Az orr és a szinuszok

Makroanatómia

Az orr az arc közepén található kiálló struktúra, amely a szaglás szerve és a légzőrendszer belépő nyílása. Az orrmelléküregek (sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus sphenoideus) a koponya csontjaiban lévő, levegővel telt üregek, amelyek az orrüreget veszik körül. Az orr és az orrmelléküregek adják a hang rezonanciáját, könnyítik a koponya súlyát, valamint párásítják és melegítik a belélegzett levegőt. Az orrüreg tartalmaz egy respiratorikus régiót (area respiratoria), amelyet pszeudosztratifikált csillószőrős hengerhám bélel, kehelysejtekkel. A respiratorikus régió mellett tartalmaz egy olfaktoros régiót is (area olfactoria); ezt úgyszintén pszeudosztratifikált csillószőrős hengerhám béleli, illetve itt végződnek a n. I. axonjai (szalgóreceptorok). A szaglóinformációkat a n. olfactorius közvetíti az agy felé, amely a légzőhámból ered. A légzőhámban lévő szagló receptorok a szaganyagokkal szaganyag-kötő fehérjék diffúziója révén reagálnak. A szignált a szagló receptor folytatásába eső neuronok viszik tovább, amelyek axonjai fasciculusokba rendeződnek. Ezek a fasciculusok ezután áthaladnak az os ethmoidale lamina cribrosáján, és az előagyban kialakítják a szaglógumót. Innen a szignál a tr. olfactoriuson keresztül jut el az agyi célterületekre. Más érzékszervi pályáktól eltérően a tr. olfactorius megkerüli a thalamus magokat, és közvetlenül az primer szaglókéregbe vetül. Az orrot és az orrmelléküregeket érintő betegségek közé tartoznak az orrpolipok, az epistaxis, a choanal atresia és a sinusitis.

Áttekintés

• Az orrban található az emberi szaglórendszer, amely a szaglásért felelős,
• Paranazális szinuszok:
• Levegővel teli üregek a koponyacsontokban (os frontale, os sphenoidale, os ethmoidale) és az arccsontban (maxilla),
• Csökkentik a koponya súlyát, különösen a homlok- és az arccsontokét, hogy megkönnyítsék a függőleges fejtartás fenntartását,
• Az orr és az orrmelléküregek a következő funkciókat látják el:
• Segíti a hangrezonanciát,
• Melegíti és párásítja a belélegzett levegőt,
• A mukozális immunrendszerének részei.

Az orr

• Teteje:
• Cartilago nasi lateralis,
• Os nasale,
• Pars nasalis ossis frontalis,
• Lamina cribrosa ossis ethmodialis,
• Corpus ossis sphenoidalis,
• Alapja:
• Premaxilla/os incisivum,
• Processus palatinus maxillae,
• Lamina horizontalis ossis palatinalis,
• Oldalfala:
• Orrporcok,
• Processus frontalis maxillae,
• Corpus maxillae,
• Concha nasalis inferior (a maxillához rögzül),
• Lamina perpendiculaaris ossis palatinis,
• Lamina medialis processus pterygoidei ossis sphenoidalis,
• Mediális fala: Septum nasi,
• Csontos orrsövény (pars ossea),
• Vomer,
• Lamina perpendicularis ossis sphenoidalis,
• Porcos orrsövény (pars cartilaginea),
• Cartilago septi nasi,
• Kötőszövetes rész (pars membranacea) (az orrnyílások közötti mobilis rész),
• Bőrrel borított sövényrész (pars cutanea): Az előző rész borítéka.

Vérellátás

Az orrnyálkahártya egyik szerkezeti eleme egy különösen dús vénás fonat (plexus venosus). A telítődés állapotától függően a nasalis orrnyálkahártya közel 35%-át érfonat képezi. A fonat az alsó és a középső orrkagyló, valamint az orrsövény területén, a locus Kiesselbachinál különösen kifejezett. A plexus Kiesselbachit az a. ethmoidalis anterior, az a. sphenopalatina, az a. palatinus major és az a. labialis superior szeptális ága alkotja.

Innerváció

• Szaglás: A n. olfactoriuson (n. I.) keresztül, amely az epithelium olfactorium felől az agyba továbbítja a szagló jeleket,
• Egyéb érzetek:
• Ganglion pterygopalatinum:
• N. nasopalatinus,
• Hátulsó-felső ágak,
• Hátulsó-alsó ágak,
• N. opthalmicus → r. ethmoidalis anterior et posterior,
• N. infraorbitalis → r. alveolaris anterior et posterior.

Mikroanatómia

Légúti hám

• Az orrüreg alsó kétharmadát alkotja,
• Az orrüreg vestibulumának elülső részét keratinizált, strafitikált, laphám béleli,
• A vestibulum mögött a hám pszeudosztratifikált, csillós hengerhámmá válik, melyben kehelysejtek találhatók (légzőhám),
• Tartalmazza a vibrissaet, rövid és vastag szőrszálakat, amelyek a nagy részecskéket kiszűrik a belélegzett levegőből,
• A lamina propria bőségesen vaszkularizált,
• A belélegzett levegő felmelegítését, párásítását és tisztítását szolgálja.

Epithelium olfactorium

• Az orrüreg tetején, a meatus nasi superiorban, az orrsövény mindkét oldalán található,
• Magas, pszeudosztratifikált, csillószőrös hengerhám hám béleli,
• Receptor sejtek,
• Támasztó sejtek,
• Bazális sejtek,
• A lamina propria Bowman-mirigyeket, fibroblasztokat, vérereket és a szagló neuronok nem mielinizált rostjait tartalmazza,
• A szaglómirigyek (Bowman-mirigyek) a szaglónyálkahártyában található tubulo-alveoláris mirigyek, amelyek szaganyag-kötő fehérjéket, IgA-t, amilázt, lizozimet választanak ki,
• A Bowman-mirigyek nedvesítik az orrnyálkahártyát, és oldószerként funkcionálnak a szagmolekulák számára.

