzáródása gyakran vezet aritmiákhoz.

Vénás drenázs

• Sinus coronarius:
• A szív legnagyobb vénája, ebbe ömlik az összes többi véna is,
• A sulcus coronaiusban fekszik,
• A jobb pitvarba ömlik a v. cava inferior nyílása és az ostium atrioventriculare dextrum között,
• A sinus coronaiusba vezető vénák:
• A szív bal oldala: V. cardiaca [cordis] magna, v. ventriculi sinistri,
• A szív jobb oldala: V. cardiaca [cordis] parva, v. cardiaca [cordis] media, [v. interventricularis posterior].

Nyirokelvezetés

• A szív nyirokcsatornái a nodi lymphoidei mediastinales anteriores és a nodi lymphoidei tracheobronchiales felé drenálódnak.

Innerváció

A szív kondukciós rendszerének áttekintése

• Definíció: A szívizom összehúzódását elindító és koordináló sejtcsoportok és speciális ingerületvezető sejtek gyüjtőneve,
• Komponensek:
• Nodus sinuatrialis (szinuszcsomó): A jobb pitvar felső falában (a v. cava superior beömlésénél),
• Nodus atrioventricularis (AV-csomó): Az AV-szeptumban (a jobb pitvarban a sinus coronaius nyílásától feljebb és medialisan),
• Fasciculus atrioventricularis (His köteg): Közvetlenül az anulus fibrosus alatt, az intertricularis septumban,
• Purkinje-rostok (módosult szívizomsejtek): Terminális vezetőrostok a szubendokardiumban.

Mikroanatómia

A szív rétegei

• Maga a szívfal három rétegből áll (belülről kifelé):
• Endocardium,
• Myocardium,
• Epicardium: A myocardium külső oldalához tapadó kötőszöveti réteg, azaz a serosus pericardium zsigeri rétege,
• Pericardium: A szívet közvetlenül körülvevő hártya.

Endocardium

• Leírás: A szívszövet legbelső rétege, amely a következő három alrétegből áll:
• Endothelium (legbelső): Egyszerű többrétegű hámréteg,
• Laza kötőszöveti réteg,
• Subendocardium (legkülső): Laza kötőszövet, amely a következőket tartalmazza:
• Kardiális Purkinje-sejtek:
• Specializált/módosult kardiomiociták, amelyek a szív vezetőrendszerének részét képezik,
• Kevesebb kontraktilis miofibrillumot és több mitokondriumot, glikogént és réskapcsolatot tartalmaznak, mint a normál kardiomiociták,
• Vénák és idegek.

Myocardium

• Leírás: Vastag izomréteg, amely a következőkből áll:
• Kardiomiociták: Harántcsíkolt izomsejtek, amelyek egyetlen, centrális elhelyezkedésű sejtmagot tartalmaznak. Ehhez képest a vázizomsejtek több sejtmaggal rendelkeznek, amelyek a sejtperiférián helyezkednek el,
• Sok mitokondriumot tartalmaznak, amelyek ATP-t termelnek a kontrakciókhoz,
• A szívizomsejteken belüli miofibrillumok szarkomerekbe szerveződnek (a szívizom legkisebb funkcionális kontraktilis egysége),
• Interkalált lemezek kötik össze őket hosszú rostokká,
• Az interkalált lemezek az egyes kardiomiocitákat funkcionális szinciciummá kötik össze, így az izomkontrakció során nő az erőátvitel,
• Adhéziós junkciókat (mechanikai ingereket továbbítanak) és réskapcsolatokat (elektromos ingereket továbbítanak) tartalmaznak,
• Fénymikroszkópos és elektronmikroszkópos vizsgálat során a szívizomsejtek közötti, kissé sötétebb színű vonalként jelennek meg,
• A pitvari kardiomiociták pitvari natriuretikus peptidet (ANP) termelnek, ha megnyúlnak (azaz magasabb vérnyomásnál) → víz- és nátriumkiválasztás a vesék által ↑ → vérnyomás ↓
• Fibroblasztok (ezek sérülés után miofibroblasztokká alakulnak),
• Extracelluláris mátrix: Kollagén, elasztin és glikozaminoglikánok.