A szaglás anatómiája

Áttekintés

• A szaglás az az érzés, amely akkor keletkezik, amikor a szaglóhám reagál az oldott illatanyagokkal,
• Mucus szekréció szükséges ahhoz, hogy a szaganyagmolekulák kölcsönhatásba lépjenek a szaglóhámmal (segíti a szaganyagok oldódását),
• A szaglás tudatos és tudattalan érzékelése az agy különböző területein zajlik:
• A szaglás tudatos észlelése: Orbitofrontális kéreg,
• A szagok tudattalan érzékelése: Amygdala (és a limbikus rendszer más struktúrái),
• A szaglás fontos szerepet játszik az emlékezet és az érzelmek kialakulásában,
• A szaglás segíti az ízlelést (ízérzékelés).

A szaglás anatómiája

• A szagló neuronok elsősorban az orrüreg felső részén helyezkednek el,
• A szaganyagok a meatus nasi superioron keresztül jutnak el a szaglógumóhoz,
• A szaglórendszerre jellemzőek a közvetlen projekciók, amelyek közvetlenül a kéreghez kapcsolódnak, megkerülve a talamuszmagokat (ellentétben más érzékszervi rendszerekkel).

Bulbus olfactorius

• Glomeruli olfactorii: Az azonos szagló receptorokkal rendelkező neuronok glomerulusokat alkotnak a szaglógumóban,
• Pamacsos sejtek,
• Mitrális sejtek,
• Periglomeruláris sejtek: Gátolják a mitrális és pamacsos sejteket oldalirányban → élesebb kontraszt a különböző szagok között,
• Interneuronok,
• Szemcsesejtek.

Epithelium olfactorium

• Receptor sejtek:
• Primer szenzoros neuronok, amelyek kemoreceptorokat tartalmazó bipoláris neuronok,
• A szaglósejtek csillói, dendritjei és sejttestjei a szaglóhámban találhatóak,
• A szaglósejtek nem mielinizált axonjai (fila olfactoria) behatolnak az os ethmoidale fenesztrált lamina cribrosájába,
• A szaganyagok diffúzióval vagy szaganyag-kötő fehérjékkel reagálnak a szagló receptorsejtekkel,
• Támasztó sejtek: Mikrovillusokat és szekréciós szemcséket tartalmaznak,
• Bazális sejtek: A szaglóhám őssejtjei.

A szaglópálya

Embriológia

Áttekintés

• Az orr fejlődése az embriogenezis 3. hetében kezdődik,
• A n. I. a páros ektodermális orr placodból származik,
• Az orr és a paranazális szinuszok hámjai az ektoderma felszínéről származnak,
• Az orr és az paranazális szinuszok csontjai a mezodermából származnak.

A fejtől a nyakig

Regiones capitis

A fej 15 régióra osztható:

1. Regio frontalis,
2. Regio parietalis,
3. Regio occipitalis,
4. Regio temporalis,
5. Regio auricularis,
6. Regio mastoidea,
7. Regio facialis,
8. Regio orbitalis,
9. Regio infraorbitalis,
10. Regio nasalis,
11. Regio zygomatica,
12. Regio buccalis,
13. Regio parotidea,
14. Regio oralis,
15. Regio mentalis.

Regiones colli

• A m. SCM, a trapezius és a clavicula fontos tájékozódási pontok a nyakon,
• Az elülső középvonalban, a prominentia laryngea alkotja az Ádám csutkát a cartilago thyroideának köszönhetően,
• Az os hyoideum a prominentia laryngea és az áll között tapintható,
• A nyak 4 régióra osztható:
1. Regio sternocleidomastoidea,
2. Regio cervicalis posterior (vagy regio posterior colli),
3. Regio cervicalis lateralis (vagy regio lateralis colli),
4. Regio cervicalis anterior (vagy regio anterior colli).

Trigonum cervicale anterius

• Határok:
• Elöl: Előröl a nyak középvonalában,
• Felül: Mandibula,
• Inferolaterálisan: M. SCM,
• Háromszögek: A m. digastricus és a m. omohyoideus négy kisebb háromszögre osztják,
• Trigonum submandibulare:
• Az állkapocs és a m. digastricus két hasa által határolt terület,
• Tartalmazza a glandula submandibularist, a n. hypoglossust és az a. facialist,
• Trigonum caroticum:
• A m. SCM, a m. digastricus hátsó hasa és a m. omohyoideus felső hasa által határolt terület,
• Tartalmazza az a. carotis communist, a v. jugularis internát és a nervus vagus,
• Trigonum musculare:
• A középvonal, az os hyoideum, a m. SCM és a m. omohyoideus felső hasa által határolt terület,
• Tartalmazza a pajzsmirigyet és a mellékpajzsmirigyeket,
• Trigonum submentale: A m. digastricus elülső hasa, az állkapocs, az os hyoideum és a m. digastricus elülső hasa által határolt terület.

Trigonum cervicale posterius

• Határok:
• Hátul: M. trapezius,
• Alul: Clavicula,
• Anteriorsuperior: M. SCM,
• Háromszögek: A m. omohyoideus által két kisebb háromszögre osztható,
• Trigonum occipitale:
• A m. SCM, a m. trapezius és a m. omohyoideus által határolt terület,
• Tartalmazza a plexus brachialist, az omohyoideális izmokat és a n. accesoriust,
• Trigonum subclavium:
• A m. omohyoideus alsó hasa, a clavicula és a m. SCM által határolt terület,
• Tartalmazza a kulcscsont alatti izmokat, a plexus brachialist és a v. jugularis externát.

Trigonum suboccipitale

• Pozíció: A nyak mélyén elhelyezkedő, a m. trapezius, a m. splenius és a m. semispinalis capitis által fedett páros terület,
• Határok:
• Kraniálisan: Rectus capitis posterior major
• Kaudálisan: Obliquus capitis inferior,
• Laterálisan: Obliquus capitis superior.
• Bennük levő anatómiai struktúrák:
• A. vertebralis,
• Plexus venosi vertebrales,
• N. suboccipitalis.

A fej és a nyak muszkulatúrája

A faciális expresszió izmai

• Funkciójuk az arcbőr, az orrszárnyak, a szemhéjak és az ajkak mozgatása,
• Lehetővé teszi számunkra az érzelmek kifejezését,
• Nem kapcsolódik a csontokhoz, csak a bőrhöz,
• Nincsenek fasciáik,
• Mindegyiket a n. facialis innerválja.

A cranium izmai

A fül izmai

Szem körüli izmok

Az orrkörüli izmok.

A szájkörüli izmok.

A n. VII. az az ideg, amely az egyedülien az összes faciális izmot innerválja.

Az os hyoideum és a hyoideális izmok

• A nyelvcsont egy kis U alakú csont, két kisebb (oldalsó) és két nagyobb (hátsó) szarvval,
• A cartilago thyroidea cranialisan helyezkedik el, és a membrana thyroidea révén kapcsolódik hozzá,
• A nyelvcsonti izmokat kétféleképpen csoportosíthatjuk. Vannak a szuprahioid izmok, amelyek a nyelvcsonthoz képest kraniálisan helyezkednek el és az infrahioid izmok, amelyek nyelvcsonthoz képest kaudálisan helyezkednek el.

Az os hyoideum izmai

Nyakizmok

A nyak izomzatát felületes és mély izmokra lehet osztani.

Felületes nyakizmok

A m. sternocleidomastoideus (m. SCM) kóros tónusának vagy hosszának számos mechanizmusa van (pl. trauma, izomtónus rendellenességek, veleszületett izomfeszülés, extrinsic tömegek, szemészeti stb.), amelyet torticollisnak (ferde nyak) neveznek.

Mély nyakizmok

• A nyaki gerincet mozgatják,
• Részben légzési segédizmok,
• A plexus cervicalis és a plexus brachialis ágai innerválják a mély nyaki izmokat.

10. táblázat: Mély nyakizmok.

Csoport		Eredés	Tapadás	Funkció	Innerváció
Mm. scaleni	Anterior	C3-6 processus transversusa,	Első borda,	Légzési segédizmok: Emelik a felső bordákat, Unilaterálisan: A fej ipszilaterális flexiója, Bilaterálisan: A nyak flexiója,	C5-7-es gerincvelői ideg ventrális ágai,
	Medius	C2-7 processus transversusa,			C3-8-as gerincvelői ideg ventrális ágai,
	Posterior	C5-6 processus transversusa,	Második borda,		C6-8-as gerincvelői ideg ventrális ágai,
	Minimus (kb. 50%-ban van jelen)	C7-es csigolya processus transversusa,	Első borda,	Feszíti a cupula pleuraet,	A C7-es gerincvelői ideg ventrális ága,
Preverteb-rális izmok	Longus colli	Superior: C3-5 processus transversusai, Medius: C5-Th3 csigolyák testei, Inferior: Th1-3 csigolyák testei,	Superior: Atlas - tuberculum anterius, Medius: C2-4 csigolyák testei, Inferior: C5-6 csigolyák processus transversusai,	Unilaterálisan: A fej ipszilaterális flexiója, Bilaterálisan: A fej stabilizálása és forgatása,	A C2-6 gerincvelői ideg ventrális ágai,
	Longus capitis	Processus transversus (C3-C6),	Os occipitale		A C1-3 gerincvelői ideg ventrális ágai,
	Rectus capitis anterior	Massa lateralis (atlas),			A C1-2 gerincvelői ideg ventrális ágai,
	Rectus capitis lateralis	Az atlas processus transversusa,
Szub-okcipitális izmok	Obliquus capitis superior	Az atlas processus transversusa,	A linea nuchalis inferior laterális része,	Unilaterálisan: A fej ipszilaterális flexiója és rotációja, Bilaterálisan: A fej dorzális extenziója,	A nervus suboccipitalis hátsó ága (C1)
	Rectus capitis posterior minor	Az atlas tuberculum posteriusa,	A linea nuchalis inferior mediális része,
	Rectus capitis posterior major	Az axis processus spinosusa,
	Obliquus capitis inferior		Az atlas processus transversusa,

Az elülső vagy középső scalenus rendellenes helyzete vagy tapadása a plexus brachialis és a subclavia-erek kompresszióját eredményezheti, ami mellkaskimeneti szindrómát okozhat.

Fascialemezek

A fejen található fascialemezek

• Fascia temporalis: A m. temporalist fedi,
• Fascia parotidea: A parotist fedi,
• Fascia masseterica: A rágóizmokat fedi,
• Fascia buccopharyngea: A nyelőcső és a pajzsmirigy oldalsó lebenyei között húzódó fasciaréteg, a nyelőcső és a pajzsmirigy oldalsó lebenyei mögött.

Az mimikai izmok nem rendelkeznek fasciával, mivel közvetlenül a bőr alatt helyezkednek el.

A nyak fascialemezei

Mivel a nyaki régió struktúrái nagyon közel vannak egymáshoz, számos fascia veszi körül és választja el (kompartmentálja) a különböző struktúrákat.

Fascia cervicalis lamina superficialis

• Lokalizáció: A bőr és a mély nyaki fascia között helyezkedik el,
• Körülveszi:
• Szubkután zsírszövet,
• Platizma,
• Felületes idegek, vénák és nyirokcsomók.

Fascia cervicalis profunda

• Lamina superficialis fasciae cervicalis profundae:
• Körbeveszi:
• M. sternocleidomastoideus (m. SCM),
• M. trapezius,
• Lokalizáció: Közvetlenül a platysma alatt,
• Vagina carotica:
• Körbeveszi:
• Carotis communis,
• Carotis interna,
• Jugularis interna,
• N. X.,
• A negatív nyomásnak köszönhetően nyitva tartja a v. jugularis internát,
• Lamina pretrachealis fasciae cervicalis profundae:
• Körbeveszi:
• Oeshophagus,
• Trachea,
• Glandula thyroidea,
• Mm. infrahyoidei,
• Lamina prevertebralis fasciae cervicalis profundae:
• Körbeveszi:
• Izmok:
• A nyak mély izmai,
• M. levator scapulae,
• A nyak intrinsic izmai,
• Erek és idegek:
• Szimpatikus törzs,
• Plexus brachialis,
• A. subclavia,
• N. phrenicus,
• Rögzülési pontok:
• Kraniálisan: Os occipitale,
• Kaudálisan: Egyesül a fascia endothoracicával és a lig. longitudinalis anteriusszal.