A károsodott szívizomszövet helyébe nem kontraktilis hegszövet (fibrózis) lép, amely nem vezeti jól az elektromos szignálokat. Ez aritmiákra hajlamosít.

Pericardium

• Leírás:
• A szívet körülvevő rostos tasak,
• Meghatározza a szívburok üregét,
• Perikardiális lemezek: A pericardiumon belül a pericardium serosum viszcerális és parietális rétege két vonal mentén egyesül. Ez az összeolvadás a szív és a szívburok között egy olyan kapcsolatot (mesocardium) hoz létre, amely hasonlít a hasüreg mesenteriumához. Az így kialakuló redők egyike tartalmazza az aorta ascendenst és a tr. pulmonalist, a másik redő pedig a v. cavákat és a tüdővénákat. A két redőt a sinus transversus pericardii és a sinus obliquus pericardii, és egy nagy, vak végű tér választja el,
• Pericardium serosum:
• Lamina visceralis (epicardium):
• A szívfal legkülső rétege,
• A pericardium serosum parietális rétegétől a cavum pericardii választja el,
• A szívburok üregébe síkosító folyadékot választ ki,
• Vérereket, nyirokereket és zsírszövetet tartalmaz,
• Lamina parietalis,
• Pericardium fibrosum,
• Cavum pericardii: A pericardium serosum viszcerális és parietális rétegei közötti tér, amely szerózus, perikardiális folyadékot tartalmaz,
• Innerváció: N. phrenicus.

A szívburok kapacitását a szívburok szöveti tulajdonságai korlátozzák (a szívburok merev). Ha a perikardiális térben folyadék halmozódik fel (perikardiális effúzió), a perikardiális nyomás megnő, és károsíthatja a szív pumpafunkcióját (perikardiális tamponád).

A pericardiumot a n. phrenicus innerválja, így pericarditisben a fájdalom kisugározhat a nyakba, a karokba, a vállakba (gyakran a bal oldalra).

A szívbillentyűk mikroszkópos anatómiája

• Kötőszövetből és endokardiumból áll,
• Többnyire érmentes, a táplálékot a környező vérből nyerik (endocarditisben ez teszi a szívbillentyűk érintettségét nehezen kezelhetővé, mivel mind az immunrendszer sejtjei, mind az antibiotikumok jellemzően a keringési rendszeren keresztül jutnak el a fertőzés helyére).

Embriológia

A szív fejlődése

Áttekintés

• Mezodermális eredetű:
• Mezoderma → miokardium,
• Mezoderma → mezotélium → perikardium,
• Mezoderma → endotél → endokardium, erek, nyirokerek,
• A szív fejlődésének lépései:
1. A keringési rendszer telepe a harmadik héten jelenik meg,
2. Kialakul a kardiogén lemez, amely egy patkó alakú struktúra,
3. A lemezben üregek képződnek, melyek egyesülve kialakítanak két endotéllel bélelt szívcsövet,
4. A két endokardiumcső egyesül, és kialakul a szívcső,
5. Az egyenes szívcső S-alakú szívhurokká alakul,
6. Az endokardiális párnák egymás felé növekednek, majd összeforrnak, hogy elválasszák a pitvarokat és a kamrákat,
7. Két pitvar és két kamra jön létre, és egy közös kiáramlási traktus kettéoszlik aortatörzsre és pulmonalis törzsre,
8. A billentyűk az endokardiális párnából fejlődnek ki.

A perzisztens truncus arteriosus egy olyan veleszületett szívbetegség, amelyben a truncus arteriosus a születés előtt nem válik szét az aortára és a tr. pulmonalisra.

Szívhurok-képződés

• A terhesség 4. hete: Az elsődleges szívcső feltekeredésével létrejön a bal-jobb polaritás.

A szív a terhesség 4. hetében spontán működésbe kezd, ami a terhesség 6. hetében transzvaginális ultrahanggal kimutatható.