A mély nyaki fascia prevertebralis lemeze a koponyától a mediastinumon keresztül a rekeszizomig terjed. Ezért ennek a rétegnek a fertőzései nagy károkat okozhatnak.

Vaszkulatúra és innerváció

Artériák

• Az a. carotis communis és a. subclavia a fejet és a nyakat látja el,
• Az a. carotis communis kettéválik a főleg intrakraniális területeket ellátó arteria carotis internára és a főleg extrakraniális területeket ellátó arteria carotis externára,
• Az arteria subclavia a nyak alsó, a mellkashoz közeli régióit látja el.

Arteria subclavia

• Eredés:
• Bal subclavia: Az aorta közvetlen ága,
• Jobb subclavia: A truncus brachiocephalicus ága,
• Ágak:
• A. thoracica interna,
• A. vertebralis,
• Truncus thyrocervicalis,
• Truncus costocervicalis.
• Részek:
• Pars scalenotrachealis vagy pars thoracis: Eredéstől a m. scalenus anteriorig,
• Pars muscularis: A hiatus scaleninek megfelelő szakasz,
• Pars cervicalis: A hiatus scaleni utáni szakasz.

A koszorúerek szűkületében az a. thoracica interna természetes koszorúér-bypass-graftként használható.

Az a. subclavia eredésétől proximálisan elhelyezkedő artéria subclavia szűkületének következménye lehet a subclavia steal szindróma.

Arteria carotis communis

• Eredés:
• Bal oldalon: Az aorta közvetlen ága,
• Jobb oldalon: A truncus brachiocephalicus ága,
• Lefutás: A nyakon belül a nyaki carotis hüvelyben száll felfelé,
• Ágak mindkét oldalon: A C4 szintjén van a carotis bifurkáció,
• Carotis interna,
• Carotis externa.

A carotis sinus fokozott érzékenysége az alacsony szisztolés vérnyomás miatt syncopét eredményezhet, amikor a carotis sinusra nyomást gyakorolnak. Gyakran társul a sinus carotis arterioszklerotikus elváltozásaival.

Arteria carotis interna

• Eredés: A közös nyaki verőérből ered a cartilago thyroidea felső határának magasságában,
• Lefutás: A halántékcsont carotis csatornáján keresztül lép be a koponyába,
• Intrakraniális ágak:
• A. ophtalmica,
• A. cerebri anterior,
• A. cerebri media,
• Willis kör,
• Nincsenek ágak a nyakban,

Arteria carotis externa

• Eredés: a közös nyaki verőérből ered a cartilago thyroidea felső határának magasságában,
• Ágak :
• A. thyroidea superior,
• A. lingualis,
• A. facialis,
• A. pharyngea ascendens,
• A. occipitalis,
• A. auricularis posterior,
• A. maxillaris,
• A. temporalis superficialis.

Az arteria temporalis érintett az óriássejtes arteritisben.

Az arteria maxillaris egyik ága az a. meningea media. A foramen spinosumon keresztül lép be a koponyába, és főként az agyhártyát és a koponyát látja el. A kraniocerebrális sérülések a meningea media repedését vagy szakadását eredményezheti, ami az epidurális hematóma életveszélyes állapotához vezet.

Vénák

Vena jugularis externa

• Vért gyűjt a koponya külső részeiből és az arc felől,
• A fültőmirigynél kezdődik, és lefelé halad,
• A nyak oldalán fut végig,
• A platysma fedi,
• Penetrál a nyaki fascia felületes rétegén,
• A vénás szögletben (angulus venosus) vagy a véna jugularis internában végződik.

Vena jugularis interna

• Vért gyűjt az agyból, az arc és a nyak részeiből,
• A sinus sigmoideus folytatása a foramen jugulárénél,
• A koponyaalapnál kezdődik és lefelé folytatódik,
• A v. brachiocephalicában végződik → v. cava superior.

Vena subclavia

• A karok felől vezeti el a vénás vért,
• A m. scalenus anterior elülső része mentén fut (anteriomedialisan a szkalénusz háromszögtől),
• Scalenus háromszög:
• A scalenus háromszög határai: M. scalenus anterior, scalenus medius és a clavicula,
• Tartalma: Az arteria subclavia és a plexus brachialis három törzse,
• Az angulus venosusban végződik, ahol a véna brachiocephalicát alkotja a véna jugularis internával.

Nyirokrendszer

• A test nyirokcsomóinak körülbelül egyharmada a fej és a nyak területén található, mivel a légző- és emésztőrendszer kezdete számos kórokozóra hajlamos,
• A nyirokdrenázs mindegyike a jobb és bal truncus jugularisban végződik,
• A jobb oldalon ez a törzs a jugularis interna és a vena jugularis véna találkozásánál, az úgynevezett angulus venosusban végződik,
• A bal oldalon a ductus thoracicusba drenálódik.

Idegek

• A fej és a nyak régiójának idegei a következők:
• Koponyaidegek,
• Paraszimpatikus nyaki ganglionok,
• Szimpatikus nyaki ganglionok,
• A gerincvelői idegek ágai.
• A gerincvelői idegek ventrális ágai (C1-C4) alkotják a plexus cervicalist, illetve szenzoros és motoros ágakkal rendelkeznek.

Plexus cervicalis

Leírás: Egy idegfonat, amely a cervikális ideggyökerek ramus anteriorjaiból áll és amely motoros és szenzoros beidegzést biztosít a legtöbb nyaki izom számára, valamint a nyak elülső és oldalsó része felett.

N. phrenicus: C3, C4, C5 - ez tartja életben a rekeszizmot!

Egy mediasztinális tumor a nervus phrenicus irritációja miatt légszomjjal, vállfájdalommal és csuklással járhat.

Embriológia

A fej és a nyak számos struktúrája a garatívekből, a garat tasakokból és a garatbarázdákból ered.

A gége (larynx)

Makroanatómia

A gége egy porcos cső, amely összeköti a garatot és a légcsövet. Részt vesz a hangok előállításában, az aspiráció megakadályozásában, a nyelésben, a légzésben és a köhögési reflexben. Több porcból (pl. cartilago cricoidea, cartilago thyroidea, cartilago arytenoidea) áll, amelyeket szalagok, intrinsic és extrinsic izmok, illetve membránok kötnek össze. Az intrinsic izmok a hangképzéshez és a légzéshez szükséges finom mozgásokat produkálják. A cavitas laryngis három részre oszlik: A vestibulum laryngist (tartalmazza az ál hangszalagokat [lig. vestibulare]), a glottist (tartalmazza a valódi hangszalagokat [lig. vocale]) és a cavitas infraglotticát. A gégeüreget pszeudosztratifikált csillószőrös hengerhám hám béleli, kivéve a valódi hangszalagokat (a fiziológiás terhelés területét), amelyeket többrétegű laphám bélel. A dohányzás növeli a metaplázia kockázatát e két hámterület közötti átmeneti zónában, amely a gége laphámrákjává fajulhat. A gégét az a. laryngea superior és inferior látja el, a vénás vér a v. laryngea superior és inferior felé drenálódik. A gégét a n. laryngeus superior és a n. laryngeus reccures innerválja. A n. laryngeus reccures különösen veszélyeztetett a pajzsmirigy eltávolítás során.

Áttekintés

• A gége egy üreges, cső alakú szerv, amely alul a légcsővel, felül pedig a garattal áll összefüggésben a nyak elülső részén,
• Ez az alsó légutak legfelső része,
• A C3-tól a C6-ig tart,
• Izmok és szalagok támasztják alá a gége porcos vázát.

Funkció

• Megakadályozza az aspirációt,
• Fonáció,
• Szabályozza a ventillációt,
• Köhögési reflex,
• Eröltetett zárás → VaLsalva manőver.

A cavitas laryngis régiói

• Supraglottis: Az epiglottis alsó felszínétől az álhangszalagokig (amelyek inkább nyálkahártya redők),
• Glottis: Tartalmazza a valódi hangszalagokat (lig. vocale)
• Subglottis: A glottis alsó szélétől a cartilago cricoidea alsó széléig.

Porcok

• Nem páros:
• Cartilago cricoidea: A laringeális gégeporcok közül a legalsó, gyűrű alakú,
• Cartilago thyroidea: A gégeporcok közül a legnagyobb, tartalmazza a prominentia laryngeat (Ádám-csutka),
• Epiglottis: Szirom alakú, a cartilago thyroidea belső oldalához kapcsolódik a hátsó falon,
• Páros:
• Cartilago arytenoidea Szabályozzák a glottis szélességét,
• Cartilago corniculata : Arra szolgálnak, hogy az aryporcokat hátrafelé és mediálisan meghosszabbítsák,
• Cartilago cuneiformis : A plica aryepiglottica két oldalán helyezkednek el, ahol a mukóza felszínén, közvetlenül az arytenoid porcok előtt kis fehéres kiemelkedéseket okoznak.

Szalagok és ízületek

• Extrinsic ligamentumok:
• Membrana thyrohyoidea: Fibroelasztikus membrán, amely összeköti a cartilago thyroideát és az os hyoideumot. Mediálisan és laterálisan van két megvastagodása (laterálisan: Lig. thyrohyoideum laterale, mediálisan: Lig. thyrohyoideum medianum). A n. laryngeus superior és a. laryngea superior penetrál rajta,
• Lig. hyoepiglotticum: A gégefedőt és a nyelvcsontot köti össze,
• Lig. cricotracheale: Az első légcsőporcot és a cartilago cricoideát köti össze,
• Intrinsic ligamentumok:
• Lig. cricothyroideum (conus elasticus): Összeköti a cartilago cricoideát a lig vocale szabad felső szélével, amely elöl a cartilago thyroidea és hátul a cartilago arytenoidea között fut. Ennek középső része megerősödik (lig. conicum), itt végzik a conicotomiát (ezáltal a cavum subglotticumba lehet bejutni),
• Membrana quadrangularis: Összeköti az epiglottist, a cartilago arytenoideát és a cartilago corniculátát; alsó szabad széle a lig. vestibulare,
• Ízületek:
• Art. cricothyroidea: Lehetővé teszi a mozgást a cartilago thyroidea és a cartilago cricoidea alsó szarvai között,
• Art. cricoarytenoidea: Lehetővé teszi a mozgást a cartilago cricoidea és a cartilago arytenoidák között (a hangszalagok abdukciója és addukciója).

A lig. cricothyroideum az a hely, ahol a gégemetszés történik.

Az art. cricoarytenoidea lehetővé teszi a hangszalagok abdukcióját és addukcióját.

A gége izomzata

Áttekintés

• Az extrinsic izmok összekötik a cartilago thyroideát, a cartilago cricoideát és a cartilago arytenoideát a fej és a nyak egyéb struktúráival,
• Az intrinsic izmok nyitják és zárják a glottist, illetve szabályozzák a hangszalagokra gyakorolt megfeszítés mértékét.

A páros m. cricoarytenoideus posterior az egyetlen olyan izompár, amelyek a hangszalagok megnyitásáért (abdukciójáért) felelősek. A m. cricoarytenoideus posterior bénulása a hangszalagok záródását okozza, ami fulladáshoz vezethet.