Üreg-szeptáció

Pitvari szeptáció

1. Kifejlőik a septum primum és a foramen primum,
• Kezdetben a két pitvar a foramen primumon keresztül kommunikál egymással,
• A septum primum, amely kraniálisan helyezkedik el, kaudál felé, a dorzális endokardiális párna felé terjeszkedik,
2. A foramen primum szűkülése akkor következik be, amikor a septum primum az endokardiális párna felé növekszik,
3. Kifejlődik a foramen secundum,
• Még mielőtt a septum primum teljesen összeolvadna az endokardiális párnával, egy nyílás jelenik meg a septum primum kraniális végén, amelyet foramen secundumnak neveznek, és amelyen keresztül a pitvarok közötti kommunikáció folytatódik,
• Biztosítja a vér jobb-bal söntjét,
4. Kifejlődik a septum secundum,
• A septum primum jobb oldalán egy második izmos septum kezd növekedni két szegmensben:
• A felső rész a primitív jobb pitvar tetejéből nő ki kaudálisan,
• Az alsó rész az endokardiális párnából nő ki kraniálisan,
5. Kifejlődik a foramen ovale cordis,
• A septum secundum két része közötti nyílást a foramen ovalénak nevezzük,
• A septum primum felső része visszafejlődik,
• A septum primum alsó része megmarad, és egyirányú szelepként működik, lehetővé téve a vér áramlását a jobb pitvarból a bal pitvarba,
6. Kialakul a pitvari szeptum (nincs további interatriális kommunikáció),
• A foramen ovale záródása röviddel a születés után bekövetkezik. Ekkor a bal pitvari nyomás megnő (az alacsony ellenállású placentáris keringés megszűnése miatt), a jobb pitvari nyomás pedig csökken (a tüdő felfúvódásakor megnövekedett tüdőkeringés miatt),
• A septum secundum csecsemőkorban teljesen összeolvad a septum primum maradványával, és kialakul a pitvari septum.

Ha a septum primum és a septum secundum nem olvad össze a születés után, akkor marad egy nyitott foramen ovale (PFO). Az élet későbbi szakaszában a PFO paradox embóliát eredményezhet, amelyben egy vénás trombus a PFO-n keresztül a vénás keringésből az artériás keringésbe juthat, és infarktust (pl. sztrókot) okozhat.

Kamrai szeptáció

1. Kaudálisan egy interventrinkuláris szeptum képződik rajta két nyílással (a kamrák között),
2. A kraniálisan fejlődő aorta-pulmonális szeptum elfordul és kaudálisan összeolvad az izmos interventrikuláris szeptummal, és ez az összeolvadás kialakítja a hártyás interventrikuláris szeptumot, és lezárja a foramen interventricularét,
3. Az endokardiális párnák növekedése tovább osztja a kamrákat és a pitvarokat.

A hártyás interventrikuláris szeptum rendellenes fejlődése kamrai szeptum defektust eredményez, amely a leggyakoribb veleszületett szívrendellenesség.

A kiáramlási pálya fejlődése

• A folyamat:
• Kifejlődik az aortopulmonális (AP) szeptum,
• A velősánc és az endokardiális sejtek kialakítják a truncust és a bulbust, amelyek a truncus arteriosust és a bulbus cordist alkotják,
• A truncus és bulbus spirálisan összenőnek és összeolvadnak, így kialakítják az AP szeptumot,
• A kamrai kiáramlási pálya felosztása:
• Az aortopulmonális szeptum összeolvad és 180°-kal elfordul, felosztva a kiáramlási pályát egy aortára (a bal kamrából) és egy truncus pulmonalisra (a jobb kamrából),
• Kapcsolódó conotruncalis rendellenességek:
• A spirális csavarodás elmaradása: A nagy erek transzpozíciója,
• Rosszul illeszkedő aortopulmonalis septum: Fallot-tetralógia,
• Részleges AP septum kialakulása: Perzisztens truncus arteriosus.

A billentyűk fejlődése

• A szívbillentyűk hibás fejlődése a következőket eredményezheti:
• Sztenózis,
• Inszufficiencia,
• Elmozdult billentyűk (pl. Ebstein-anomália),
• Atretikus billentyűk (pl. tricuspidális atrézia),
• Kisebb rendellenességek (pl. bikuszpidális aortabillentyű).