A glottis pozícionálása

Az ary-porcok forgási helyzete határozza meg a glottis szélességét és feszességét. Attól függően, hogy mely izmok húzódnak össze, a porcok elfordulva a glottis más-más alakot vesz fel: Légzés közben a m. cricoarytaenoideus posterior kontrahál, ezáltal a glottis szélesre nyílik. Suttogáshoz a m. cricoarytaenoideus lateralisok húzódnak össze, ami a glottis elülső részének záródásához vezet, de a hátsó részen (az ary-porcok között) egy kis helyet hagy. A fonációhoz a glottisnak teljesen zárva kell lennie, amit a m. thyroarytenoideus és a m. arytenoideus transversus összehúzódásával érünk el. A hangmagasság többek között a hangszalagok feszülésétől függ, amelyet a m. cricothyreoideus és a m. vocalis szabályozza.

Vérellátás

Innerváció

• N. laryngeus recurrens: A jobb oldali n. laryngeus recurrens az a. subclavia jobb oldala alatt, a vastagabb bal oldali recurrens gégeideg pedig az aortaív alatt képez hurkot, mielőtt elindulna felfelé,
• Motoros innerváció: Minden intrinsic izom, kivéve a m. cricothyroideust,
• Szenzoros innerváció: A hangszalagok alatt,
• N. laryngeus superior: Az a. carotis internával együtt száll le → a nyelvcsont felett belső és külső ágakra oszlik,
• Motoros innerváció (külső ág): M. cricothyroideus,
• Szenzoros innerváció (belső ág): A hangszalagok felett.

A m. cricothyroideus kivételével a gége összes intrinsic izmát a n. laryngeus recurrens innerválja. A m. cricothyroideust a nervus laryngeus superior innerválja. A m. cricothyroideus denervációja a pajzsmirigy disszekciók akár 30%-ában is előfordulhat, amely monoton hangot, valamint a hangmagasság beállításának károsodását okozhatja.

A n. laryngeus recurrens a pajzsmirigyműtétek során sérülésveszélynek van kitéve, mivel a gégéhez felfelé haladva a pajzsmirigy közelében halad el. Míg az unilaterális hangszalagbénulás a hangszalagok paramedán deviációjához vezet (ez rekedtséget okozhat), addig az akut bilaterális bénulás orvosi vészhelyzetet jelent.

Mikroanatómia

Áttekintés

• A gége mukózája többmagsoros (pszeudosztratifikált) csillószőrős hengerhám,
• Többrétegű (sztratifikált) el nem szarusodó laphám.

A dohányzás növeli a laphám metaplázia kockázatát a légúti hám és a többrétegű el nem szarusodó laphám közötti átmeneti zónában, amely a gége laphámrákjává alakulhat.

Embriológia

Áttekintés

• A gége struktúrák a 4-6. garatívekből származnak:
• 4. garatív: M. cricothyroideus, n. laryngeus superior, epiglottis,
• 6. garatív: A gége összes többi intrinsic izma, a n. laryngeus recurrens, minden más gégeporc.

Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigyek

A pajzsmirigy egy pillangó alakú endokrin mirigy, amely a gége alatt és a légcső előtt helyezkedik el. A pajzsmirigy egy mediális és laterális endodermális megvastagodás fúziója eredményeképp jön létre. Körbeveszi a fascia pretrachealis és a valódi capsula. Artériás ellátása az a. thyroidea superior et inferior felől történik, a vénázs elfolyást a v. thyroidea superior, media et inferior biztosítja. A nyirokcsomók a paratrachealis és a mély nyaki nyirokcsomókba ürülnek. Szimpatikus innervációt kap a cervikális ganglionokon keresztül, paraszimpatikus innervációt pedig a nervus vaguson keresztül. A pajzsmirigy pajzsmirigyhormonokat választ ki, amelyek szabályozzák a szervezet anyagcseréjét és növekedését, valamint kalcitonint, amely az oszteoklasztok gátlásán keresztül csökkenti a plazma kalcium- és foszfátszintjét. A hormonszintézis a pajzsmirigytüszők hámrétegeiben történik. A hámrétegek tüszőhámsejtekből (pajzsmirigyhámsejtek) állnak, amelyek pajzsmirigyhormont szintetizálnak, és parafollikuláris (C) sejtekből, amelyek kalcitonint szintetizálnak.

A mellékpajzsmirigyek négy, ovális alakú endokrin mirigyek, amelyek a pajzsmirigy hátsó felszínén helyezkednek el. A harmadik és negyedik garattasakból eredeztethetők. A mellékpajzsmirigyek artériás ellátását az a. thyroidea inferiorból kapják, és a plexus venosus thyroidea imparba ömlenek. A nyirokcsomók a paratrachealis és a mély nyaki nyirokcsomókba ürülnek. A mellékpajzsmirigyeket a nyaki ganglionok pajzsmirigy ága stimulálja. A mellékpajzsmirigy-fősejtek parathormont választanak ki, amely fenntartja a plazma kalcium- és foszfát-homeosztázist, továbbá a plazma kalciumot növelve és a plazma foszfátot csökkentve antagonizálja a kalcitonin hatását. A pajzsmirigyműtét során a nervus laryngeus reccurens, a mellékpajzsmirigyek, a szimpatikus törzsek és a carotis hüvely idegei sérülésveszélynek vannak kitéve.

Áttekintés

• Karakterisztika: pillangó alakú, nem páros, két lebenyből álló belső elválasztású mirigy,
• Lokalizáció:
• Elöl, a nyak alsó részén található,
• A C5-T1-től terjed,
• A fascia pretrachealis veszi körül (a garattal, a légcsővel és a nyelőcsővel együtt),
• A pajzsmirigy kapcsolatai:
• Elöl: M. sternohyioideus, m. sternohyoideus, m. thyroideus és omohyoideus,
• Medialisan: A légcső, a nyelőcső, a n. laryngeus reccurens (RLN) és a n. laryngeus superior külső ága,
• Hátul: a mellékpajzsmirigyek , a cartilago cricoidea, a cartilago thyroidea alsó része és a carotis hüvely a tartalmával együtt (azaz a véna jugularis interna, a nervus vagus és az arteria carotis communis),
• Funkció:
• Az anyagcsere és a növekedés szabályozásához nélkülözhetetlen pajzsmirigyhormonok termelése,
• A parafollikuláris sejtek (C-sejtek) kalcitonint termelnek, amely a plazma kalciumszintjének csökkentésével befolyásolja a kalcium homeosztázist (PTH-antagonizmus).