A magzati vérkeringés

Oxigenizált vér

• Irány: Placenta (legmagasabb O₂-szaturáció) → v. umbilicalis (O₂-szaturáció: ∼80%; pO₂ ∼30 Hgmm) → máj → v. cava inferior → jobb pitvar → foramen ovale (szív) → bal pitvar → bal kamra → aorta ascendens → fej, nyak és kar erei,
• Első kerülőút (sönt): Az oxigéndús vér 50%-a megkerüli a májat, és a ductus venosuson keresztül a v. umbilicalisból a v. cava inferiorba áramlik,
• Ductus venosus:
• A v. umbilicalist a v. cava inferiorral összekötő véna,
• Születés után elveszíti a máj megkerülő funkcióját,
• A máj körül lig. venosumként marad meg,
• Második kerülő út (sönt): Az oxigéndús vér megkerüli a nem ventillált tüdőt, és közvetlenül a szisztémás keringésbe kerül (jobb pitvar → foramen ovale (szív) → bal pitvar),
• Foramen ovale (szív):
• Nyílás a szív interatriális szeptumában,
• Általában csecsemőkorban bezáródik, ahogy a születés után a szív bal oldalán megemelkedik a vérnyomás,
• A születés után is fennmaradó foramen ovalét nyitott foramen ovalénak (PFO) nevezzük.

Deoxigenizált vér

• Irány: A fej, a nyak és a kar erei → v. cava superior → jobb pitvar → jobb kamra → truncus pulmonalis → ductus arteriosus → arcus aortae és aorta descendens → a. iliaca communis,
• Az oxigénszegény vér visszatér a placentába: A. iliaca interna → a. umbilicalis (legalacsonyabb O₂-szaturáció) → placenta
• Az alsó végtagok ellátása: A. iliaca externa → alsó végtagok → vena cava inferior,
• Harmadik kerülő út (sönt): A ductus arteriosus összeköti a tr. pulmonalist az aortával, és a vér nagy részét közvetlenül a jobb kamrából az aortába vezeti, megkerülve a tüdőt a megnövekedett pulmonális rezisztencia miatt.

A keringési rendszer posztnatális adaptációja

A v. umbilicalis oxigéndús vért szállít a méhlepényből a magzati szív felé, míg az a. umbilicalisok oxigénmentes vért vezetnek a magzatból a méhlepénybe.

A truncus pulmonalis nagy ellenállása miatt a jobb szívfél nyomása magasabb, mint a bal szív felé.

Alsó légutak

A légzőrendszer egy konduktív zónából (anatómiai holt tér; azaz a cavum oris, cavum nasi, pharynx, larynx, trachea, bronchus principalis, bronchiolusok, bronchiolus terminalis) és egy légzési zónából (tüdőparenchima; azaz bronchioli respiratorii, ductus alveolaris, alveolusok) áll. A konduktív zónában nem zajlik gázcsere, csak a külső környezet és a légző felület közötti átjárást biztosítja. A légzőrendszer felosztható továbbá egy felső (a gégétől felfelé lévő struktúrák) és alsó rendszerre (a gége alatti struktúrák). Minden légutat a hörgőkig a csillóhám borítja, amely immunológiai jellegű védelmet nyújt, mivel segít megtisztítani a légutakat például a portól és a mikroorganizmusoktól. A tracheát körbevevő C-alakú porcos gyűrűk és a bronchiolusok porcos szigetei szerkezeti stabilitást biztosítanak. A gázcsere a tüdő alveolusaiban zajlik. A jobb tüdő 3 lebenyből (felső, középső, alsó), míg a bal tüdő 2 lebenyből (felső, alsó) és a lingulából, a jobb tüdő középső lebenyével homológ szerkezetből áll. A tüdő fejlődése az embrionális időszakban kezdődik és körülbelül 8 éves korig tart.

Makroanatómia

Áttekintés

Zónák

• Konduktív zóna: Olyan nagy és kis légutak, ami nem légzőszövet,
• Légzési zóna: Tüdőparenchima (az O₂- és CO₂-csere helye).