A pajzsmirigy elülső nyaki részén való elhelyezkedése miatt a pajzsmirigy elülső nyaki részén végzett pajzsmirigy-eltávolítás során a n. laryngeus reccurens, a mellékpajzsmirigyek, a szimpatikus törzsek, sőt a nyaki verőér idegek is károsodhatnak.

Makroanatómia

Áttekintés

• A pajzsmirigy egy bal és egy jobb lebenyből áll, amelyeket egy isthmus össze,
• A felszálló lobus pyramidalis a populáció ∼ 50%-ánál van jelen,
• A pajzsmirigyet a következők zárják körül:
• Fascia pretraealis (ál/sebészeti tok),
• Capsula interna (valódi tok),
• A mirigytől nem elválasztható belső kötőszöveti borítás,
• Szeptumokat képez, amelyek a mirigyet lobusokra és lobolusokra osztják.

• Nyirokdrenázs:
• Paratracheális nyirokcsomók,
• Mély nyaki csomók,
• Innerváció:
• N. X. (paraszimpatikus),
• A szimpatikus törzs felső, középső és alsó nyaki ganglionjai.

Az a. thyroidea inferior, a n. laryngeus recurrens, az a. thyroidea superior a a n. laryngeus superior közelében fut. Mindkét ideg veszélyben van a pajzsmirigyműtét során.

Mikroanatómia

Pajzsmirigy lebenyek

• Fő összetevők: Pajzsmirigy follikulosok,
• Legkisebb funkcionális egységek,
• A pajzsmirigy gömb alakú, hámmal bélelt, vezikuláris komponensei,
• A tüszőüreg lumenét (centrálsi üreg) kolloid tölti ki: A pajzsmirigyhormon előanyagának, a tiroglobulinnak a tárolása,
• A hám két sejttípust tartalmaz:
• Epiteliális sejtek,
• C-sejtek,
• Az interfollikuláris tereket retikuláris kötőszövet, fenesztrált kapillárisok (megkönnyítik a hormonok vérbe jutását), nyirokerek, zsírsejtek és szimpatikus idegek töltik ki.

Funkciók

A pajzsmirigy pajzsmirigyhormonokat termel, amelyek serkentik az anyagcserét és a növekedést, valamint kalcitonin szintézist, amely csökkenti a csontfelszívódást és részt vesz a plazma kalcium-homeosztázisában.

Kalcitonin

• Funkció: Csökkenti a plazma kalciumszintjét,
• Csontok: Gátolja az oszteoklasztok aktivitását,
• Vese: Növeli a kalcium és a foszfát kiválasztását,
• Belek: Csökkenti a kalcium felszívódását,
• A kalcitonin élettani szerepe csekély, mivel a csont- és kalcium-anyagcserét elsősorban a mellékpajzs-mirigyhormonok és a D-vitamin szabályozza,
• A megnövekedett plazma kalciumszintre adott válaszként szabadul fel,
• Klinikai szignifikancia:
• Fontos tumormarker a medulláris pajzsmirigyrák diagnózisában,
• Szintetikus analógként működik a csontritkulás kezelésében (minimalizálja a csontfelszívódást),
• A prokalcitonin prekurzor egyre fontosabb szerepet játszik a bakteriális fertőzés (pl. szepszis) markereként.

Tiroid hormonok

Tiroid hormon szintézis

• A T₃ (trijódtironin) és a T₄ (tiroxin, tetrajódtironin) pajzsmirigyhormonokat a pajzsmirigy tüszőkben lévő tireociták szintetizálják:
1. A tireoglobulin, egy jódmentes hormon prekurzor, a follikulus lumenében tárolódik,
2. A jodidot a pajzsmirigysejtek aktívan felveszik, és a follikuláris lumenbe szállítják,
3. Itt a pajzsmirigy-peroxidáz katalizálja a tiroglobulin tirozin-maradványainak jódozását, létrehozva a monoiodotyrozin (MIT) és a diiodotyrozin (DIT) prekurzorokat és végül a pajzsmirigyhormonokat,
4. A T₃ és T₄ felszabadításához a jódozott tiroglobulint újra fel kell venniük a tireocitáknak, ahol a lizoszómák lebontják, így felszabadul a hozzá kapcsolódó T₄ és T₃,
5. A T₃ és T₄ ezután a pajzsmirigyből a vérbe kerül,
• Több T₄ termelődik, mint T₃, de a T₃ hatásosabb, mint a T₄,
• A perifériás 5'-dejodinázt (vagy II. típusú jódtironin-dejodinázt) a pajzsmirigyben, az agyalapi mirigyben, az izmokban és a barna zsírszövetben a T₄-et biológiailag aktív T₃-á alakítják
• A T₄ fele biológiailag inaktív T₃-á (reverz T₃) alakul,
• A T₃ felezési ideje körülbelül egy nap (∼20 óra), a T₄ felezési ideje pedig körülbelül egy hét (∼190 óra)

A tiroxin tirozinból és jódból keletkezik.

Transzport és degradáció

A pajzsmirigyhormonok lipofilek, de töltött aminosav-származékaik miatt nem tudnak egyszerűen átdiffundálni a lipid kettősrétegen. Ehelyett transzporterfehérjék segítségével haladnak át a plazmamembránon (facilitált diffúzió). Emellett a keringő pajzsmirigyhormonok többsége inaktív és transzportfehérjékhez kötődik. Csak egy nagyon kis hányaduk (∼0,3%) nem kötött és biológiailag aktív.