Lokalizáció

• A fej, a nyak és a felső légutak:
• Nasopharynx,
• Larynx,
• Alsó légutak:
• Trachea,
• Bronchusok és bronchiolusok,
• Tüdő: A mellüregben találhatók (a bordakosár védi),
• A tüdők között: Mediastinum inferius (beleértve a szívet, a nagy ereket, a trachea bifurkációt, a nyelőcsövet),
• A tüdők fölött: Mediastinum superius,
• A tüdők alatt: Diaphragma,
• A tüdők előtt: Bordák,
• A tüdők mögött: Gerincoszlop, bordák.

Funkció

• Ventilláció (a tüdő pumpafunkciós tevékenysége),
• Légzés: Gázcsere (O₂ felszívódása a vérbe és CO₂ leadása a konduktív zónába),
• Immunvédelem (ciliaris clearance, alveoláris makrofágok, kehelysejtek).

Konduktív zóna

Nagy légutak

• Orr,
• Nasopharynx,
• Larynx,
• Trachea,
• Porcok (15-20) alkotják, amelyeket szalagok kötnek össze,
• Th4 magasságában bifurkál (trachea carina) → bronhus principalis dexter et sinister,
• Szomszédos struktúrák:
• Hátul: Oesophagus, aorta descendens,
• Elöl: Glandula thyroidea, aorta ascendens, tr. brachiocephalicus, v. cava superior,
• Bronchusok:
• A jobb főhörgő (elsődleges) 3 bronchus lobarisra (másodlagos hörgő) oszlik,
• A bal főhörgő (elsődleges) 2 bronchus lobarisra (másodlagos hörgő) oszlik,
• A bronchus lobarisok tovább oszlanak bronchi segmentalesre (harmadlagos hörgők).

Kis légutak

• Bronchiolusok,
• Bronchiolus terminalisok.

Funkció

• A levegő be- és kivezetése a légutakba, illetve a légutakból,
• Anatómiai holt tér (nincs gázcsere),
• Melegíti és párásítja a levegőt,
• Mucociliaris clearance: A csillóhám a nyálkát, baktériumokat és port a torok felé terelik.

Légzési zóna

Tüdők

• Áttekintés:
• A légzőrendszer páros szerve,
• A mellüregben helyezkedik el,
• Körbeveszi a pleura visceralis,
• Hilum pulmonis: A tüdőnek a tüdőgyökérhez való kapcsolódási pontja, amely a főhörgők, a tüdőartériák és -vénák, a bronchiális artériák és -vénák, a tüdőt innerváló idegkötegek és nyirokerek be- és kilépési helyéül szolgál. A tüdőerek és a hörgők relatív helyzete fontos a CT-felvételek értelmezése szempontjából,
• Bronchopulmonális szegmensek:
• A tüdőszövet azon szegmensei, amelyeket egy szegmentális hörgő és a tüdőartéria szegmentális ága lát el,
• Kötőszövetes (interszegmentális) szeptummal vannak körbevéve, amely a tüdővéna egy ágát veszi körül,
• Tüdőparenchima:
• Bronchioli respiratorii,
• Ductus alveolaris,
• Sacculus alveolaris, amelyek több, kapillárisokkal körülvett alveolust tartalmaznak.

Csak a jobb tüdőnek van középső lebenye. Ez a negyedik-hatodik bordaközben, elöl a medioklavikuláris vonalban auszkultálható.

A jobb főhörgő szélesebb, rövidebb és függőlegesebb, mint a bal, így az idegen testek aspirációja és az aspirációs pneumonia valószínűbb a jobb tüdőben.

Az egyes hörgő-tüdő szegmensek műtétileg eltávolíthatók anélkül, hogy a többi szegmens működését befolyásolnák.

Funkció

• Oxigén- és szén-dioxid-csere az alveoláris barrieren keresztül,
• Az alveoláris makrofágok fagocitálják a finom porszemcséket (<2 µm).

Vaszkulatura

A tüdő kettős vérellátással rendelkezik.

Pulmonális cirkuláció (kis vérkör)

Bronchiális cirkuláció (nutritív keringés)

Nyirokelvezetés

• A nyirokerek a teljes bronchusfát behálózzák (de a tüdőalveolusokban nincsenek nyirokerek),
• Nodi lymphoidei intrapulmonales → nodi lymphoidei bronchopulmonales → nodi lymphoidei tracheobronchiales → nodi lymphoidei paratracheales → nodi lymphoidei et truncus bronchomediastinalis → ductus thoracicus bal oldalon és ductus lymphaticus dexter jobb oldalon.

Plexus pulmonalis

• Az idegrostok az ereket és a hörgőket kísérik a tüdőbe,
• A n. vagusból származó paraszimpatikus rostok (M3 receptorok) innerválják a simaizmokat és a mirigyeket (bronchokonstrikció, fokozott mucus szekréció),
• Szimpatikus rostok (β2-receptorokban végződnek): Az ereket, a simaizmokat és mirigyeket innerválják (bronchodilatáció, vazokonstrikció, mucus szekréció csökkentése).

Mikroanatómia

Konduktív zóna

• Trachea és bronchusok:
• Többmagsoros csillószőrös hengerhám: Fontos a nyálkahártya-tisztuláshoz,
• Kehely sejtek,
• Porc: C-alakú hialingyűrűk a légcsőben és rugalmas porclemezek a hörgőkben, amelyek szerkezeti támaszt nyújtanak,
• A légcső szalagjai: Vízszintes rostos szalagok, amelyek a porcgyűrűket kötik össze,
• Sima izomzat,
• Szeromukózus mirigyek (mucust választanak ki),
• Bazális sejtek,
• Bronchiolusok: Egyszerű csillószőrös hengerhám; simaizomzat veszi körül,
• Bronchiolus terminalisok: Egyszerű csillószőrös köbhám; simaizomzat.

Légzési zóna

Bronchiolus respiratorius

• Egyszerű (nem csillószőrös) köbhám és laphám, simaizomzat,
• Clara-sejtek:
• A tüdő bronchus terminalisaiban és a bronchiolus respiratoriusaiban található, csillómentes, szekretoros, kuboidális sejtek,
• A légúti hám integritásának fenntartása speciális immunmoduláló fehérjék, glikoproteinek és lipidek kiválasztásával,
• A toxinok citokróm P450-függő lebontása,
• A csillósejtek tartalékaként működnek a hörgőhám helyreállítása érdekében (őssejt tulajdonságok).

Alveolusok

• Interalveoláris szeptumok választják el egymástól, rugalmas rostokkal és hajszálerekkel; az interalveoláris pórusok kötik össze a szomszédos alveolusokat,
• I. típusú pneumociták: Vékony laphámsejtek, amelyek az alveolusokat bélelik, és lehetővé teszik a transzcelluláris gázcserét,
• A teljes alveoláris terület 95%-át teszik ki,
• Tight junkciókkal kapcsolódnak egymáshoz,
• A kapillárisok endotélsejtjeivel és a két sejt közötti bazális membránnal együtt alkotják az alveoláris barriert,
• II. típusú pneumociták: Kuboidális alveoláris sejtek,
• A teljes alveoláris terület 5%-át teszik ki, de a sejtek teljes számának 60%-át,
• Felületaktív anyagot termelnek: A II-es típusú pneumociták lamelláris testeket tartalmaznak, amelyek felületaktív anyagot (felületaktiváló lipoprotein komplexet) választanak ki,
• A surfactant főként a dipalmitoil-foszfatidil-kolin (DPPC vagy lecitin) és a foszfatidil-glicerin foszfolipidekből áll,
• Csökkenti az alveoláris felületi feszültséget, és ezáltal megakadályozza az alveolusok összeomlását,
• Tüdőregeneráció: A II. típusú pneumociták képesek proliferálódni, hogy a tüdőkárosodást követően az I. vagy II. típusú pneumociták helyébe lépjenek,
• Alveoláris makrofágok: idegen anyagokat fagocitálnak és citokinek felszabadításával immunválaszt indítanak el,
• Alveoláris elasztázt termelnek, amelyet a metalloproteinázok szöveti inhibitorai (TIMP-k) bontanak le,
• A megnövekedett elasztáz aktivitás összefügg az emfizéma kialakulásával,
• A hemosziderinnel terhelt makrofágok (szívelégtelenség v. szívbaj sejtek) jelenléte tüdőödéma vagy alveoláris vérzés jele lehet (tüdőinfarktusból, vasculitisből vagy véraspirációból).