• Transzport proteinek:
• Tiroxin-kötő globulin (TBG),
• A TBG megköti a plazma T3/T4 nagy részét,
• A T3/T4 megkötött frakciója biológiailag inaktív,
• Hiperösztrogenémia (pl. terhesség, OCP-használat) → TBG szintézis ↑ → szabad T₃/T₄ a plazmában ↓ → pajzsmirigyhormonszintézis ↑
• Hipoproteinémia (pl. nefrotikus szindróma, krónikus májbetegség) → TBG-szintézis ↓ → szabad T₃/T₄ a plazmában ↑ → pajzsmirigyhormonszintézis ↓
• Transztiretin (prealbumin),
• A máj által szintetizált transzportfehérje, amely a tiroxint és a retinol-RBP komplexet szállítja,
• Negatív akut fázisú fehérje,
• A transztiretin csökkenése az aminosavak megőrzéséhez vezet a pozitív akut fázisú reaktánsok számára,
• A transztiretin felhalmozódását eredményező állapotok közé tartozik a szívamiloidózis, a familiáris amiloid polineuropátia és a familiáris amiloid kardiomiopátia,
• Albumin,
• Degradáció (máj): A szulfáció/glükuronidálás (biotranszformáció) után a pajzsmirigyhormonok az epével ürülnek ki.

Hatások

Általánosságban elmondható, hogy a pajzsmirigyhormonok növelik az anyagcserét: Az oxigén- és energiafogyasztás, valamint a hőtermelés fokozódik a hatásukra.

Reguláció

• Hipotalamusz-hipofízis tengely:
• Stimuláns (pl. stressz, extrém hideg) → tirotropin felszabadító hormon (TRH) felszabadulása → pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) kiválasztása az agyalapi mirigyben ↑ → T₃ és T₄ szintézise és felszabadulása a pajzsmirigyben ↑
• Negatív visszacsatolás ↑ szabad T₃ vagy T₄ által → TRH felszabadulása és ↓ és hipofízis érzékenysége a TRH-ra ↓ → pajzsmirigyhormonok szintézise ↓
• A TSH felszabadulását szomatosztatin, dopamin és glükokortikoidok is csökkenthetik (a hipotalamusz-hipofízis tengelyen kívül),
• A TSH-stimuláló antitestek Graves-kórban az agyalapi mirigy közvetlen stimulációját és TSH-felszabadulást eredményeznek,
• TBG: Lásd a fenti "Transzport és degradáció" részt,
• Wolff-Chaikoff-hatás: a pajzsmirigyhormonok termelésének átmeneti csökkenése nagy mennyiségű jód bevitelét követően a pajzsmirigy-peroxidáz gátlása révén,
• Gyógyszerek:
• Csökkent T₄ → T₃ konverzió: Glükokortikoidok, propiltiuracil (PTU), β-blokkolók,
• Fokozott T₄ → rT átalakulás: Növekedési hormon, glükokortikoidok,
• Pajzsmirigy-peroxidáz gátlás: PTU, metimazol.

A TPO-t a TSH serkenti, a PTU, a metimazol és a jódfelesleg (Wolff-Chaikoff-hatás) pedig gátolja, ami magas, illetve alacsony pajzsmirigy hormonszintet eredményez.

Az agyalapi mirigyből származó pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) serkenti a jód bazolaterális felvételét, valamint a pajzsmirigyhormonok bioszintézisét és felszabadulását.

A TSH-szintek nagyon érzékenyek a pajzsmirigy hormonok diszfunkciójára. Ha a pajzsmirigy hormonszintek nagyon magasak, a TSH a kimutatási határérték alá csökkenhet, ha pedig nagyon alacsonyak, a TSH jelentősen megemelkedik. Ezért a plazma TSH fontos paraméter a pajzsmirigyműködés értékelésében, és általában az első lépés a pajzsmirigy diagnosztikában.

Embriológia

A pajzsmirigy a terhesség első trimeszterében fejlődik ki a mediális pajzsmirigy-kezdemény és a garattasakokból származó két laterális pajzsmirigy-kezdemény fúziójával. Mind a follikuláris sejtek, mind a C-sejtek a garat endodermájából jönnek létre.

• Mediális pajzsmirigy-kezdemény:
• Az endodermális megvastagodás a primordiális garat alján az 1. és 2. garattasak között,
• Ebből a megvastagodásból alakul ki a pajzsmirigy-divertikulum,
• Ez differenciálódik a pajzsmirigy follikuláris sejtjeivé (azaz a pajzsmirigy lebenyeinek és isthmusának fő részévé),
• Laterális pajzsmirigy-kezdemények (ultimobranchiális testek):
• Páros endodermális sejtvastagodások, amelyek a 4. garattasakból származnak,
• Összeolvadnak a mediális pajzsmirigy-kezdeménnyel,
• Ezek differenciálódnak a pajzsmirigy parafollikuláris C-sejtjeivé.

A follikuláris sejtek főként a mediális pajzsmirigy-kezdeményből jönnek létre.
A parafollikuláris C-sejtek főként a laterális pajzsmirigy-kezdeményből származnak.

Pajzsmirigy diverticulum

• A pajzsmirigy előfutára, amely a primordiális garat aljából származik,
• Eredetileg a garatfenék közepén, a nyelv alapjának közelében, azaz a foramen cecum közelében helyezkedik el,
• Leszáll a nyakon, miközben képezi a ductus thyreoglossust, majd elfoglalja felnőttkori anatómiai pozícióját
• A ductus thyreoglossus általában elzáródik, miután a pajzsmirigy leszállt,
• Azonban az emberek mintegy 50%-ában a vezeték disztális része egy klinikailag jelentéktelen, extra pajzsmirigyszövetből álló piramislebenyként megmarad,
• Ductus thyreoglossus ciszta: A perzisztáló ductus thyreoglossus okozza.
• Lingualis pajzsmirigy: A pajzsmirigynek az embriófejlődés során a normális pozíciójába való leszállásának sikertelensége okozza,
• A nyelv foramen cecumja megmarad.

Az embrionális pajzsmirigy-vándorlás során a pajzsmirigyszövet maradványai a nyelvben (lingualis pajzsmirigy) vagy a vándorlási út más pontjain is megmaradhatnak. Az ektópiás pajzsmirigyszövet véletlen eltávolítása hipothyreosishoz vezethet, ha az ektópiás szövet az egyetlen működő pajzsmirigyszövet a szervezetben.