A II. típusú pneumociták által termelt pulmonális surfactant csökkenti a tüdőhámot borító vékony vízréteg felületi feszültségét, ezáltal megakadályozza az alveoláris kollapszust a kilégzés végén, növeli a compliance-t és csökkenti a légzési munkát.

A tüdőszövet hemosziderinnel teli makrofágjainak mikroszkópos jelenléte alveoláris vérzésre vagy tüdőödémára utal.

A belélegzett részecskék lerakódása és kiürülése

A belélegzett részecskék a légutakban méretüktől függően különböző módon tisztulnak ki.

Funkció

Áttekintés

• A tüdő fő funkciója a gázcsere, vagyis az oxigén felszívása a vérbe és a szén-dioxid kibocsátása a levegőbe,
• Ehhez a levegőnek először el kell jutnia az alveolusokba,
• A levegő eloszlását (ventiláció) a tüdőerek perfúziójához igazítják, hogy a gázcsere egyenletesen zajlódjon,
• A légzőközpont a légzést az egész szervezet igényeihez igazítja.

Embriológia

18. táblázat: A tüdő fejlődési szakaszai.

Fejlődési stádium	Leírás	Klinikai szignifikancia
Embrionális időszak (4-7. hét)	A légcső diverticulum disztális végén lévő tüdőbimbó a következővé fejlődik: Trachea, Hörgőbimbók → főhörgők, szekunder (lebeny) hörgők, tercier (szegmentális) hörgők,	A hibák légcső-nyelőcső fisztulához vagy tüdősequestratiohoz vezetnek,
Pszeudoglanduláris időszak (5-17. hét)	Bronchiolusok és bronchiolus terminalisok az endodermális tubulusokból, A terminális bronchiolusokat körülvevő finom tüdőkapillárisok, II. típusú pneumociták,	A bronchopulmonális hám elkezd magzatvizet termelni, A hibák bronchogén cisztához vezetnek, Életképtelen állapot: Gázcserére képtelen, éretlen tüdőszövet,
Kanalikuláris időszak (16-25. hét)	Bronchiolus respiratoricus, ductus alveolaris és primitív alveolusok, Alveoláris barrier (vér-levegő gát), Prominens tüdőkapillárisok (az alveoláris járatokat körülvéve) A légutak átmérője nő,	A hibák tüdőhipopláziához vagy légzési distressz szindrómához vezetnek, A tüdősejtek fejlődése és a surfactant-termelés a 20-22. terhességi héten kezdődik; az érett surfactant-szintet a 35. terhességi héten érik el, A légzés legkorábban a 25. héten indul be, A kortikoszteroidok döntő fontosságúak a tüdő fejlődéséhez és a surfactant-termeléshez,
Saccularis időszak (26. hét)	Terminális zsákok (elsődleges sövényekkel elválasztott vékony falú alveolusok) fejlődése az alveoláris járatokból,	A magzat a terhesség 24-25. hetétől intenzív gondozás mellett a méhen kívül is lélegezhet,
Alveoláris időszak (36-8. hét)	Ekkor fejlődik: Érett II-es típusú pneumociták, A végleges alveolusok másodlagos szeptumokkal elválasztva a sacculus alveolarisoktól,	A születést követően az alveolusok száma növekszik, de mérete nem: Születéskor: Kb. 20-70 millió alveolus, Felnőtteknél: Kb. 300 millió alveolus, In utero: Megnövekedett érrendszeri ellenállás a magzatvíz aspirációja miatt, Szülés után: A levegő belégzése a pulmonális érellenállás csökkenéséhez vezet.